Anda di halaman 1dari 11

1

STATUS PASIEN PSIKIATRI



I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. TBY
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 35 tahun
Alamat :Gampong Tampui, Kecamatan Trienggadeng, Pidie Jaya
Status Pernikahan :Janda
Pekerjaan : -
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Aceh
Tanggal Masuk : 11 Juli 2014, Pukul. 17.50 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 3 dan 4 Agustus 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari:
RekamMedis
Autoanamnesis : 3 dan 4 Agustus 2014

A. Keluhan Utama:
Memukul ibu

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang setelah dirujuk dari RSUD Sigli dengan diantar oleh keluarga.
Pasien mengamuk karena dilarang berkeluyuran oleh keluarganya. Hal ini dialami
pasien kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien sering berbicara
sendiri, suka berkeluyuran sendiri, memanjat tower, dan membuat keluarga
kawalahan. Saat ini pasien sudah ke 8 kalinya berkunjung ke RSJ Banda Aceh.
2



Pasien memiliki riwayat putus obat sehingga penyakit pasien kambuh kebali.
Pasien juga memiliki keluhan tidur terganggu, dan berbicara ngawur. Pasien
mengamuk terhadap ibunya, karena ibunya sering mengambil barang-barang
pasien tanpa izin. Puncaknya ibu pasien mengambil sprei milik pasien, kemudain
pasien mengetahuinya dan marah serta mengamuk. Pasien mengambil sprei
tersebut secara paksa lalu memukul dan menonjok ibu pasien.
Pasien mengaku sering pergi ke meunasah sagoe untuk berpacaran dengan
pekerja tower yang bernama ipan. Pasien mengatakan bahwa pernah melakukan
hubungan seksual bersama ipan di tiang tower. Pasien juga mengaku banyak yang
menyukai nya. Pasien menyebutkan yang menyukainya adalah, intel TNI, intel
polisi, pekerja bangunan, dan anggota DPR. Selain itu, pasien juga mengatakan
bahwa teman-teman lainnya juga menyukai ia.
Pasien mengatakan bahwa awal mula ia dibawa ke rumah sakit ditrienggadeng,
dan dikatakan bahwa pasien menderita infeksi saluran kemih, kemudian pasien
dibawa ke sigli dan disuntik hingga pasien tidak sadarkan diri. Pada saat pasien
tidak sadarkan diri pasien mengalami pelecehan seksual oleh tukan es campur.
Detelah itu pasien dibawa ke RSJ banda Aceh.
Pasien mengaku sakit hati, kesal dan sangat marah kepada ibunya karena
menurut pasien, ibunya tersebut sudah menghancurkan hidupnya. Selain itu
pasien juga mengaku bahwa ia bukan anak kandung ayahnya. Pasien
menceritakan bahwa ia tidak pernah akur dengan keluarganya, ia berbeda dengan
saudaranya yang lain. Ia juga kesal karena pihak keluarga membawanya ke RSJ
bukan kerumah sakit umum untuk berobat infeksi kemih.
Pasien menceritakan bahwa jika sakitnya kambuh, tiba-tiba ia hilang ingatan.
Pasien juga sering bermimpi buruk dan sering sekali mendengar bisikan dan
mengaku pernah didatangi serigala, memberi makan serigala dan mendengar suara
serigala.
Pasien mengatakan saat dikampung ia sering diikuti dan dibuntuti oleh orang.
Orang yang membuntuti tersebut adalah orang menyukainya, yaitu anggota DPR.
Dan memaksa ia untuk ikut dan menikah dengan nya.

3



C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Ini merupakan ke 8 kalinya pasien dirawat dirumah sakit jiwa. Terakhir kali
pasien pernah dirawat dirumah sakit jiwa kurang lebih 3 bulan yang lalu selama
kurang lebih 1 bulan. Kemudian pasien masuk kembali ke rumah sakit jiwa pada
tanggal 11 juli 2014.
Pasien mengatakan bahwa ia sejak lama menderita penyakit infeksi saluran
kemih, dan sampai sekarang masih merasakan nyeri pada saat berkemih

2. Riwayat Penyakit Medis Umum
Riwayat trauma kepala (+) waktu masih kecil infeksi saluran kemih
sampai sekarang
3. Riwayat penggunaan zat
Pasien pernah mengkonsumsi ganja, konsumsi alkohol pada saat sebelum
masuk rumah sakit, tetapi pada saat ini sudah tidak ada lagi. Merokok (+)
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Kakek pasien mengalami hal yang sama dengan pasien
E. Riwayat Pengobatan
Pada mulanya pasien tidak teratur minum obat, dan kemudian pasien putus
minum obat
F. Riwayat Pendidikan
Pasien hanya bersekolah hingga SLJ yaitu sekolah kejuruan mengenai
kakau.
G. Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien sangat senang dan sering berteman dengan laki-laki, dan pasien
juga sangat senang berpacaran.
H. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
Normal
2. Riwayat masa bayi
4



