Anda di halaman 1dari 11

Evaluasi Kinerja

Implementasi BPJS
Kesehatan di Rumah Sakit
Sutoto, Heru Ariyadi, Daniel Wibowo
Ritz Carlton Jakarta, 21 Mei 2014
Sudut Pandang
RS
Pemerintah
& Non
Pemerintah
Kunjungan
Pasien
peserta BPJS
Tarif INA-
CBG
Pelayanan
RS
Klaim
Pembayaran
Kepuasan
RS
Regulasi
RS. Pemerintah = RS Bersubsidi
RS Non Pemerintah = RS Mandiri
Kunjungan Pasien Peserta BPJS
Peserta BPJS kesehatan terus meningkat (per 9 Mei 2014 sudah mencapai 121.671.432
peserta), sehingga kunjungan peserta BPJS di rumah sakit terus meningkat.
Terjadi pergeseran proporsi kunjungan pasien peserta BPJS dengan pasien non BPJS, yang
makin meningkat dari bulan ke bulan.
Bagi sebagian besar RS Pemerintah, peningkatan peserta BPJS meningkatkan pendapatan
rumah sakit, sehingga muncul tuntutan insentif tambahan bagi karyawan.
Bagi RS non pemerintah, unit cost biaya pelayanan per episode relatif lebih rendah
dibanding biaya pelayanan pasien umum (walaupun sebagian surplus dibanding tarif RS),
karena penggunaan standar therapy yang dikendalikan menyesuaikan tarif INA-CBG.
Regionalisasi kunjungan ke RS berdasar alamat pasien, dianggap melanggar hak pasien
untuk memilih RS.
Kesulitan input untuk rumah sakit yang jauh dari fasilitas internet.
Mis komunikasi dengan pasien yang tidak paham perbedaan haknya dalam skema JKN.
Pasien mandiri yang ikut BPJS sebagian besar sudah sakit.

Tarif INA-CBG
Selisih tarif antar regional tidak bermakna dan pengelompokannya tidak sesuai, misalnya
tarif RS di Jakarta yang biaya operasional SDM nya tinggi disamakan dengan RS kota kecil
di jawa (bobot beban SDM sekitar 30 40 persen biaya operasional).
Walaupun sudah ada koreksi beberapa tarif INA-CBG, masih ada beberapa kategori tarif
dengan tindakan yang dianggap tidak sesuai unit cost, seperti tindakan bedah laparoskopi.
Ada kesenjangan tarif yang sangat besar ( > 2 kali lipat) antara RSU Kelas A dan RSU kelas
B/C/D, termasuk pelayanan yang menjadi kompetensi RSU kelas B / C / D. hal itu diduga
akibat data costing yang diolah NCC dari RS kelas B/C/D tidak valid.
Sebagian besar rumah sakit di kota sedang dan kecil secara agregat pembayaran klaim
BPJS surplus dibanding tarif pelayanan RS, walaupun dari biaya per episode pasien relatif
lebih kecil dibanding pasien umum.
Tidak ada insentif bagi rumah sakit swasta yang ambil bagian dalam pelayanan JKN.
Insentif yang dimaksud bisa berupa bantuan investasi, potongan pajak, peluang menarik iur
pasien dsb nya.
Tarif lambat mengakomodir tehnologi kesehatan baru yang lebih akurat berdasarkan
penapisan HTA.
Pelayanan Rumah Sakit
Pasien kehilangan haknya untuk memilih alternatif metode pengobatan dan hak
mendapat second opinion.
Dokter merasa dikurangi hak profesionalismenya dan juga hak atas jasa medis.
Perbedaan persepsi tentang pemahaman arti fraud antara RS dengan pemangku
kepentingan harus disamakan, agar jelas rambu-rambu nya.
Koordinasi dan sosialisasi kebijakan pelayanan BPJS dari pusat regional KCU
belum optimal, sehingga sering membingungkan rumah sakit.
Tidak ada standarisasi kompetensi kasus di RS type D,C,B dan A, sehingga banyak
kerancuan dalam pelaksanaan rujukan. Rumah sakit dengan type yang sama juga
relatif besar perbedaan kompetensinya. Standar dan perlakuan pasien berbeda-
beda antar rumah sakit , walaupun dengan kelas rumah sakit dan kelas perawatan
yang sama.
Biaya rujukan yang mahal belum diakomodir (mis Ambulance udara untuk daerah
Papua).


