Berikut saya lampirkan contoh kuesioner tentang pengetahuan yang berhubungan dengan gigi

dan mulut, dapat di modifikasi sesuai dengan kondisi yang diperlukan di lapangan. Kemudian
dikategorikan sesuai yang sudah saya cantumkan dibawah. Semoga dapat sedikit membantu.
Damat Sajiwo
KUESIONER KESEHATAN GIGI & MULUT PADA LANSIA
Informed Consent:
Daftar pertanyaan berikut ini akan saya gunakan untuk tujuan memperoleh informasi
mengenai tingkat pendidikan, usia, serta pengetahuan, sikap dan tindakan mengenai
kesehatan gigi dan mulut Bapak/Ibu. Data ini sangat diperlukan guna perencanaan program
pendidikan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas Jetis I. Oleh karena itu jawaban
Bapak/Ibu dengan jujur dan benar akan sangat membantu kami dalam mencanangkan
program pendidikan kesehatan gigi dan mulut yang baik di Puskesmas Jetis I.. Identitas dan
jawaban Bapak/Bapak/Ibu kami jamin kerahasiaannya.
Nama :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :



I. PENGETAHUAN
Berilah tanda () pada pilihan jawaban yang tersedia
Apakah kader pernah menjelaskan tentang:
No. Pertanyaan Pernah Tidak
1. Menyikat gigi yang benar pada orang lansia
2. Cara memelihara kesehatan gigi dan mulut lansia
3. Memilih sikat gigi dan pasta gigi yang baik
4. Proses terjadinya gigi goyang
5 Cara mencegah terjadinya gigi goyang
6. Memilih makanan dan minuman yang baik untuk
kesehatan gigi dan mulut

7. Pentingnya kunjungan ke dokter gigi

Berilah tanda (X) pada pilihan jawaban yang tersedia.

1. Menurut Bapak/Ibu, apakah menjaga kesehatan rongga mulut adalah hal yang penting?
a. Ya
b. Tidak

2. Gigi mulut yang sehat adalah ...
a. Tidak sakit
b. Tidak bau mulut
c. Gigi bersih, mahkota gigi utuh, dan tidak sakit
d. Gigi rapih dan tidak berantakan

3. Menyikat gigi yang baik seharusnya dilakukan ...
a. 1x sehari
b. 2x sehari pagi hari setelah sarapan dan malam hari sebelum tidur
c. 2x sehari segera setelah bangun dan sebelum tidur
d. 3x sehari segera setelah bangun tidur, siang setelah makan dan saat mandi sore

4. Cara menyikat gigi yang baik dan benar adalah
a. Menyikat gigi di bagian-bagian yang mudah dijangkau
b. Menyikat gigi bagian depan saja, karena gigi tersebut merupakan gigi yang sering terlihat
c. Menyikat gigi bagian belakang saja, karena gigi tersebut sangat berfungsi untuk pengunyahan
d. Menyikat seluruh permukaan gigi

5. Apakah Bapak/Ibu menyikat gigi menggunakan pasta gigi berflouride?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

6. Kontrol rutin ke dokter gigi sebaiknya dilakukan setiap .. sekali
a. 6 bulan
b. > 1 tahun
c. Jika sakit gigi
d. < 3 bulan

7. Apa penyebab gigi berlubang?
a. Ulat
b. Terlalu banyak makan makanan keras
c. Makan dan minum manis dan lengket
d. Tidak tahu

8. Apa penyebab penyakit gigi goyang dan gusi berdarah?
a. Sikat gigi yang telalu kuat
b. Sisa makanan dan karang gigi
c. Makan makanan keras
d. Tidak tahu

9. Apakah dengan rajin menyikat gigi dapat mengurangi gusi berdarah?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

10. Kondisi gigi dan mulut lansia sering ditandai dengan adanya.
a. Gigi berlubang besar
b. Gigi goyang dan gusi berdarah
c. Gigi ngilu
d. Tidak ada perubahan



dikategorikan :
a) Pengetahuan baik, bila hasilnya > 80 %
b) Pengetahuan cukup, bila hasilnya 60 % - 80 %
c) Pengetahuan kurang, bila hasilnya < 60 %
(Baliwati, 2004).
Alat ukur : Kuesioner
Skala : Ordinal


II. SIKAP TERHADAP KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Lingkarilah jawaban yang tersedia yang menurut Anda benar.

1. Kesehatan gigi dan mulut Bapak/Ibu penting.
Setuju Tidak Setuju

2. Bapak/Ibu perlu melakukan perawatan gigi secara rutin
Setuju Tidak Setuju

3. Gigi goyang pada Bapak/Ibu merupakan hal yang normal
Setuju Tidak Setuju

4. Gigi goyang tidak perlu diperiksakan ke dokter gigi
Setuju Tidak setuju

5. Gigi yang berlubang dapat menjadi sumber infeksi yang mempengaruhi kesehatan umum
Bapak/Ibu
Setuju Tidak Setuju

6. Bila sakit gigi, Bapak/Ibu bebas mengkonsumsi obat-obatan tanpa konsultasi terdahulu dengan
dokter gigi.
Setuju Tidak Setuju

7. Gigi perlu diperiksakan ke dokter gigi secara rutin meskipun tidak ada keluhan
Setuju Tidak Setuju

8. Penyakit gigi dan mulut dapat mempengaruhi kesehatan umum Bapak/Ibu
Setuju Tidak Setuju



Sikap lansia adalah respon lansia terhadap berbagai pernyataan
sikap dalam posyandu lansia yang diukur melalui wawancara dengan
kuesioner yang dinyatakan dalam skor yang kemudian dikategorikan :
a) Sikap mendukung
b) Sikap tidak mendukung
(Azwar, 2005)
Alat ukur : Kuesioner
Skala : Nominal



Contoh penelitian lain yang relevan :

(Culia Rahayu dkk puskesmas Indihiang Tasikmalaya, 2010)
Semakin baik pendidikan, pengetahuan, sikap dan perilaku
terhadap pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut, semakin baik status kesehatan
periodontal pra lansia; Persepsi tidak mempunyai hubungan yang signifikan
dengan status kesehatan periodontal pra lansia; Perilaku terhadap pemeliharaan
kebersihan gigi dan mulut memberikan kontribusi pengaruh paling besar terhadap
status kesehatan periodontal pra lansia.