Normal
3. Riwayat masa kanak-kanak
Pasien merasa keluarga kurang menyayangi nya
4. Masa Remaja
Terganggu, kecanduan terhadap alkohol dan ganja
5. Masa Dewasa
Terganggu, gangguan jiwa muncul dan berlanjut.
I. Riwayat Keluarga





Keterangan gambar:

: Perempuan : pasien

: Laki-laki : meninggal

Nama Ayah: Husein (70 tahun)
Nama Ibu : Murniati (63 tahun)
Anak 1 : Taifin (34 tahun)
Anak 2 : Tarbiyah (pasien)
Anak 3 : Syahrul (28 tahun)
Anak 4 : Ulfah Fajarini (23 tahun)
Anak 5 : Reda Muslim (12 tahun)

III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Internus
a. Status Present :
Penampakan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
5



Frekuensi Nafas : 18 x/i
Frekuensi Nadi : 89x/i
Temperatur : afebris
b. Kepala : Dalam batas normal
c. Leher : Dalam batas normal
d. Paru : Dalam batas normal
e. Jantung : Dalam batas normal
f. Abdomen : Dalam batas normal
g. Ekstremitas : Dalam batas normal
h. Genetalia : Tidak diperiksa
2. Status Neurologik
a. GCS : E
4
M
6
V
5
= 15
b. Tanda Rangsang Meningeal : (-)
c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-)
d. Mata : Pupil bulat, isokor (+), 3mm/ 3mm,
RCL (+/+), RCTL (+/+).
e. Motorik : Dalam batas normal
f. Sensibilitas : Dalam batas normal
g. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
h. Gangguan khusus : (-)

IV. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Perempuan, penampilan sesuai usia
2. Kebersihan : Baik
3. Kerapian : Baik
4. Kesadaran : Compos mentis
5. Perilaku dan psikomotor : Tenang, normoaktif
6. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Emosi
1. Afek : Appropiate
6



2. Mood : Elasi
3. Emosi
- Arus : Baik
- Pengendalian : Baik
- Stabilitas : Stabil
- Echt/unecht : Echt
- Empati : Baik
C. Pembicaraan
- Arus : Baik
- Isi : Relevan
- Kontinuitas : Baik
- Logorrhea : (+)
D. Pikiran
1. Proses pikir
- Koheren : (+)
- Neologisme : (-)
- Sirkumstansialitas : (-)
- Asosiasi longgar : (+)
- Flight of ideas : (-)
- Blocking : (-)
2. Isi pikir
- Cukup ide : (+)
- Kemiskinan ide : (-)
- Preokupasi : (-)
- Waham
1. Waham bizarre : (-)
2. Waham somatik : (-)
3. Waham paranoid
- Waham persekutorik : (+)
7



Pasien merasa dibuntuti dan diikuti gerak geriknya oleh orang yang
menyukainya yaitu anggota DPR, dan ia merasa dipaksa untuk
menikah dengan anggota DPR tersebut.
- Waham kebesaran : (-)
- Waham referensi : (-)
- Waham erotomania : (+)
Pasien merasa semua laki-laki menyukainya, pasien juga mengaku
sangat banyak orang yang mengejar-ngejar dan ingin menjadikan nya
istri, yaitu intel TNI, Intel polisi, Anggota DPR, mantan adik iparnya
dan tukan bangun tower.
4. Thought
- Thought withdrawal : (-)
- Thought insertion : (-)
- Thought broadcasting : (-)
- Thought echo : (+)
5. Delution
- Delution of control : (-)
- Delution of influence : (-)
- Delution of passivity : (-)
- Delution of perception : (-)
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
- Halusinasi auditorik : (+)
Pasien kadang-kadang mendengar bisikan. Bisikannya bermacam-
macam, ia pernah mendengar suara serigala, mendengar suara bisikan
yang menyuruhnya untuk membalas dendam kepada ibunya.
- Halusinasi visual : (+)
Pasien mengaku pernah didatangi oleh serigala dan memberi makan
serigala tersebut, namun pasien merasakan ketakutan saat didatangi
serigala tersebut.
- Halusinasi taktil : (-)
8



- Halusinasi olfaktorik : (+)
Pada saat bisikan atau pikiran itu muncul, kadang-kadang pasien
mencium bau yang sangat harum.

