Anda di halaman 1dari 11

EFEK TONSILITIS DAN ADENOIDITIS AKUT REKUREN DAN

ADENOTONSILEKTOMI PADA ANAK-ANAK


Tonsilitis dan adenoiditis akut rekuren
Tonsila palatina dan adenoid merupakan mucosa-associated lymphoid tissues
(MALT) yang berperan penting dalam induksi imunitas, mempunyai sifat sama dengan
kelenjar-kelenjar limfoid, berarti berperan sebagai organ efektor imunitas di mukosa dan
sistemik. Keduanya berada di pintu masuk saluran pernapasan dan makanan, yang
pertama dan terus menerus terekspose oleh bermaam-maam bahan antigen yang ada di
udara dan makanan, akibatnya menjadi reser!oir !irus dan bakteria yang dapat
menimbulkan penyakit. "aringan tonsil dan adenoid mengalami inflamasi kronik
terjadilah tonsil dan adenoid hipertropi atau infeksi akut rekuren yang umumnya
dijumpai pada anak-anak. Tonsilitis akut rekuren juga dapat terjadi pada orang de#asa
tetapi dengan predisposisi yang berbeda. $erubahan patologis pada tonsil dan adenoid
karena infeksi mikrooranisme dapat menyebabkan penurunan keadaan umum, %&L dan
pertahanan sistem imun lokal dan sistemik. 'engan dasar efek klinis dan respons imun
maka tonsilektomi dan adenoidektomi sering dilakukan pada penderita T( dan T). Telah
banyak laporan manfaat tonsilektomi dan adenoidektomi (T * A) pada anak-anak dengan
tonsilitis rekuren.
+,,
-alaupun infeksi akut rekuren di faring (adenoid dan tonsil) sangat sering dijumpai
didunia kesehatan tetapi masih banyak masalah patofisiologi dari timbulnya penyakit di
tonsil dan adenoid serta efek penyakit terhadap tubuh yang belum dapat dijelaskan.

Organisme en!e"a" tonsilitis dan adenoiditis akut rekuren
.udah banyak laporan tentang organisme penyebab infeksi, tetapi masih kontro!ersi
akan peran dari masing-masing mikroorganisme tersebut. Mikroorganisme dari hasil
kultur s#ab tenggorok penderita tidak berarti bakteri tersebut patogenik. .eperti yang
Simposium Nasional & Demo Operasi Penatalaksanaan Alergi & Penyakit Laring
Faring
Solo, 27 28 Maret 2!
didemonstrasikan, bakteri yang diperoleh dari penderita tonsilitis akut, faringitis akut dan
kontrol asimtomatik menunjukkan hanya sedikit perbedaan yaitu terutama organisme
aerob seperti streptooi dan hemophillus
/,0
. &rganisme yang tumbuh dari s#ab
superfiial tenggorok tonsilitis akut# dapat tidak sama dengan yang berasal dari dalam
tonsil (1tonsil ore1) dan demikian juga antara anak-anak dengan orang de#asa.
2
(asil
penelitian yang dilakukan oleh Ylikoski and Karjalainens
3
didapatkan hanya /45
bakteri grup A beta-hemolyti streptooi (6A7(.) yang tumbuh dari permukaan
tonsilitis akut, sedangkan 8!etko!i"
2
mendapatkan Haemophilus influenzae sebagai
bakteri tunggal yang paling banyak dijumpai dari core tonsil penderita tonsilitis rekuren.
-alaupun demikian serangkaian ampuran bakteri patogen juga ditemukan 045 dari
semua kasus s#ab yaitu umumnya beta-hemolytic streptococci, Haemophilus
influenzae dan Staphylococcus aureus. Cleveland, eilly et al
/,0
mendapatkan jenis
organisme yang dijumpai dari s#abs, 935 .taphyloous pneumoniae (pneumoous),
2:5 .taphyloous aureus, /:5 (aemophillus influen;ae dan 25 <-haemolyti
streptoous.
7eberapa jenis organisme anaerob dengan jumlah yang ukup signifikan perannya
pada proses infeksi masih belum dimengerti, seperti yang dijumpai /,5 dari s#abs
superfiial, sedangkan dari dalam tonsil (1tonsil ore1) hanya 25. .elain daripada itu
juga dijumpai organisme penghasil beta-latamase sebanyak 0,5.
2,3

$eran !irus pada tonsilitis akut belum diketahui, yang pasti pada anak-anak
tonsilitis !irus merupakan predisposisi untuk superinfeksi bakteri,
=
tetapi juga dijumpai
!irus sendiri dapat menyebabkan tonsilitis.
3
>irus yang sering dijumpai ialah adeno!irus
(/+5), selanjutnya ?pstein-7arr !irus (35) dan influen;a !irus (25). -alaupun telah
banyak penelitian tentang organisme patogen pada tonsilitis akut rekuren tetapi
konsensus organisme penyebab infeksi masih belum jelas.

