Anda di halaman 1dari 44

dr Herry P, Sp.

P
Nama : Tn. Y
Umur : 54 tahun
Alamat : Langsa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Suku : Aceh
Nomor CM :1-00-21-55
Pekerjaan : Swasta
Jaminan : JKN
Tanggal Masuk : 20 Juni 2014
Tanggal Pemeriksaan : 21 Juni2014


Keluhan Utama
Sesak nafas

Keluhan Tambahan
Batuk berdarah

Riwayat Penyakit
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Sesak nafas dirasakan terutama saat
lelah beraktivitas. Pasien mengeluh dada terasa berat saat beraktivitas
dan akan sedikit berkurang bila pasien beristirahat. dan pasien sering
terbangun pada malam hari karena sesak.Pasien tidur lebih nyaman
dengan 3 bantal. Sesak nafas diikuti dengan keluhan batuk dengan dahak
yang sulit dikeluarkan, dan jika keluar dahak berwarna kuning, Keluhan
ini diakui pasien sangat mengganggu aktivitas sehari-hari pasien.
Pasien juga mengeluhkan batuk-batuk yang dirasakan sejak 3
bulan yang lalu. Batuk berupa batuk berdahak. Dahak berwarna
kekuningan. Pasien mengaku tenggorokan terasa gatal,
sehingga memicu batuk. Keluhan batuk berdarah diakui pasien
sejak 3 minggu SMRS. Keluhan demam disangkal, pilek dan
sakit kepala juga disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku tidak pernah sakit ataupun mengalami keluhan
seperti saat sekarang. Pasien hanya mengeluh batuk-batuk
yang dirasakan sudah 3 bulan yang lalu. Riwayat diabetes
mellitus diakui pasien telah diderita sejak 3 tahun yang lalu,
riwayat hipertensi disangkal, riwayat alergi juga disangkal.
Riwayat minum obat selama 6 bulan disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti
pasien. Penyakit lain juga disangkal

Riwayat Pemakaian Obat
Pasien mengaku pernah mengonsumsi obat-obatan pereda
batuk yang didapat dari dokter spesialis paru
Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien tidak memiliki riwayat merokok secara aktif. Pasien
mengaku merokok hanya terkadang, 1 batang sehari.
Pasien merupakan seorang penarik becak yang mengantar
jemput siswa sekolah, namun sebelumnya pasien bekerja
sebagai pengawas lapangan perusahaan kayu. Pasien
mengaku sudah selama 10 tahun tinggal dirumah
setengah permanen yang ditinggali nya sekarang. Rumah
nya berdinding asbes

Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 102 kali/ menit
Pernafasan : 25 kali/menit
Suhu : 36,7
0
C
BB : 65 kg
TB : 170 cm

Kulit
Warna : sawo matang
Sianosis : tidak ada
Ikterus : tidak ada
Udem : tidak ada



Rambut : Hitam, sukar dicabut
Wajah : Simetris, edema (-), deformitas(-)
Mata : Conjunctiva pucat (
-
/
-
), ikterik (
-
/
-
)
Pupil bulat isokor 3 mm/3 mm
Refleks cahaya langsung (
+
/
+
)
Refleks cahaya tidak langsung (
+
/
+
)
Telinga : Normotia, Serumen (
-
/
-
)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), Sekret (
-
/
-
)
Mulut : mukosa bibir lembab (+), sianosis
(-)

Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : TVJ R-2 cmH
2
O,
Pembesaran KGB : Tidak ada


Inspeksi
Statis : Simetris kanan dan kiri
Dinamis : Pernafasan abdominalthorakal,
Retraksi suprasternal (-),
Retraksi intercostals (-),
Paru
Inspeksi : Simetris, barrel chest (-)
Palpasi : Sf kanan=sf kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara napas dasar ekspirasi
memanjang
suara napas tambahan :
rhonki (-/-), wheezing (+/+)


Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba , thrill (-)
Perkusi : Atas : ICS III line midclavicula
sinistra
Kiri : ICS V, linea midclavicula
sinistra
Kanan: ICS III, 2 cm kearah lateral
linea parasternal dekstra
Auskultasi : BJ I > BJ II kesan normal, regular
(+), bising (-)