F. Fungsi Intelektual
1. Intelektual : Baik
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi
- Diri : Baik
- Tempat : Baik
- Waktu : Baik
4. Daya ingat
- Seketika : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka panjang : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Baik

G. RTA
1. Norma sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realitas : RTA terganggu

H. Tilikan (I nsight)
T2 : Pasien terkadang mengetahui bahwa ia sakit, namun saat yang bersamaan ia
juga tidak mengetahui bahwa kondisi ia sedang sakit jiwa. Hal ini terlihat
pada saat pasien ditanyakan mengenai penyakitnya, namun pasien menjawab
bahwa ia tahu ia sakit, tapi ia tidak tahu sakit apa, karena pada saat kambuh,
ia tiba-tiba pingsan dan tidak sadarkan diri.
I. J udgement : Baik

9



V. RESUME
Pasien datang setelah dirujuk dari RSUD Sigli dengan diantar oleh keluarga.
Pasien mengamuk karena dilarang berkeluyuran oleh keluarganya. Hal ini dialami
pasien kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien sering berbicara
sendiri, suka berkeluyuran sendiri, memanjat tower, dan membuat keluarga
kawalahan. Saat ini pasien sudah ke 8 kalinya berkunjung ke RSJ Banda Aceh.
Pasien memiliki riwayat putus obat sehingga penyakit pasien kambuh kebali.
Pasien juga memiliki keluhan tidur terganggu, dan berbicara ngawur. Pasien
mengamuk terhadap ibunya, karena ibunya sering mengambil barang-barang
pasien tanpa izin. Puncaknya ibu pasien mengambil sprei milik pasien, kemudain
pasien mengetahuinya dan marah serta mengamuk. Pasien mengambil sprei
tersebut secara paksa lalu memukul dan menonjok ibu pasien.
Pasien menceritakan bahwa jika sakitnya kambuh, tiba-tiba ia hilang
ingatan. Pasien juga sering bermimpi buruk dan sering sekali mendengar bisikan
dan mengaku pernah didatangi serigala, memberi makan serigala dan mendengar
suara serigala. Pasien mengatakan saat dikampung ia sering diikuti dan dibuntuti
oleh orang. Orang yang membuntuti tersebut adalah orang menyukainya, yaitu
anggota DPR. Dan memaksa ia untuk ikut dan menikah dengan nya. Pasien
merasa bahwa banyak laki-laki menyukai dirinya.

Status mental pasien : Afek: appropriate, Mood: elasi, Koheren (+).
Logorrhoe (+), Asosiasi longgar (+), Halusinasi auditorik: (+), Halusinasi visual
(+), Halusinasi olfaktorik (+),waham erotomania (+), Waham kejar (+), Insight
T2.

VI. DIAGNOSIS BANDING
1. F20.0 Skizofrenia Paranoid
2. F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA
F25.1 Skizoafektif tipe manik
10




EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I : F25.1 Skizoafektif tipe manik
Axis II : Tidak ada diagnosis
Axis III : Infeksi saluran kemih
Axis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Masalah primary support group yaitu dengan ibu pasien
Axis V : GAF Scale 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VIII. TATALAKSANA
a. Terapi psikofarmaka
- Orlandoz 10 mg 1 x 1
- Depakote ER 500 mg 1 x 1
- Trihexypenidil 2 mg 2 x 1
- Ciprofloxacin 500 mg 2 x 1
- Asam mefenamat 500 mg 3 x 1 (k/p)
b. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien tentang
apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya, kemungkinan
penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur minum obat dan
menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur minum obat.
Disamping itu juga memberitahukan pasien mengenai cara menghindari atau
melawan bisikan yang didengarnya. Selanjutnya menyampaikan keadaan
pasien apabila telah mengalami perbaikan maka boleh untuk dijemput pulang
dan bersosialisasi lagi seperti dulu.
c. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan aktif
dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya meminta
keluarga untuk mengawasi ketat pasien untuk minum obat, agar menghindari
kekambuhan akibat putus obat.

11



IX. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam
Hal hal yang menunjukkan prognosis baik:
- Support keluarga yang baik.
- Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan
- Tidak ada riwayat pekerjaan pramorbid yang buruk
- Tidak ada riwayat keluarga skizofrenia
- Gejala positif yang menonjol
- Faktor pencetus yang jelas
- Sudah menikah
Hal hal yang menunjukkan prognosis buruk:
- Tidak ada factor pencetus
- Belum menikah
- Gejala negatif yang menonjol
- Tidak ada support keluarga
- Ada riwayat keluarga skizofrenia
- Onset muda