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Direccin de Normatizacin
del Sistema Nacional de Salud
NORMAS Y
PROTOCOLOS DE
ATENCI N
I NTEGRAL A
LOS/LAS
ADOLESCENTES
Caja de Herramientas/
Documentos de Apoyo
Direccin Nacional de Normatizacin del SNS
rea de Salud de la Adolescencia
2009
Dra. Caroline Chang Campos
MINISTRA DE SALUD PBLICA
Dr. Gonzalo Bonilla Pulgar
SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD
Dr. Marcelo Aguilar Velasco
SUBSECRETARIO PARA LA EXTENSIN DE LA
PROTECCIN SOCIAL EN SALUD
Dr. Ricardo Caizares Fuentes
SUBSECRETARIO REGIN COSTA INSULAR
Dra. Carmen Laspina Arellano
DIRECTORA GENERAL DE SALUD
Dra. Bernarda Salas Moreira
DIRECTORA NACIONAL DEL PROCESO
DE NORMATIZACIN DEL SNS
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Esta Caja de Herramientas es parte importante del paquete normativo de Atencin Integral para
Adolescentes, que incorpora a los contenidos de la norma una serie de instrumentos conceptuales y
prcticos que contribuyen tanto a la comprensin integral del desempeo de prestadores y prestado-
ras de servicios de salud, como a lograr un acercamiento a las y los adolescentes en sus diversidades y
demandas especficas.
La Caja ha sido concebida para brindar soporte tcnico con miras a fortalecer el trabajo desarrollado
en la atencin integral de adolescentes. Incluye algunos documentos operativos y de reflexin perti-
nentes, en un primer esfuerzo que necesariamente deber ser reforzado y actualizado constantemente,
habida cuenta que las realidades de la poblacin objetivo son cambiantes y dinmicas. Los insumos
proporcionados permiten mirar a la poblacin adolescente desde una perspectiva integral, reconocin-
dola como sujeto de derechos, a la vez que se fortalece el rol constitucional del Estado como garante
de estos derechos.
La misin de las unidades de salud es responder a las demandas de los y las adolescentes de manera
eficiente y eficaz, tratndolos como sujetos de atencin prioritaria. Ello implica la eliminacin de las
barreras socioculturales que impiden el acceso a los servicios de salud, para garantizar un desarrollo
integral de los y las jvenes ecuatorianos/as.
Este documento busca apoyar el sostenido trabajo que desde hace ms de una dcada cumplen los y
las profesionales que prestan atencin integral a adolescentes.
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HERRAMIENTA No. NOMBRE PGINA