Inspeksi : Simetris, distensi(-)
Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-/-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : Peristaltik 4-5x/menit, kesan
normal

Edema (-/-)
Sianosis : Superior (-/-)
Inferior (-/-)

Pucat : Superior (-/-)
Inferior (-/-)

Akral Hangat, CRT<3

Pemeriksaan laboratorium: darah rutin,
KGDS, elektrolit
Spirometri
Pemeriksaan Thorak (Ct scan Thorax, MRI)
Pemeriksaan sputum BTA
Pemeriksaan sputum sitologi
BTA : negatif
Hb : 14,8 gr/dl
Ht : 45 %
Eritrosit : 4,9 x 10
3
/ul
Leukosit : 10,9 x 10
3
/ul
Trombosit : 352 x 10
3
/ul
CT/BT : 7/2
Hit. Jenis : 0/1/0/78/15/6
Ureum : 31 mg/dl
Creatinin : 0,55 mg/dl
Na/K/Cl : 142/5,3/108 mmol/L

Bilirubin total : 0,43 mg/dl
Bilirubin direct : 0,16 mg/dl
SGOT : 16 u/l
SGPT : 32 u/l
Protein Total : 6,3 u/l
Albumin : 2,7 g/dl
Globulin : 3,7 g/dl
Gula Darah Acak : 340 mg/dl
Diagnosa Banding

1. PPOK eksaserbasi akut
2. Malignancy
3. Gagal Jantung Kongestif
4. Asma Bronkial
5. TB Paru

Diagnosa Sementara
PPOK eksaserbasi akut

Terapi non medikamentosa
Bedrest
O
2
4-5 L jika sesak
Diet MB
IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/I

Terapi medikamentosa
Ceftriaxone 1g/12 jam
Vit K 1 amp/8 jam
Azitromisin tab 1x500 mg
Kalnex 500 mg/8 jam
Sohobion tab 1x1
Flumucyl granule 2x1 pulv
Nebule Ventolin /6 jam
Nebule Flexotide /12 jam


Quo ad vitam : dubia
Quo ad functionam : dubia
Quo ad sanactionan : dubia
Tanggal Rawatan Catatan Instruksi
20/6/2014
H1
S/ batuk
berdarah(+),sesak(-)
O/TD:110/70 mmHg
N : 90x/i
RR : 24x/i
T : 36,7 C
PF/
Kepala: normocephali
Mata : konj palp if pucat (-
/-)
Sklera ikterk (-/-)
Hidung : NCH(-), sekret (-)
Mulut : mukosa bibir
lembab (+), sianosis(-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorak
I: simetris
P: sf kanan=sf kiri


Th/
Bedrest
IVFD RL 20 gtt/i
Ceftriaxone 1g/12 jam
Vit K 1 amp/8 jam
Azitromisin tab 1x500
mg
Kalnex 500 mg/8 jam
Sohobion tab 1x1
Flumucyl granule 2x1
pulv
Nebule Ventolin /6
jam
Nebule Flexotide /12
jam
P: sonor/sonor
A: ekspirasi memanjang (+/+)
Suara nafas tambahan:
Rhonki (-/-), wheezing (+/+)

Cor : Bj I> BjII, bising (-)

Abdomen :
I: distensi (-)
P: soepel, H/L/R tidak teraba
P: timpani
A: peristaltik normal

Ekstremitas : pucat (-)
edema (-)

Ass/ PPOK eksaserbasi akut

21/6/2014
H2 s/ batuk sesekali
O/TD:90/70 mmHg
N : 76x/i
RR : 20x/i
T : 36,5 C
PF/
Kepala: normocephali
Mata : konj palp if pucat (-/-)
Sklera ikterk (-/-)
Hidung : NCH(-), sekret (-)
Mulut : mukosa bibir lembab
(+), sianosis(-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorak
I: simetris
P: sf kanan=sf kiri
P: sonor/sonor
A: ekspirasi memanjang
(+/+)
Suara nafas tambahan:
Rhonki (-/-), wheezing (+/+)

