Pendahuluan

Pada minggu ke-8 perkembangan dalam rahim, tunas puting susu diinvasi oleh epitel squamosa
ektodermis.
Pada minggu ke-20, jaringan ikat mesenkim menginfiltrasi tunas puting susu dan berdiferensiasi menjadi
filamen padat. Duktus mammae berkembang dan berproliferasi ke dalam asinus setelah dirangsang oleh
estrogen ovarium.
Saat lahir, tunas puting susu mengalami pigmentasi untuk membentuk areola.
Pre-pubertas, pertumbuhan kelenjar berjalan terus akibat pengaruh kadar estrogen yang makin
meningkat.
Pubertas, payudara sudah terbentuk sempurna.
Kehamilan, awal kehamilan: areola lebih banyak mengandung pigmen & puting susu menjadi lebih besar.
Trimester kedua: duktus & asinus menjadi hipertrofi di bawah pengaruh estrogen dan progesteron yang
kadarnya meningkat & alveolus mulai terisi kolostrum akibat peningkatan kadar prolaktin.

Batas-batas payudara:
Superior : Iga ke-3
Inferior : Iga ke-7
Medial : Garis sternalis
Lateral : Garis aksilaris anterior

Payudara terdiri dari bbrp struktur:
Parenkim epitelial
Dibentuk oleh 15-20 lobus yang memiliki saluran sendiri utk pengeluarannya dan bermuara di puting
susu. Tiap lobus dibentuk 20-40 lobulus. Tiap lobulus dibentuk oleh 10-100 alveoli.
Lemak, pembuluh darah, saraf dan kel getah bening.
Otot dan fascia
Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis superfisialis. Bagian anterior & posterior disangga oleh lig
Cooper.

Kelenjar getah bening:
Kel getah bening mammaria eksterna
Terletak di bawah tepi lateral m. Pektoralis mayor sepanjang tepi medial aksila. Dibagi 2 kelompok:
Superior: setinggi kosta 2-3
Inferior: setinggi kosta 4-6
Kel getah bening skapula
Kel getah bening sentral: kel terbesar di aksila
Kel getah bening interpektoral: diantara m. Pektoralis mayor dan minor
Kel getah bening subklavikula
Kel getah bening prepektoral: di bawah kulit atau di dalam jaringan payudara lateral atas
Kel getah bening mammaria interna: di pinngir sternum

Persarafan:
Kulit payudara: cabang pleksus servikalis & n. Interkostalis
M. Pektoralis mayor & minor: n. Pektoralis
M. Latissimus dorsi: n. Torakodorsalis sebisa mungkin dipertahankan pada masektomi
M. Seratus anterior: n. Torakalis longus

Vaskularisasi
a. Arteri
Cabang a. Mammaria interna tepi medial gld mammae
Rami pektoralis a. Torakodorsalis gld mammae bag dalam
A. Torakalis lateralis (a. Mammaria eksterna) lateral gld. Mammae
A. Torakodorsalis cabang a. Subskapularis memperdarahi m. Latisimus dorsi dan m.
Seratus magnus penting pd masektomi krn jika terpotong perdarahan yg terjadi sulit
berhenti disebut bloody angle
b. Vena
Cabang v. Mammaria interna v. Mammaria interna v. Inominata
Cabang v. Aksilaris, t.d.: v. Torako-akromialis, v. Torakalis & v. Torakodorsalis
V. Interkostalis v. Vertebralis v. Azygos

Kanker Payudara
Kanker : suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga
mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali.
Kanker payudara: merupakan neoplasma ganas yang berasal dari parenkim payudara.

Faktor resiko:
Usia
Jarang terjadi pada usia dibawah 30 tahun. Tetapi insidennya meningkat tajam hingga usia 50 tahun.
Sekitar 1-8 kejadian terjadi pada usia kurang dari 45 tahun dan 2-3 kejadian pada usia lebih dari 50
tahun.
Usia menstruasi
Menarche dini dan menopause lambat meningkatkan resiko kanker payudara. Menarche sebelum
usia 12 tahun memiliki resiko lebih besar dibanding dengan menarche usia 15 tahun, resiko akan
berkurang setengahnya jika menopause sbelum usia 45 tahun. Wanita yang tidak pernah melahirkan
memiliki resiko 3-4x lebih besar dibandingkan dengan wanita yang melahirkan pada usia 18 tahun.
Riw keluarga
Resiko kanker payudara meningkatkan resiko 2x lipat pada wanita dengan ibu yang memiliki kanker
dan saudara wanitanya yang juga menderita kanker. Kanker payudara berhubungan dengan kanker
pada tempat lain seperti di ovarium, uterus, colon. Hal ini berhubungan dengan mutasi gen BRCA-1
dan BRCA-2.
BRCA-1 dan BRCA-2 merupakan gen yang ditemukan pada sel mammae dan jaringan lainnya, dimana
berfungsi memperbaiki DNA yang rusak atau menhancurkan DNA yang tidak dapat diperbaiki. BRCA
ini dapat rusak akibat mutasi gen. Mutasi gen dapat disebabkan oleh adanya paparan dari bahan
karsinogenik.
Paparan estrogen
Paparan karsinogenik
Obesitas