1 Culturas Urbanas Juveniles 9
2 Pueblos y Nacionalidades del Ecuador 13
3 Adolescentes Viviendo en Condiciones de Alta Vulnerabilidad 15
4 Cmo Obtener la Informacin. Secuencia y Contenidos de la Entrevista 21
5 Gua del Autoexamen de Mama 25
6 Gua del Autoexamen Testicular 27
7 Inventario para la Prediccin del Riesgo Sicosocial para Adolescentes 29
8 Estado de la Maduracin Sexual (Tanner) en los Adolescentes 33
9 Estado de la Maduracin Sexual (Tanner) en las Adolescentes 35
10 Determinacin de la Agudeza Visual y Visin Cromtica en Adolescentes
como Parte del Examen Fsico Integral
37
11 Valoracin de la Visin Central (Amsler) y Daltonismo (Ishihara) como
Parte del Examen Fsico Integral
39
12 Protocolo de Examen Ortopdico de los Dos Minutos 41
13 Comprendiendo las Orientaciones Sexuales: Vivencia de la Sexualidad en
la Adolescencia
43
14 Evaluacin de Aprendizajes para el Autocuidado de la Salud 47
15 Generacin de Alianzas: Trabajo en Redes 49
16 Diagnstico de Salud Participativo para Jvenes y Adolescentes 51
17 Dinmica de Diagnstico 53
18 Instructivo para el Llenado del Formulario 056 de H.C.U. 55
19 El Diagrama Familiar o Familiograma 75
20 Instructivo para el Llenado del Formulario de Evolucin 77
21 Sistema Informtico del Adolescente 81
22 Imgenes y Fotografas: Protocolos para la Atencin Integral de la Salud de
Adolescentes
103
23 Evaluacin de Trastornos Depresivos en la Adolescencia: Escala H.A.D.
(Ansiedad y depresin)
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Fotografas portada: Joey O
Loughlin
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CULTURAS URBANAS
JUVENILES
Reconociendo la diversidad de identidades en el
marco de la inclusin, es necesario visibilizar que los
cuerpos son los espacios en los que las identidades
se ven expresadas en un sinfn de prcticas, costum-
bres, comportamientos, etc.
Desde esta perspectiva, los piercings, tatuajes, peina-
dos extremos o tipos de ropa especca son expre-
siones de las identidades y deben ser reconocidos en
el sentido de la inclusin respetuosa de la diversidad,
ya que cada una de estas prcticas estticas constitu-
ye en s un mensaje mediante el que se ejerce el dere-
cho a la expresin y se establece una posicin frente
al contexto en que se desarrollan las cotidianidades.
Estas muestras estticas y preformativas constituyen
en muchos casos la expresin de pertenencia a una
cultura juvenil, entendida como una agrupacin
de jvenes que se interrelacionan en los contextos
urbanos a partir de sus anidades e ideologas.
Como prestadores/as de servicios de salud es impor-
tante tener en claro que todas y todos los jvenes y
adolescentes, independientemente de su apariencia,
deben ser atendidos con respeto a sus expresiones
de identidad. Para ello es til claricar algunos
conceptos:
DEFINICIONES
PIERCING
Es la realizacin de una perforacin en cualquier
parte del cuerpo para colocar algn tipo de aro (ani-
llo, bola, arco o cadena).
TATUAJE
Dibujo o grco producido por sustancias colorea-
das no reabsorbibles y no solubles introducidas por
va transepidrmica, que quedan jadas a la dermis
por un tiempo indenido.
CUTTING
Acto de cortarse en diferentes partes del cuerpo con
objetos alados, generando heridas superciales, sin
propsitos suicidas. Las heridas no son profundas,
pero s dejan marcas (a manera de tatuaje), con el
objetivo de hacer sentir vivo a quien lo practica.
BRANDING
Acto de tatuarse con un instrumento metlico ca-
liente bajo presin directa en la piel.
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Si bien estas prcticas identitarias no son nocivas en s mismas, hay ciertas consideraciones importantes para
la atencin:
PRINCIPALES COMPLICACIONES DEL PIERCING DE ACUERDO AL SITIO DE IMPLANTA-
CIN
LUGAR COMPLICACIONES PARTICULARIDADES
BOCA Y LABIOS Dolor
Infeccin
Fibrosis cicatricial
Lesin nerviosa y prdida de la percep-
cin de sabores
Hematoma y hemorragia
Laceracin de lengua
Gingivitis
Fractura de dentadura y prtesis
Cada de los dientes
Sialorrea
Disartria
Hipersensibilidad a los metales
Disfagia y/o asxia por edema obstruc-
tivo (macroglosia o angina de Ludwig)
La cara y el dorso de las ma-
nos son dos partes del cuer-
po que no deberan tatuarse
ni perforarse, por sus conse-
cuencias fsicas y sociales.
Promedio de cica-
trizacin:
Lengua: 4 semanas
Labios: 2-3 meses
NARIZ Elevada tasa de hemorragia
Condritis secundaria, necrosis del
cartlago
Deformidad nasal.
Infeccin secundaria por estalococo.
Promedio de cica-
trizacin:
Aleta nasal: 2-4
meses
Tabique nasal: 6-8
meses
Puente nasal: 8-10
semanas
PABELLN AURI-
CULAR
Dolor
Infeccin secundaria: mayor riesgo
con pistola (Pseudomona aeruginosa,
estreptococo B y estalococo).
