Anda di halaman 1dari 2

KOP PUSKESMAS

SURAT REKOMENDASI
NOMOR :
1

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: ...................................................

NIP

: ...................................................

Jabatan

: Kepala Puskesmas ....................

Berdasarkan surat pemohon tanggal .......... perihal permohonan rekomendasi izin praktek ...............
dari :
Nama Penanggung jawab

: ...................................................

Alamat

: ...................................................

Nama Sarana

: ...................................................

Alamat Sarana

: ...................................................

Dan dengan memperhatikan lampiran surat pemohon yang berisi surat pernyataan pemohon untuk
membina 2 (dua) posyandu dan 1 (satu) UKS ditempat sarana itu berada, maka dengan ini kami
memberikan rekomendasi untuk terbitnya izin praktek nama tersebut diatas.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagai salah persyaratan pembuatan izin
praktek.

Dikeluarkan di

: .........................

Tanggal
: .........................
Kepala UPTD Puskesmas .................

________________________________
NIP :

Catatan :
1. Untuk praktek mandiri/perorangan cukup 1 posyandu yang dibina
2. Format bisa disesuaikan dengan kebutuhan

Kop sarana (kalau ada)


Dibuat untuk setiap posyandu/UKS

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Penanggung Jawab

: ...................................................

Alamat

: ...................................................

Nama Sarana

: ...................................................

Alamat Praktek

: ...................................................

Dengan ini menyatakan sesungguh-sungguhnya bahwa saya siap membina :


Nama Posyandu/UKS

: ...................................................

Alamat Posyandu/UKS

: ...................................................

Dengan memberikan donasi setiap bulannnya berupa ............................................... (sebutkan jenisnya


atau jumlah rupiahnya) guna mendukung kegiatannya, dan apabila selama saya melakukan praktek
tidak memenuhi kewajibannya maka saya siap dituntut oleh semua pihak yang berkompeten dalam hal
ini.
Demikian surat ini saya dibuat sebanyak 3 (tiga) rangkap untuk :
1. Puskesmas .............
2. Posyandu/UKS ........
3. Arsip
...................., ..................... 20 .....
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

____________________

Mengetahui sarana yang dibina :


No

Nama

Jabatan

Tanda tangan

............................

............................ ............................

............................

............................ ............................

............................

............................ ............................

............................

............................ ............................

............................

............................ ............................