Cor : Bj I> BjII, bising (-)


Th/
Bedrest
IVFD RL 20 gtt/i
Bedrest
IVFD RL 20 gtt/i
Ceftriaxone 1g/12 jam
Vit K 1 amp/8 jam
Azitromisin tab 1x500
mg
Kalnex 500 mg/8 jam
Sohobion tab 1x1
Flumucyl granule 2x1
pulv
Nebule Ventolin /6
jam
Nebule Flexotide /12
jam

P/
Sputum BTA
Sputum Sitologi
Abdomen :
I: distensi (-)
P: soepel, H/L/R tidak teraba
P: timpani
A: peristaltik normal

Ekstremitas : pucat (-)
edema (-)

Ass/ PPOK eksaserbasi akut

22/6/2014
H3 S/ batuk (-)
O/TD:80/60 mmHg
N : 74x/i
RR : 20x/i
T : 36,5 C
PF/
Kepala: normocephali
Mata : konj palp if pucat (-/-)
Sklera ikterk (-/-)
Hidung : NCH(-), sekret (-)
Mulut : mukosa bibir lembab
(+), sianosis(-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorak
I: simetris
P: sf kanan=sf kiri
P: sonor/sonor
A: ekspirasi memanjang
(+/+)
Suara nafas tambahan:
Rhonki (-/-), wheezing (+/+)

Cor : Bj I> BjII, bising (-)

Th/
Bedrest
IVFD RL 20 gtt/i
Bedrest
IVFD RL 20 gtt/i
Ceftriaxone 1g/12 jam
Vit K 1 amp/8 jam
Azitromisin tab 1x500
mg
Kalnex 500 mg/8 jam
Sohobion tab 1x1
Flumucyl granule 2x1
pulv
Nebule Ventolin /6
jam
Nebule Flexotide /12
jam

P/
Sputum BTA (+)
Sputum Sitologi (+)
Abdomen :
I: distensi (-)
P: soepel, H/L/R tidak teraba
P: timpani
A: peristaltik normal

Ekstremitas : pucat (-)
edema (-)

Ass/ PPOK eksaserbasi akut

23/6/6/2014
H4 S/ Kepala pusing
O/TD:90/70 mmHg
N : 82x/i
RR : 20x/i
T : 36,7 C
PF/
Kepala: normocephali
Mata : konj palp if pucat (-
/-)
Sklera ikterk (-/-)
Hidung : NCH(-), sekret (-)
Mulut : mukosa bibir
lembab (+), sianosis(-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorak
I: simetris
P: sf kanan=sf kiri
P: sonor/sonor
A: ekspirasi memanjang
(+/+)
Suara nafas tambahan:
Rhonki (-/-), wheezing
(+/+)

Cor : Bj I> BjII, bising (-)

Th/
Bedrest
IVFD RL 20 gtt/i
Bedrest
IVFD RL 20 gtt/i
Ceftriaxone 1g/12 jam
Vit K 1 amp/8 jam
Azitromisin tab 1x500
mg
Kalnex 500 mg/8 jam
Sohobion tab 1x1
Flumucyl granule 2x1
pulv
Nebule Ventolin /6
jam
Nebule Flexotide /12
jam

P/
Menunggu hasil kultur
Sputum BTA
Pemeriksaan sputum
BTA (SPS)
Abdomen :
I: distensi (-)
P: soepel, H/L/R tidak teraba
P: timpani
A: peristaltik normal

Ekstremitas : pucat (-)
edema (-)

Ass/ PPOK eksaserbasi akut



24/6/2014
H5 S/demam (-), nyeri kepala (-),
batuk (+), sesak nafas (+)
O/TD:100/60 mmHg
N : 89x/i
RR : 21x/i
T : 36,4 C
PF/
Kepala: normocephali
Mata : konj palp if pucat (-/-)
Sklera ikterk (-/-)
Hidung : NCH(-), sekret (-)
Mulut : mukosa bibir lembab
(+), sianosis(-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorak
I: simetris
P: sf kanan=sf kiri
P: sonor/sonor
A: ekspirasi memanjang
(+/+)
Suara nafas tambahan:
Rhonki (-/-), wheezing (+/+)