Abscesos y erisipela
Fibrosis cicatricial, queloides
Hematoma
Deformacin del pabelln auricular
Promedio de ci-
catrizacin: 6-8
semanas
OMBLIGO Infeccin secundaria
Abscesos y erisipela
Fibrosis cicatricial y granulomas pi-
genos
Hematoma
Alergia (eczema) al nquel o al oro
Perforacin del conducto onfalome-
sentrico
Desencadenamiento de psoriasis
Sndrome de shock txico
Cicatrizacin anmala postembarazo
Los ombligos prominentes
no deberan ser anillados. Promedio de ci-
catrizacin: 4-12
meses
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CEJAS Infecciones locales o generales.
Transmisin de enfermedades.
Hemorragias, hematomas e inama-
cin
Lesin de una rama del nervio facial
(parlisis irreversible de parte de la
musculatura de la cara).
Dao del conducto lagrimal.
Cicatrices hipertrcas
En las cejas se recomienda
slo el piercing lateral ex-
terno; el medio est cerca
de nervios y de la arteria su-
praorbital.
Promedio de ci-
catrizacin: 6-8
semanas
PEZN Infeccin secundaria (mastitis)
Alergia (eczema) al nquel o al oro
Puede provocar brosis del
pezn y por tanto dicultad
en la lactancia.
Promedio de cica-
trizacin: 3-6 meses
GENITALES Hemorragia y hematomas
Infeccin secundaria, abscesos y
erisipela
Fibrosis cicatricial retrctil y paramo-
sis
Embarazo no deseado, por ruptura del
preservativo
Disminucin de la sensibilidad o dolor
Puede haber desgarro genital
(enredamiento en vello o
trauma directo).
Puede provocar insensibili-
dad secundaria.
Aumenta el riesgo de trans-
misin de VIH- SIDA.
Promedio de cica-
trizacin en hom-
bre: 4 semanas a 6
meses
Promedio de cica-
trizacin en mujer:
4-10 semanas
CONDICIONES PREVENTIVAS PREVIAS A
LA REALIZACIN DEL PIERCING
Sin juzgar las intenciones de las y los adolescentes, es
importante que tomen en cuenta lo siguiente si han
decidido realizarse un piercing o tatuaje:
1. Los elementos utilizados para estas prcticas
deben ser estriles y descartables. Pedir al joven
que se asegure que el operador abra la caja de
agujas estriles frente a l y que luego de usarlas
las deseche.
2. La esterilizacin del equipo debe realizarse en
autoclave a 121 C durante 15 minutos. No es
suciente el lavado y el uso de alcohol u otros
desinfectantes.
El operador debe utilizar guantes descartables
para cada proceso.
3. Vigilar la limpieza del local donde se realiza el
procedimiento.
4. Utilizar joyas de calidad (oro de 14 quilates, acero
quirrgico, titanio, niobio).
5. Intervenir en zonas de piel con menos posibili-
dad de desarrollar queloides.
6. Todo adolescente que desea realizarse un
piercing debe tener actualizada la vacuna DT
(difteria, ttanos) y la antihepatitis B a dosis
completas.
7. Acudir a centros especializados en estas prcti-
cas.
8. Tener una hoja de consentimiento informado
del adolescente, en la cual deber constar la
irreversibilidad y las posibles consecuencias del
procedimiento.
ACCIONES PREVENTIVAS POSTERIORES A
LA REALIZACIN DEL PIERCING
Mantener una adecuada limpieza, utilizando
exclusivamente agua y jabn (piel) y cepillado
dental y enjugue bucal (lengua o labios).
No contacto sexual (sexo oral, vaginal o anal)
dependiendo de la localizacin del piercing.
Cubrir la cicatriz de la exposicin a esprays o
cosmticos.
Proteger del roce de objetos (telfono, lentes,
espejos, cintillos, gorras).
Evitar uso de ropa apretada en el ombligo y
genitales.
No tomar baos de inmersin hasta que no
cicatrice.