Klaim Pembayaran
Peran verifikator masih belum sama persepsinya, sebagai verifikator administratif
atau juga verifikator klinis. Kompetensi verifikator harus sesuai dengan apa yang
diverifikasi.
Banyak kelambatan pengajuan proses klaim karena masalah administrasi internal
rumah sakit. Perlu segera direalisasikan bridging antara SIM BPJS dengan SIM
RS.
Kode diagnosis berdasar ICD 9 dan ICD 10CM, belum dipahami semua dokter,
sehingga tergantung koder dalam menerjemahkan diagnosis ke kode diagnosis.
Akibatnya rawan terjadi under dan up coding.
Pada jam sibuk , koneksi dengan server BPJS sangat lambat dan sering terganggu.
Untuk daerah yang sulit internet , menjadi permasalahan tersendiri.

Kepuasan RS
Rumah sakit (dan dokter) saat ini lebih menyukai pasien umum yang
membayar fee for service karena :
Tidak ada resiko kerugian, dan dokter dapat mempraktekkan keilmuannya
berdasarkan pengetahuan, keyakinan dan pengalaman masing-masing (karena belum
ada PNPK yang lengkap).
Banyak rumah sakit yang kesulitan arus kas, karena kelambatan dalam mengajukan
klaim.
Resiko tuntutan dan teguran bagi rumah sakit yang tidak melaksanakan pelayanan
sesuai aturan pelayanan relatif besar.
Bagi RS non pemerintah : total pendapatan rumah sakit relatif lebih tinggi.
Regulasi
Banyak rumah sakit kesulitan menyusun clinical pathway untuk kasus
yang sering masuk.
Belum ada PNPK (Pedoman Nasional Praktek Kedokteran) yang lengkap
dan bisa diaplikasikan ke rumah sakit.
Belum ada manlak pelaksanaan JKN, sehingga terjadi banyak improvisasi
pelayanan yang tidak berdasar oleh rumah sakit dan BPJS Kesehatan di
tingkat Regional maupun KCU.
Perlu ada perbedaan manlak antara RS Swasta dengan RS Pemerintah,
(utamanya dalam subsidi, tarif, sistem rujukan dan iur biaya).
Kesimpulan dan Saran
(antara GADUH GAGAP dan GAGAL)
Implementasi BPJS kesehatan masih on track dari sisi target kepesertaan
dan pelayanan di rumah sakit.
Perlu penetapan regulasi, pengadaan tool untuk bridging SIM RS dan
SIM BPJS serta persamaan persepsi antara semua pemangku kepentingan.
Rumah sakit masih memerlukan proses adaptasi dalam pelayanan pasien
peserta BPJS kesehatan.
Perlu dibedakan perlakuan pada RS Pemerintah yang bersubsidi dan RS non
pemerintah yang mandiri. Dengan tujuan ada keadilan dalam pembagian
kue BPJS dan tidak ada rumah sakit yang harus dibangkrutkan.
Perlu perbaikan dan transparansi data dasar untuk pengambilan keputusan.
Kesimpulan dan Saran
(antara GADUH GAGAP dan GAGAL)
Kementrian Kesehatan sebagai regulator segera mengeluarkan panduan tentang
pencegahan fraud dalam pelayanan pasien BPJS.
Kementrian Kesehatan mengeluarkan pedoman kerja verifikator BPJS termasuk
tugas hak wewenang dan tanggung jawab verifikator.
Kementrian kesehatan segera menyelesaikan Panduan Nasional pelayanan
Kedokteran (PNPK) bersama organisasi profesi, agar dapat segera diterjemahkan
menjadi clinical pathway.
Ada pedoman standar kompetensi dan pelayanan untuk rumah sakit berdasar jenis
rumah sakit (umum dan khusus), serta kelas rumah sakit.
Respons terhadap permasalahan yang terjadi harus lebih cepat dalam solusinya.

Implementasi BPJS Kesehatan di Rumah
Sakit , memang Gaduh dan agak
Gagap tapi tidak Gagal.

Anda mungkin juga menyukai