Cor : Bj I> BjII, bising (-)

Th/
Bedrest
IVFD RL 20 gtt/i
Ceftriaxone 1g/12 jam
Vit K 1 amp/8 jam
Azitromisin tab 1x500
mg
Kalnex 500 mg/8 jam
Sohobion tab 1x1
Flumucyl granule 2x1
pulv
Nebule Ventolin /6 jam
Nebule Flexotide /12
jam

P/
Menunggu hasil kultur
Sputum BTA
Pemeriksaan sputum
BTA (SPS)
Abdomen :
I: distensi (-)
P: soepel, H/L/R tidak teraba
P: timpani
A: peristaltik normal

Ekstremitas : pucat (-)
edema (-)

Ass/ PPOK eksaserbasi akut

25/6/2014
H6 S/demam (-), nyeri kepala
(-), batuk (+), sesak nafas
(+)
O/TD:100/70 mmHg
N : 81x/i
RR : 19x/i
T : 36,5 C
PF/
Kepala: normocephali
Mata : konj palp if pucat (-
/-)
Sklera ikterk (-/-)
Hidung : NCH(-), sekret (-)
Mulut : mukosa bibir
lembab (+), sianosis(-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorak
I: simetris
P: sf kanan=sf kiri
P: sonor/sonor
A: ekspirasi memanjang
(+/+)
Suara nafas tambahan:
Rhonki (-/-), wheezing
(+/+)

Cor : Bj I> BjII, bising (-)

Th/
Bedrest
IVFD RL 20 gtt/i
Ceftriaxone 1g/12 jam
Vit K 1 amp/8 jam
Azitromisin tab 1x500
mg
Kalnex 500 mg/8 jam
Sohobion tab 1x1
Flumucyl granule 2x1
pulv
Nebule Ventolin /6 jam
Nebule Flexotide /12
jam

P/

Menunggu hasil kultur
Sputum BTA
Hasil sputum BTA (SPS):
negatif

Abdomen :
I: distensi (-)
P: soepel, H/L/R tidak teraba
P: timpani
A: peristaltik normal

Ekstremitas : pucat (-)
edema (-)

Ass/ PPOK eksaserbasi akut

Penyakit Paru Obstruktif Kronik
(PPOK) adalah penyakit paru kronik
yang ditandai oleh hambatan aliran
udara di saluran napas yang bersifat
progressif nonreversibel atau
reversibel parsial.
Bronkitis kronik merupakan kelainan saluran napas yang
ditandai oleh batuk kronik berdahak minimal 3 bulan
dalam setahun, sekurang-kurangnya dua tahun berturut-
turut, dan tidak disebabkan penyakit lainnya.
Emfisema ialah suatu kelainan anatomis paru yang ditandai
oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal,
disertai dengan kerusakan dinding alveoli.
bronkitis kronik
emfisema
Kebiasaan merokok merupakan satu-satunya
penyebab kausal yang terpenting, jauh lebih
penting dari faktor penyebab lainnya.
.
Selain itu, terdapat faktor-faktor resiko yang
lain seperti riwayat terpajan polusi udara di
lingkungan dan tempat kerja, hiperaktivitas
bronkus, riwayat infeksi saluran nafas
berulang, dan defisiensi 1-antiripsin
PPOK ringan adalah pasien
dengan atau tanpa batuk. Dengan
atau tanpa produksi sputum dan
dengan sesak napas derajat nol
sampai satu. Sedangkan
pemeriksaan Spirometrinya
menunjukkan VEP
1
80%
prediksi (normal) dan VEP
1
/KVP <
70 %.
PPOK sedang adalah pasien
dengan gejala klinis dengan atau
batuk. Dengan atau produksi
sputum dan sesak napas dengan
derajat dua. Sedangkan
pemeriksaan Spirometrinya
menunjukkan VEP
1
70% dan
VEP
1
/KVP < 80% prediksi.
PPOK berat adalah pasien dengan
gejala klinis sesak napas derajat
tiga atau empat dengan gagal
napas kroniki. Eksaserbasi lebih
sering terjadi. Disertai komplikasi
korpulmonum atau gagal jantung
kanan. Adapun hasil spirometri
menunjukkan VEP
1
/KVP < 70 %,
VEP
1
< 30 % prediksi atau VEP
1
>
30 % dengan gagal napas kronik.
Diagnosis PPOK ditegakkan berdasarkan
anamnesis yaitu batuk, produksi
sputum, sesak napas dan riwayat
pajanan terhadap faktor risiko.
Tanda dan gejala klinis seperti sesak
napas dan waktu ekspirasi memanjang
bisa digunakan untuk menegakkan
diagnosis.
Pemeriksaan penunjang yang baku
adalah spirometri, uji bronkodilator,
rontgen thorax
Tujuan penatalaksanaan :
Mengurangi gejala
Mencegah
eksaserbasi
berulang
Memperbaiki dan
mencegah
penurunan faal paru
Meningkatkan
kualiti hidup
penderita
Bronkodilator
Diberikan secara tunggal atau kombinasi dari ketiga jenis bronkodilator dan disesuaikan dengan
klasifikasi derajat berat penyakit.Pemilihan bentuk obat diutamakan inhalasi, nebuliser tidak
dianjurkan pada penggunaan jangka panjang. Pada derajat berat diutamakan pemberian obat lepas
lambat ( slow release ) atau obat berefek panjang ( long acting ).
Anti Inflamasi