Control odontolgico peridico.
Acudir tempranamente si hay signos de infec-
cin.
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PREVENCIN EN LA REALIZACIN DE
TATUAJES
1. Comprobar la composicin de los colorantes
El etiquetado debe especicar:
Composicin (no deben contener plomo).
Lote, fecha de caducidad, empresa y fabricante.
Propiedades qumicas:
No ser txicos.
No provocar irritacin.
Estriles de origen.
Constituidos por ingredientes inertes (xido
de hierro).
No cambiar de densidad por contener par-
tculas de tamao superior a 6 micras, para
que los macrfagos tengan ms dicultad al
ingerirlas y permanezcan ms tiempo en la
zona tratada.
Poca solubilidad (mayor estabilidad).
2. Hacer previamente pruebas de sensibilidad
(con un alerglogo), a diferentes metales, sales y
pigmentos orgnicos.
CONTRAINDICACIONES PARA EL BODY
ART
Infecciones agudas
Acn moderado o piel enferma
Diabetes.
Hemolia.
Reacciones de la piel ante jabones, desinfectan-
tes, etc.
Alergia a bisutera o metales.
Epilepsia o similares.
Toma de medicacin anticoagulante.
Inmunosupresin
PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LOS
TATUAJES
Transmisin de enfermedades (VIH, hepatitis B o
C, lepra, herpes, slis, ttanos).
Infecciones locales secundarias (bacterias, hon-
gos, virus).
Reacciones alrgicas (dermatitis alrgicas o
irritativas, de contacto, urticaria) debido a que
los pigmentos utilizados no han sido aprobados
en su mayora, ya que estn hechos de pinturas
industriales, cobalto y mercurio.
Predisposicin premaligna (melanoma).
Migracin de pigmentos por dispersin.
Formacin de granuloma a cuerpo extrao.
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PUEBLOS Y NACIONALIDADES
DEL ECUADOR
En las tres regiones geogrcas del Ecuador existen
13 nacionalidades indgenas. Cada nacionalidad
mantiene su lengua y cultura propias. Existen varios
pueblos dentro de algunas de las nacionalidades de
la Sierra y Amazonia y algunos de ellos se mantie-
nen en aislamiento voluntario en las provincias de
Orellana y Pastaza.
Los afroecuatorianos histricamente se han asenta-
dos en zonas geogrcas como Esmeraldas, Valle del
Chota, Guayaquil y Quito. Sin embargo, el V censo
de poblacin (ao 2001) revel que se localizan
indistintamente en las 22 provincias del pas. Su
organizacin se dene a partir del rea sociocultural,
entendida como un espacio geogrco y territorial
con caractersticas ambientales homogneas donde
las comunidades guardan una pauta de asentamien-
to, una dinmica funcional interna, comparten un
territorio, rasgos identitarios, antecedentes pobla-
cionales, prcticas productivas y lazos familiares y
vecinales.
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El resto de los pasos son muy sencillos, y basta con ir
presionando el botn Siguiente.
Es recomendable que el sistema se instale en la
carpeta que indica el programa de instalacin (C:\
Archivos de programa\sip) ya que esto facilita enor-
memente el apoyo que CLAP/SMR ofrece a travs de
correo electrnico o por va telefnica.
En algunos casos como por ejemplo para Windows
Vista o redes hospitalarias, debido a restricciones de
seguridad el programa necesita instalarse en una ubi-
cacin diferente. Esta se podr cambiar presionando
el botn Cambiar y digitando a continuacin la
siguiente ubicacin: C:\SIP\
De no ser necesaria esta opcin, presione Siguiente
Presionar Aceptar.
Presionar Aceptar.
El SIP se encuentra ahora instalado completamente y
se mostrar a continuacin la pantalla de inicio.
Si bien la opcin de clave de ingreso est prevista
en las versiones que estn siendo distribuidas, no
es necesario escribir una clave de acceso. Slo debe
presionarse la tecla Enter.
