Anda di halaman 1dari 11

1

STATUS PASIEN PSIKIATRI



I. IDENTITAS PASIEN
Nama : M. Nurdin Yacob
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 28 tahun
Alamat :Dusun 1 Sejahtera, Kelurahan Tambon Baroh
Status Pernikahan :Belum menikah
Pekerjaan : -
Pendidikan Terakhir : SMP Kelas 2
Agama : Islam
Suku : Aceh
Tanggal Masuk : 1 Juli 2014, Pukul. 09.20 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 4 dan 5 Agustus 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari:
RekamMedis
Autoanamnesis : 4 dan 5 Agustus 2014

A. Keluhan Utama:
Mengamuk, memukul ibu nya

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang kerumah sakit jiwa diantar oleh keluarga (ibu) pada tanggal 1
Juli 2014 dengan keluhan mengamuk dan memukul ibunya, kejadian tersebut
berlangsung sebelum masuk rumah sakit jiwa. Pasien berbicara sendiri, berbicara
kacau dan merusak barang-barang yang ada disekitarnya. Pasien mengamuk dan
marah-marah jika tidak diberi uang oleh ibunya. Pasien sudah pernah dirawat di
RSJ (rumah sakit jiwa) berkali-kali yaitu sekitar 11 kali. Terkahir kali dirawat,
2



pasien dibawa pulang kerumah dan hanya berselang 2 minggu, pasien dibawa lagi
kerumah sakit dengan keluhan mengamuk.
Pasien mengaku bahwasanya pada saat pasien kecil, pasien pernah menemukan
jarum suntik, dan semenjak saat itu pasien dapat mendengar suara bisikan
mengenai berbagai hal dibidang kedokteran, seperti nama-nama penyakit dan
nama-nama organ tubuh manusia.
Saat ini pasien senang berada di rumah sakit, karena menurutnya jika ia berada
dirumah ia tidak memiliki teman dan juga keberadaan nya terancam akibat banyak
orang yang ingin menangkapnya. Pasien juga mengaku bahwa dirumah sakit ia
memiliki banyak teman, mendapatkan makanan dan minuman. Namun terkadang
pasien merasa sedih karena tidak ada keluarga yang menemani, pasien
merindukan kedua orang tuanya. Paasien juga mengaku sedih karena tidak ada
yang memberikan nya uang.
Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit, pasien mengaku akan marah jika ada
yang mengatainya sakit jiwa. Pasien mengaku bahwa pasien dapat tidur malam,
terkadang pasien merasa gelisah dan tidak tenang. Kegelisahan pasien akan lebih
muncul jika ia tidak mendapatkan rokok.
Beberapa hari yang lalu pasien mengaku mendengar ada nya bisikan yang
menyuruhnya meminum air kolam di bale bougenvile agar mulutnya menjadi
wangi.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Ini merupakan keduabelas kalinya pasien dirawat di RSJ Banda Aceh. Keluhan
pertama kali saat usia pasien 12 tahun, kaluhan pertama keluhakan oleh keluarga
karena pasien terdapat perubahan perilaku. Pada saat itu pasien mengalami
trauma psikis akibat orang tuanya (ayah kandung nya) dibunuh oleh orang yang
tidak dikenal. Sejak saat itu pasien mengalami perubahan perilaku, pasien tidak
mau berteman dengan teman sebayanya.

3



2. Riwayat Penyakit Medis Umum
Riwayat trauma kepala (+) waktu masih kecil, pada januari 2014 pasien
pernah mengalami kelainan gastrointestinal, disertai BAB berdarah.
3. Riwayat penggunaan zat
Pasien tidak pernah menggunakan zat psikoaktif, konsumsi alkohol pada
tahun 2008 tetapi pada saat ini sudah tidak ada lagi. Merokok (+)
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga mengalami penyakit yang sama dengan pasien.
E. Riwayat Pengobatan
Pasien teratur minum obat. Pasien pernah diberikan obat clozapine,
risperidon dan triheksifenidil. Pasien mengaku saat ini sudah minum obat teratur.
F. Riwayat Pendidikan
Pasien hanya bersekolah hingga SMP kelas 2, kemudian pasien tidak naik
kelas, lalu malu untuk melanjutkan sekolah.
G. Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien mengaku bahwa saat tinggal dirumah, pasien tidak memiliki teman
dan tidak pernah keluar rumah, pasien juga mengaku semua orang takut untuk
berteman dengan nya.
H. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
Normal
2. Riwayat masa bayi
Normal
3. Riwayat masa kanak-kanak
Mengalami trauma pada saat masa konflik dikarenakan ayah nya dibunuh
kemudian jenazah ayahnya dipulangkan kerumah namun pasien tidak pernah
jenazah ayahnya. Sejak saat itu pasien mengalami perubahan tingkah laku
4. Masa Remaja
Terganggu, pasien mengaku tidak ada yang mau berteman dengan nya.
5. Masa Dewasa
Terganggu, gangguan jiwa berlanjut.