Digunakan bila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral atau injeksi intravena, berfungsi
menekan inflamasi yang terjadi, dipilih golongan metilprednisolon atau prednison.
Anti biotika
Hanya diberikan bila terdapat infeksi. Antibiotik yang digunakan :
Lini I : amoksisilin, makrolid
Lini II : amoksisilin dan asam klavulanat, sefalosporin, kuinolon makrolid baru
Mukolitik
Hanya diberikan terutama pada eksaserbasi akut karena akan mempercepat
perbaikan eksaserbasi, terutama pada bronkitis kronik dengan sputum yang
viscous. Mengurangi eksaserbasi pada PPOK bronkitis kronik, tetapi tidak dianjurkan
sebagai pemberian rutin.
Terapi
Oksigen
Pemberian terapi oksigen merupakan hal yang sangat penting untuk
mempertahankan oksigenasi seluler dan mencegah kerusakan sel baik di otot
maupun organ - organ lainnya.
Ventilasi
Mekanik
Ventilasi mekanik pada PPOK digunakan pada eksaserbasi dengan gagal napas akut,
gagal napas akut pada gagal napas kronik atau pada pasien PPOK derajat berat
dengan napas kronik
Nutrisi
Malnutrisi sering terjadi pada PPOK, kemungkinan karena bertambahnya
kebutuhan energi akibat kerja muskulus respirasi yang meningkat karena
hipoksemia kronik dan hiperkapni menyebabkan terjadi hipermetabolisme.
Rehabilitasi
PPOK
Tujuan program rehabilitasi untuk meningkatkan toleransi latihan dan
memperbaiki kualitas hidup penderita PPOK Penderita yang dimasukkan ke
dalam program rehabilitasi adalah mereka yang telah mendapatkan
pengobatan optimal yang disertai: simptom pernapasan berat, beberapa kali
masuk ruang gawat darurat, dan kualitas hidup yang menurun
Gejala PPOK secara umum ada tiga yaitu,
batuk, berdahak dan sesak napas khsususnya
saat beraktivitas.ATS telah membagi skala
sesak napas dari tingkat 0, satu, dua, tiga dan
empat, yang menuju ke tingkat keparahan.
Faktor risiko utama PPOK antara lain merokok,
polutan indoor, outdoor dan polutan di tempat
kerja, selain itu ada juga faktor risiko lain
yaitu genetik, gender, usia, konsumsi alkohol
dan kurang aktivitas fisik
Terima kasih