Anda di halaman 1dari 2

SURAT PELEPASAN TANAH ADAT

Pada hari ini ..,Tanggal.2014 Kami yang bertanda tangan dibawah


ini masing-masing :

PIHAK PERTAMA : YANG MENYERAHKAN
Nama : Dolfinus Mandacan
Pekerjaan : Tani
Umur : 58 Tahun
Alamat : Nuni Distrik Manokwari Utara
Disebut : Pihak Pertama ( I )
PIHAK KEDUA : Yang Menerima
Nama : Mahasius,Ino Wihyawari
Pekerjaan : PNS
Umur : 40 Tahun
Alamat : JI. Pami RT 05/RW 03 Amban, Distrik Manokwari Utara Kabupaten
Manokwari Provinsi Papua Barat
Disebut : Pihak Kedua ( II )
1. PIHAK PERTAMA ( I ) telah menyerahkan sebidang tanah dengan ukuran 20 kali 20 meter persegi
luasnya yang berada di Jalan Pami Amban dengan batas-batasnya sebagai berikut:
a. Sebelah timur berbatasan dengan Pubelius Wihyawari
b. Sebelah barat berbatasan dengan Yermias Rumi
c. Sebelah utara berbatasan dengan Petrus Mandacan
d. Sebelah selatan berbatasan dengan Apsalom Bisai

2. PIHAK KEDUA (II) menyatakan telah menerima pelepasan atau penyerahan tanah adat dari
PIHAK PERTAMA dengan membayar ganti rugi sebesar Rp. 15.000.000,- (Lima Belas Juta Rupiah).

3. Dengan dikeluarkannya Surat Pelepasan atau Penyerahan Tanah Adat maka segala sesuatu yang
berada diatas Tanah Adat tersebut baik bergerak maupun tidak bergerak menjadi hak milik
PIHAK KEDUA.
4. Surat Pelepasan atau Penyerahan Tanah Adat ini dibuat dengan sebenarnya,dibaca dan
dipahami oleh masing-masing pihak dan ditanda tanda tangani bersama.


Manokwari, .2014

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK PERTAMA ( I )





YAN FELIX KIRIHIO DOLFINUS MANDACAN


Saksi- Saksi :
PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK PERTAMA ( I )
1. Hendrik Mokiri (..) 1. Sem Mandacan (...)
2. Matias Pihahei (..) 2. Obet Mandacan ()
3. Hendrik Paririe (..) 3. Frans Mandacan ()
4. Pubelius Wihtawari (..) 4. Martinus Mandacan ()
Mengetahui,
Kepala Distrik Manokwari Barat Kepala Kelurahan Amban Kepala Suku Besar Arfak