4




I. Riwayat Keluarga





Keterangan gambar:

: Perempuan : pasien

: Laki-laki : meninggal

III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Internus
a. Status Present :
Penampakan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Frekuensi Nafas : 19 x/i
Frekuensi Nadi : 82x/i
Temperatur : afebris
b. Kepala : Dalam batas normal
c. Leher : Dalam batas normal
d. Paru : Dalam batas normal
e. Jantung : Dalam batas normal
f. Abdomen : Dalam batas normal
g. Ekstremitas : Dalam batas normal
h. Genetalia : Tidak diperiksa

2. Status Neurologik
a. GCS : E
4
M
6
V
5
= 15
5



b. Tanda Rangsang Meningeal : (-)
c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-)
d. Mata : Pupil bulat, isokor (+), 3mm/ 3mm,
RCL (+/+), RCTL (+/+).
e. Motorik : Dalam batas normal
f. Sensibilitas : Dalam batas normal
g. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
h. Gangguan khusus : (-)

IV. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Laki-laki, penampilan sesuai usia
2. Kebersihan : Baik
3. Kerapian : Baik
4. Kesadaran : Compos mentis
5. Perilaku dan psikomotor : Tenang, normoaktif
6. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Emosi
1. Afek : Appropiate
2. Mood : Eutimik
3. Emosi
- Arus : Baik
- Pengendalian : Baik
- Stabilitas : Stabil
- Echt/unecht : Echt
- Empati : Baik
C. Pembicaraan
- Arus : Kurang Baik
- Isi : Relevan
- Kontinuitas : Kurang Baik
- Logorrhea : (+)
6




D. Pikiran
1. Proses pikir
- Koheren : (+)
- Neologisme : (-)
- Sirkumstansialitas : (+)
- Asosiasi longgar : (-)
- Flight of ideas : (+)
- Blocking : (-)
2. Isi pikir
- Cukup ide : (+)
- Kemiskinan ide : (-)
- Preokupasi : (+)
- Waham
1. Waham bizarre : (-)
2. Waham somatik : (-)
3. Waham paranoid
- Waham persekutorik : (+)
- Waham kebesaran : (+)
Pasien mengaku bahwa pemimpin barisan serdadu india dan pasien
juga mengaku memiliki anak yaitu Obama, Saddam husein,
soekarno, dll yang merupakan anak kiriman Tuhan
- Waham referensi : (+)
Pasien mengaku jika melihat orang berkumpul dan berbicara,
pasien merasa orang tersebut tengah membicarakan dan
mengejeknya
4. Thought
- Thought withdrawal : (-)
- Thought insertion : (-)
- Thought broadcasting : (-)
- Thought echo : (-)
7





5. Delution
- Delution of control : (-)
- Delution of influence : (-)
- Delution of passivity : (-)
- Delution of perception : (-)

E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
- Halusinasi auditorik : (+)
Pasien kadang-kadang mendengar bisikan. Bisikan tersebut
bermacam-macam, ada bisikan yang menyuruh nya untuk mengambil baju
terbang, baju wali Allah, bisikan mengenai nama-nama penyakit. Terakhir
kali pasien mendengar bisikan yang menyuruh nya meminum air kolam
agar mulut pasien menjadi wangi.
- Halusinasi visual : (-)
- Halusinasi taktil : (+)
Pasien merasa seolah olah ada binatang yang berjalan di tangan, kaki dan
badan nya.
- Halusinasi olfaktorik : (+)
Pada saat bisikan atau pikiran itu muncul, kadang-kadang pasien
mencium bau wangi bunga kasturi yang sangat harum
2. Ilusi : (-)