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En breves instantes aparecer un formulario de bs-
queda o grilla con las historias que cumplen con esa
condicin. Si el nmero de identidad es un nmero
nico, propio de cada adolescente, la grilla slo
mostrar el registro de una historia. Al seleccionar el
registro en la grilla, quedar a la vista la imagen de la
historia correspondiente.
Al cerrar la grilla, la historia quedar disponible
para corregir, eliminar (representado por una
tachadura) o imprimir (representado por el
cono de la impresora). Si lo que se desea es
corregir o completar alguna informacin, luego
de haber realizado las modicaciones deseadas, se
deber grabar los cambios efectuados presionan-
do el cono del disquete.
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El resultado ser:
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VARIABLES DE ESTRATIFICACIN
Estraticacin
Concepto:
La estraticacin es la separacin de datos en
categoras o clases. Su utilizacin ms frecuente se
da durante la etapa de Diagnstico, para identicar
qu clases o tipos contribuyen al problema que hay
que resolver. Podemos clasicar o separar una masa
de datos en diferentes grupos o categoras. Los datos
observados en un grupo dado comparten unas
caractersticas comunes que denen la categora.
Este proceso de clasicacin recibe el nombre de
estraticacin. La estraticacin es la base para otras
herramientas, como el Anlisis de Pareto, y se utiliza
conjuntamente con otras herramientas, como los
Diagramas de dispersin.
Muestreo estraticado:
En este tipo de muestreo, la poblacin se divide en
cierto nmero de subgrupos o estratos, cada uno
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de los cuales se muestrea independientemente. El
proceso a travs del cual se divide la poblacin en
subgrupos o estratos recibe el nombre de estrati-
cacin. El objeto de la estraticacin es llevar a cabo
selecciones separadas en cada uno de los subgrupos
o estratos.
Estraticacin
Es un mtodo que permite hallar el origen de un
problema estudiando por separado cada uno de los
componentes de un conjunto.
En la Estraticacin se clasican los datos tales como
defectivos, causas, fenmenos, tipos de defectos
(crticos, mayores, menores), en una serie de grupos
con caractersticas similares, con el propsito de
comprender mejor la situacin y encontrar la causa
mayor ms fcilmente, y as analizarla y conrmar su
efecto sobre las caractersticas de calidad a mejorar o
problema a resolver.
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IMGENES Y FOTOGRAFAS : PROTOCOLOS PARA LA ATEN-
CIN INTEGRAL DE SALUD DE ADOLESCENTES.
IMAGEN 1: USO DEL ORQUIDMETRO DE
PRADER
IMAGEN 2: ACANTOSIS NIGRICANS
IMAGEN 3: TELARCA PREMATURA
IMAGEN 4: ASIMETRA MAMARIA
IMAGEN 5: AMASTIA
IMAGEN 6: PEZN UMBILICADO
IMAGEN 7: MAMAS TUBEROSAS
IMAGEN 8: DERMATITIS POR CONTACTO
IMAGEN 9: ECZEMA DEL PEZN Y LA AROLA
IMAGEN 10: EPIDIDIMITIS
IMAGEN 11: TORSIN TESTICULAR
IMAGEN 12: TORSIN DE LOS APNDICES TES-
TICULARES
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IMAGEN 13: TORSIN DE HIDTIDE DE MOR-
GAGNI
IMAGEN 14: HIDROCELE
IMAGEN 15: VARICOCELE
IMAGEN 16: FIMOSIS
IMAGEN 17: PARAFIMOSIS
IMAGEN 18: TRICOTILOMANA O TRICOLOGA
IMAGEN 19: ALOPECIA AREATA
IMAGEN 20: ESCOLIOSIS
IMAGEN 21: CIFOSIS POSTURAL
IMAGEN 22: CIFOSIS PATOLGICA DEL ADOLES-
CENTE O HIPERCIFOSIS
IMAGEN 23: SUBLUXACIN RECIDIVANTE DE
RTULA
IMAGEN 24: OSTEOCONDRITIS DE LA TUBEROSI-
DAD ANTERIOR DE LA TIBIA
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EVALUACIN DE TRASTORNOS DEPRESIVOS EN LA ADOLES-
CENCIA: ESCALA H. A. D.