Klasifikasi
Non-invasive carcinoma
Ductal carcinoma in situ
Sel kanker pada saluran dan belum menyebar. Dapat menyebabkan keluarnya cairan dari puting
susu dan munculnya massa yang dapat diraba.
Lobular carcinoma in situ
Sel kanker pada kelenjar yang memproduksi air susu dan tidak berkembang melewati lobulus.
Invasive carcinoma
Pagets disease
Ditandai dengan eksim kronik pada papilla mammae berupa lesi bertangkai dan ulserasi.
Berhubungan dengan DCIS yang luas dan mungkin berkembang menjadi invasive. Patognomonik
kanker ini adalah sel besar pucat dan bervakuola (pagets cell).
Invasive ductal carcinoma
Adenocarcinoma
Ditemukan sekitar 80% dari kasus kanker payudara dan 60% ditemukan telah
bermetastasis ke KGB aksila. Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause atau
postmenopause.
Medullary carcinoma
Mucinous carcinoma
Papillary carcinoma
Tubular carcinoma
Invasive lobular carcinoma

Stadium kanker
T (ukuran tumor):
T0 : tidak ditemukan tumor primer
T1 : diameter < 2 cm
T2 : diameter 2 5 cm
T3 : diameter > 5 cm
T4 : ukuran tumor berapa saja namun sudah ada penyebaran ke kulit, dinding dada atau
keduanya (berupa ulkus, edema, kulit payudara kemerahan atau benjolan kecil di kulit luar
tumor)
N (KGB regional):
N0 : tidak ada metastasis
N1 : metastasis KGB aksila & masih dapat digerakkan
N2 : metastasis KGB aksila & sulit digerakkan
N3 : metastasis ke KGB supraklavikula atau di dekat tulang sternum
M (Metastasis):
Mx : metastasis jauh belum dapat dinilai
M0 : tidak ada metastasis
M1 : terdapat metastasis jauh

Stadium kanker payudara:
Stadium 0 (T0 N0 M0) Non-invasive cancer
Stadium I (T1 N0 M0) tumor dengan diameter < 2 cm, tidak ada titik di KGB dan tidak menyebar
keluar payudara.
Stadium II
Stadium II-A (T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0)
Tidak ada benjolan pada payudara, tetapi benjolan ditemukan di KGB aksilla
Benjolan < 2 cm dan ditemukan benjolan di KGB aksilla
Benojolan 2 5 cm dan tidak ditemukan benjolan di KGB aksilla
Stadium II-B (T2 N1 M0 T3 N0 M0)
Benjolan 2 5 cm dan ditemukan benjolan di KGB aksilla dan masih dapat digerakkan
Benjolan > 5 cm dan tidak ditemukan benjolan di KGB aksilla
Stadium III
Stadium III-A (T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0)
Tidak ada benjolan di payudara tetapi ada benjolan di KGB aksilla dan sulit digerakkan.
Ada benjolan < 2 cm di payudara dan benjolan di KGB aksilla dan sulit digerakkan
Ada benjolan 2 5 cm di payudara dan benjolan di KGB aksilla dan sulit digerakkan
Ada benjolan < 5 cm di payudara dan benjolan di KGB aksilla dan sulit digerakkan
Stadium III-B (T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0)
Benjolan sebesar apapun dan tidak ada benjolan di KGB aksilla
Benjolan sebesar apapun dan ada benjolan di KGB aksilla dan masih mudah digerakkan
Benjolan sebesar apapun dan ada benjolan di KGB aksilla dan sulit digerakkan
Kanker yang sudah menyebar ke kulit payudara disebut sebagai kanker payudara inflamatorik.
Stadium III-C (T segala ukuran N3 M0)
Terdapat benjolan dengan berbagai ukuran, sudah menyebar ke dinding dada atau kulit
payudara
Sudah menyebar ke supraklavikula atau infraklavikula
Sudah menyebar ke KGB aksilla atau sekitar tulang dada
Dibagi menjadi dapat dioperasi dan tidak dapat dioperasi.
Dapat dioperasi jika benjolan di sekitar aksilla, infraklavikula dan sekitar tulang dada
Tidak dapat dioperasi jika benjolan sudah menyebar supraklavikula
Stadium IV (setiap T setiap N M1) sudah menyebar ke organ lain.