F. Fungsi Intelektual
1. Intelektual : Baik
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi
- Diri : Baik
- Tempat : Baik
8



- Waktu : Baik
4. Daya ingat
- Seketika : Kurang baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka panjang : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Baik

G. RTA
1. Norma sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realitas : RTA terganggu

H. Tilikan (I nsight)
T1: Pasien menyangkal bahwa ia mengalami sakit jiwa

I. J udgement : Baik

V. RESUME
Pasien datang ke rumah sakit jiwa dibawa oleh keluarga yaitu ibu pasien oleh
karena pasien mengamuk, marah-marah, merusak barang-barang dan juga
memukul ibunya. Pasien juga berbicara kacau, membicarakan hal-hal yang tidak
nyambung dan tidak memilik makna. pasien marah-marah dan mengamuk jika
tidak diberikan uang oleh ibunya.
Pasien mengaku sering mendengar sura bisikan yang menyuruhnya melakukan
berbagai hal, seperti meminum air kolam, mengambil al-quran, mengambil baju
terbang dan baju wali Allah. Pasien juga mengaku mencium wangi yang sangat
harum yaitu wangi bunga kasturi. Pasien juga sering berbicara mengenai kata-kata
dibidang kedokteran, seperti nama-nama penyakit, dan nama-nama orga tubuh
manusia, mengenai hal-hal gaib dan nama-nama elektronik.
Pasien juga mengatakan bahwa ia belum menikah tetapi sudah memiliki anak,
anak nya merupakan pemimpin-pemimpibn didunia, yaitu saddam husein,
9



soekarno, dan obama. Pasien mengaku bahwa anak-anak tersebut merupakan
pemberian dari tuhan. Pasien mengatakan bahwa ia adalah pemimpin serdadu
india, ia mengaku memiliki uang dollar, pernah meminum wishky dan anggur
merah.
Pasien mengatakan bahwa jika ia sering merasakan bahwa orang-orang sering
membicarakan dan mengejeknya. Ia juga mengaku jika ada orang yang ingin
mencelakakan nya. Pasien mengaku lebih senang berada di rumah sakit karena ia
tidak mau berada dirumah oleh karena takut ditangkap oleh orang-orang
disekelilingnya.
Status mental pasien : Afek: appropriate, Mood: eutimik, Koheren (+),
preokupasi (+), flight of ideas (+), sirkumtansialitas (+). Halusinasi auditorik:
(++), Halusinasi olfaktorik (+), Halusinasi taktil (+), waham kebesaran (+ ),
waham referensi (+), waham kejar (+), Insight T1.

VI. DIAGNOSIS BANDING
1. F20.0 Skizofrenia Paranoid
2. F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA
F20.0 Skizofrenia Paranoid

EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II : Tidak ada diagnosis
Axis III : Pasien pernah mengalami masalah gastrointestinal
Axis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Pasien mengalami trauma psikis akibat ayahnya dibunuh
Axis V : GAF Scale 60-51 beberapa gejala sedang dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih kurang baik.


10




VIII. TATALAKSANA
a. Terapi psikofarmaka
- Risperidone 2 mg 2 x 1
- Clozapine 25 mg 1 x 1
- Trihexypenidil 2 mg 2 x 1
b. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien tentang
apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya, kemungkinan
penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur minum obat dan
menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur minum obat.
Disamping itu juga memberitahukan pasien mengenai cara menghindari atau
melawan bisikan yang didengarnya. Selanjutnya menyampaikan keadaan
pasien apabila telah mengalami perbaikan maka boleh untuk dijemput pulang
dan bersosialisasi lagi seperti dulu.
c. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan aktif
dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya meminta
keluarga untuk mengawasi ketat pasien untuk minum obat, agar menghindari
kekambuhan akibat putus obat.

IX. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam

Hal hal yang menunjukkan prognosis baik:
- Support keluarga yang baik.
- Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan
- Tidak ada riwayat penggunaan alkohol dan obat-obatan
- Tidak ada riwayat keluarga skizofrenia
- Gejala positif yang menonjol
11




Hal hal yang menunjukkan prognosis buruk:
- Tidak ada faktor pencetus
- Belum menikah
- Gejala negatif yang menonjol
- Tidak ada support keluarga
- Terdapat trauma psikis
- Ada riwayat keluarga skizofrenia
- Onset muda