NOMBRE EDAD. FECHA
PROFESINOCUPACIN.
Instrucciones:
Lea cada pregunta y encierre en un crculo la respuesta que usted considera que coincida con su propio estado
emocional en la ltima semana. No es necesario que piense mucho tiempo cada respuesta; en este cuestionario
las respuestas espontneas tienen mayor valor que las que se piensan mucho.
Me siento tenso/a o nervioso/a: A
Casi todo el da 3
Gran parte del da 2
De vez en cuando 1
Nunca 0
Sigo disfrutando con las mismas cosas de siempre: D
Ciertamente igual que antes 0
No tanto como antes 1
Solamente un poco 2
Ya no disfruto de nada 1
Siento una especie de temor como si algo malo fuera a suceder: A
S y muy intenso 3
S, pero no muy intenso 2
S, pero no me preocupa 1
No siento nada de eso 0
Soy capaz de rerme y ver el lado gracioso de las cosas: D
Igual que siempre 0
Actualmente algo menos 1
Actualmente mucho menos 2
Actualmente nunca 3
Tengo la cabeza llena de preocupaciones: A
Casi todo el da 3
Gran parte del da 2
De vez en cuando 1
Nunca 0
Me siento alegre: D
Nunca 3
Muy pocas veces 2
En algunas ocasiones 1
Gran parte del da 0
Soy capaz de permanecer sentado/a tranquila y relajadamente: A
Siempre 0
A menudo 1
Raras veces 2
Nunca 3
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Me siento torpe: D
Gran parte del da 3
A menudo 2
A veces 1
Nunca 0
Experimento una desagradable sensacin de nervios y hormigueos en el estmago: A
Nunca 0
Slo en algunas ocasiones 1
A menudo 2
Muy a menudo 3
He perdido el inters por mi aspecto personal: D
Completamente 3
No me cuido como debera hacerlo 2
Es posible que no me cuide como debiera 1
Me cuido como siempre lo he hecho 0
Me siento inquieto/a como si no pudiera parar de moverme: A
Realmente mucho 3
Bastante 2
No mucho 1
En absoluto 0
Espero las cosas con ilusin: D
Como siempre 0
Algo menos que antes 1
Mucho menos que antes 2
Nunca 3
Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor: A
Muy a menudo 3
Con cierta frecuencia 2
Raramente 1
Nunca 0
Soy capaz de disfrutar con un buen libro o con un buen programa de radio o televisin: D
A menudo 0
Algunas veces 1
Pocas veces 2
Casi nunca 3
PUNTAJE: D: (8- 10).. A:( 8-10)..
DIAGNSTICO
CALIFICACIN E INTERPRETACIN DEL CUESTIONARIO DE HAD
Es un examen formulado por Hamilton, que mide Ansiedad (A) y Depresin (D), que en una escala resumida
permite tener una visin general y rpida del estado de nimo de un paciente.
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Aplicacin:
Puede ser individual o grupal
Se explica en qu consiste el cuestionario
Se entrega a cada paciente el cuestionario para
que comience a leer cada pregunta y luego las
variables respectivas y encierre en un crculo el
puntaje que ms se parece a lo que ha sentido
sobre su estado de nimo.
Las escalas estn divididas en Ansiedad y Depre-
sin.
Una vez que ha/n terminado de contestar el
cuestionario, se suman por separado las escalas
de Ansiedad y las de Depresin y al nal se ano-
tan los puntajes obtenidos por el paciente.
Si el paciente ha obtenido puntajes superiores a
7 (siete) en A o en D, presenta Ansiedad o Depre-
sin, o ambas.
Tiempo:
No existe un tiempo mximo para contestar el cues-
tionario; sin embargo por lo regular se termina en
un perodo de 10 a 20 minutos. El paciente tiene que
contestar todo el cuestionario.