Diagnosis
1. Gejala
Benjolan di sekitar payudara atau di ketiak
Puting susu: mengeras, tertarik ke dalam, keluar cairan
Kulit payudara, areola atau puting bersisik, bengkak, merah. Kulit payudara berkerut-kerut
seperti kulit jeruk.
2. Pemeriksaan fisik
Inspeksi: bentuk, ukuran, asimetris dari kedua payudara, apakah ada edema, retraksi kulit atau
puting susu serta eritema.
Palpasi: dilakukan pada payudara, KGB di supraklavikula dan parasternal apakah ada massa.
Setiap massa dinilai lokasi, ukuran, konsistensi, bentuk, mobilitas, dan fiksasinya.
3. Pemeriksaan penunjang
Mammografi
Merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk mendeteksi kanker payudara
sebelum benjolan atau massa dapat di palpasi. Mammografi mempunyai dua jenis gambaran
kraniokaudal atau mediolateral. Mediolateral memberikan gambaran jaringan mammae yang
lebih luas termasuk kuadran lateral atas. Kraniokaudal memberikan visualisasi yang lebih baik
pada aspek medialnya. Gambaran yang spesifik pada mammografi adalah massa padat dengan
atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate), penebalan asimetris jaringan mammae dan
kumpulan mikrokalsifikasi.
Mammografi lebih akurat dibanding pemeriksaan klinis untuk mendeteksi kanker payudara
stadium awal dengan tingkat akurasi 90%. Berdasarkan NCCN (National Cancer Center Network)
menyarankan wanita dibawah usia 20 tahun harus dilakukan pemeriksaan payudara per 3 tahun
dan wanita usia di atas 40 tahun melakukan pemeriksaan setiap tahun disertai dengan
mammografi. Pada suatu penelitian menunjukkan bahwa terjadi reduksi 40% terhadap ca
mammae stadium 2 4 pada populasi yang melakukan skrining dengan mammografi.
USG
Dilakukan untuk membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik untuk
menentukan massa kistik atau massa padat.
Kista mammae batas tegas dan halus dengan area bebas echo di tengahnya
Massa payudara jinak kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat, dan bagian echo yang
lemah di bagian tengah dengan batas yang jelas
Ca mammae dinding tidak beraturan
USG juga digunakan untuk menentukan arah tusukan jarum untuk biopsi (fine needle aspiration
biopsy, core needle biopsy)
USG tidak dapat mendeteksi lesi dengan diamter 1 cm
MRI
MRI berguna untuk membedakan ca mammae yang rekuren atau jaringan parut, memeriksa
mammae kontralateral pada wanita dengan ca mammae serta menentukan penyebaran dari
kanker terutama lobular carcinoma atau menentukan respon terhadap terapi kemoterapi
neoadjuvan.
Biopsi
Core needle biopsy (large needle) mengambil inti jaringan dengan jarum yang besar.
Fine needle aspiration biopsy mengambil inti jaringan dengan jarum yang sedang
Open biopsy dilakukan jika FNAB atau core needle biopsy didapatkan hasil yang negatif.
Open biopsy dapat dilakukan biopsy insisional atau eksisional. Biopsy insisional mengambil
sebagian massa yang dicurigai atau tidak tersedia biopsy dengan needle atau massa tersebut
hanya menunjukkan gambaran DCIS saja atau secara klinis curiga inflammatory carcinoma
tetapi tidak tersedia biopsy jarum. Pada biopsi eksisional seluruh massa diambil.

Penatalaksanaan
Terapi pada kanker payudara dapat bersifat kuratif atau paliatif. Pada stadium 1 3 dapat dilakukan
terapi kuratif sementara stadium 4 atau metastasis jauh atau ca lokal yang tidak dilakukan reseksi
dilakukan terapi paliatif.
1. Terapi dengan pembedahan
Mastektomi partial
Tindakan ini meliputi reseksi tumor hingga batas jaringan payudara normal (sekitar 2 mm),
radioterapi, dan pemeriksaan status KGB. Reseksi tumor dapat disebut juga reseksi
segmental, lumpektomi, mastektomi partial, dan tylectomy. Pemeriksaan status KGB
dilakukan dengan sentinel node biopsy, jika menunjukkan hasil negatif maka diseksi KGB
tidak perlu dilakukan. Tindakan ini dilakukan pada kanker dengan stadium 1 dan 2. DCIS
hanya perlu reseksi tumor dan terapi adjuvan saja.
Modified radical mastektomi
Modified radical mastektomi mempertahankan m. Pektoralis mayor dan minor dengan
pengangkatan KGB aksila stadium 1 dan 2. Patey memodifikasi dengan mengangkat m.
Perktoralis minor dengan KGB aksilla pada stadium 3. Batasan anatomis modifies radical
mastectomy adalah:
Lateral : anterior m. Latisimus dorsi
Medial : midsternalis
Inferior : 2 3 cm lipatan bawah mammae
Superior : m. subklavia
Untuk menghindari komplikasi mastektomi berupa seroma di bawah kulit dan aksilla
dilakukan pemasangan closed system suction drainage. Kateter dipertahankan hingga
cairan kurang dari 30ml/hari.
2. Terapi Non-pembedahan
Radioterapi dapat dilakukan pada semua stadium. Setelah di lumpektomi, radioterapi
dilakukan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal.
Kemoterapi kemoterapi adjuvan: diberikan pada kanker dengan ukuran benjolan > o,6
cm tanpa pembesaran KGB dan reseptor hormonalnya negatif. Regimen kemoterapi yang
digunakan adalah siklofosfamid, doksorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate.
Neoadjuvant kemoterapi: merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum
melakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila ukuran tumor terlalu besar
untuk dilakukan tindakan pembedahan. Regimen yang digunakan adalah adriamycin.
Setelah dilakukan neoadjuvan kemoterapi tindakan pembedahan kemoterapi
adjuvan radioterapi.
Terapi anti-estrogen
Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa reseptor
hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Hormon ini ditemukan lebih dari 90%
karsinoma duktal dan lobular invasif yang masih berdiferensiasi baik.
Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen menghambat
pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis terhadap anti-estrogen
adalah 60% pada wanita dengan reseptor hormon yang positif dan 10% pada wanita
dengan reseptor hormon yang negatif.
Kelebihan anti-estrogen dibandingkan dengan kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas
yang berat. Efek samping dari pemakaian anti-estrogen adalah nyeri tulang, hot flushes,
mual, muntah, retensi cairan serta dapat terjadi karsinoma endometrium jika digunakan
dalam jangka waktu yang panjang. Terapi tamoxifen dihentikan setelah pemakaian selama
5 tahun.

Prognosis
Dipengaruhi oleh:
Ukuran karsinoma primer: ca invasif dengan ukuran < 1 cm memiliki harapan hidup lebih baik jika
tidak ada keterlibatan KGB dan mungkin tidak memerlukan terapi sistemik.
Keterlibatan KGB dan jumlah KGB yang terkena metastasis: jika tidak ada KGB aksilla yang terkena,
angka harapan hidup 5 tahun mendekati 90%. Angka harapan hidup menurun seiring dengan jumlah
KGB yang terkena yaitu 16 atau lebih.
Derajat karsinoma: karsinoma yang berdiferensiasi baik memiliki prognosis yang bermakna lebih baik
dibandingkan dengan karsinoma yang berdiferensiasi buruk. Karsinoma yang berdiferensiasi sedang
awalnya memiliki prognosis baik, namun dalam 20 tahun ke depan angka harapan hidupnya
mendekati karsinoma yang berdifirensiasi buruk.
Tipe histologis karsinoma: semua tipe khusus karsinoma (tubulus, medular, lobulus, papilar,
musinosa) memiliki prognosis yang lebih baik jika dibandingkan dengan tipe duktal.
Invasi limfovaskular: berkaitan dengan gambaran klinis berupa karsinoma inflamasi dan memiliki
prognosis yang sangat buruk.
Ada tidaknya reseptor estrogen atau progesteron: adanya reseptor hormon menyebabkan prognosis
lebih baik. Namun adanya reseptor hormon adalah untuk memperkirakan respon terhadap terapi.
Sekitar 80% respon baik diberikan pada wanita yang memiliki reseptor kedua hormon tersebut,
sekitar 25-45% pada wanita yang memiliki salah satu reseptor hormon tersebut dan sekitar 10%
pada wanita yang tidak memiliki reseptor hormon.