E$ek tonsilitis dan adenoiditis akut rekuren
Tonsil dan adenoid terekspose terus menerus oleh bermaam-maam bahan antigen
yang ada di udara dan makanan, akibatnya menjadi reser!oir !irus, bakteria dan antigen
yang dapat menimbulkan penyakit. "aringan tonsil dan adenoid karena mikroorganisme
mengalami inflamasi kronik terjadilah infeksi tonsil dan adenoid akut rekuren yang
,
umumnya dijumpai pada anak-anak. Tonsillar hypertrophy (T() atau idiopathic dijumpai
pada anak-anak etiologi belum diketahui tetapi sering kali karena alergi. Tonsil dan
adenoid hipertropi merupakan faktor predisposisi timbulnya tonsilitis akut rekuren.
Tonsilitis akut rekuren disebabkan karena infeksi yang berulang-ulang. Tonsilitis rekuren
(T)) dan tonsillar hypertrophy (T() menggambarkan dua bentuk karena patogenik yang
berbeda dengan strukture morfologi serta gambaran respons imun lokal dan sistemik juga
berbeda
4
% Tonsilar hipertropi ditandai dengan perubahan histologi pembesaran dari
lymphoid follicles dan menurunnya e!trafollicular tissue, disertai adanya keadaan
hiperplastik dari sel folikel yang berada didalam "erminal centers. $ada tonsilitis rekuren
terjadi penurunan jumlah folikel dan fibrosis di jaringan ekstraseluler
9,+:
% Tonsilitis
rekuren mengalami perubahan imun respons akibat proses inflamasi lebih berat dibanding
T( karena antigen lingkungan yang menstimulasi tanpa ada inflamasi. Tonsil dan
adenoid hipertropi dapat menyebabkan obstruksi jalan napas terutama pada anak-anak.
&bstruksi nasofaring dapat mengakibatkan bernapas le#at mulut, menghambat respirasi
nasal, ngorok (snorin"#, sleep apnea, hyponasal speech, nafsu makan menurun, sinusitis,
++
otitis media efusi $%&'#.
+,
?fek klinis seperti nafsu makan menurun, kegagalan
peningkatkan berat badan sering dilaporkan oleh orang tua anak-anak yang menderita
tonsilitis akut rekuren
+/,+0
( Anak-anak dengan penyakit di tonsil dan adenoid
menunjukkan penurunan signifikan nilai )uality of life (%&L). Menurut penilaian dengan
metode The 8hild (ealth %uestionnaire !ersion $@,4 (8(%-$@,4) dan The Tonsil and
Adenoid (ealth .tatus instrument (TA(.A)
+2
yang meliputi subslases seperti general
health, physial funtioning, beha!ior, bodily pain, dan peningkatan berat badan pada
beberapa sublases dibanding anak-anak normal menurun signifikan.
Mekanisme patogenik yang menyebabkan kegagalan kesuburan pertumbuhan
penderita tonsil dan adenoid hipertropiBrekuren ialah meliputi nafsu makan rendah (intake
alori rendah), kebutuhan enersi meningkat karena kesulitan bernapas #aktu tidur malam,
hipoksi pada malam hari dan terganggunya produksi hormone pertumbuhan ("ro*th
hormones). .ekresi insuline-like "ro*th factor-+ (A6@-+) dan insuline-like "ro*th factor
bindin" protein-/ (A6@7$-/) lebih rendah dari normal. 6ro#th hormones berperan
seperti insulin meningkatkan nafsu makan.
+3,+=
/
Tonsilitis rekuren dan hipertropi juga menyebabkan sistem imunitas lokal
mengalami perubahan%

$erubahan

sistem imun humoral dan ellular dalam jaringan
tonsil dibuktikan dengan analisis biokimia +:5 jaringan tonsil infeksi rekuren yang di
homogen, didapatkan kandungan total sulfhydryl grup (T.() dengan metode ?llman
+4
#
demikian juga glutathion sulfhydryl (6.() yang dinilai dengan metode .edlak dan
Lindsay
+9
semuanya menurun. T.( merupakan sistem pertahanan tubuh terhadap radikal
bebas (oksidan). Kerusakan lemak membrane sel karena oksidasi oleh radikal bebas
&lipid peroCidation) meningkat, dibuktikan dari terbentuknya thiobarbituric acid reactive
substance (T7A).) di jaringan tonsil meningkat.
+4
T7A). merupakan marker dari
kerusakan sel membrane oleh radikal bebas dan yang paling sering digunakan sebagai
indikator untuk menunjukkan kerusakan membran sel oleh radikal bebas. Anflamasi di
tonsil meningkatkan oksidasi protein, hal ini dimonitor dari perubahan kandungan
protein arbonyl
,:
menggunakan metode Lo#ry.
,+
.elain dari pada itu hasil penelitian membuktikan bah#a imunitas serum juga
menurun dibanding normal.
22
Telah dibuktikan bah#a akibat radikal bebas menyebabkan
metabolisme oksidatif granulosit sel darah tepi (o!idative metabolism of peripheral blood
"ranulacytes) penderita tonsilar hipertropi berubah sampai /:5 dan sampai =2 D 9:5
penderita dengan tonsilitis rekuren.
,/
T7A). dalam serum T( dan )T lebih tinggi
signifikan dari kelompok kontrol. Kandungan protein arbonyl dalam darah T( dan )T
sebelum operasi lebih tinggi dibanding normal
$atofisiologi tonsilitis akut rekuren menyebabkan penurunan pertahanan imum lokal
dan sistemik, erat sekali hubungannya dengan produksi radikal bebas yang dihasilkan
ketika inflamasi berulang (fre+uent inflammatory reactions). 7eberapa peneliti
membuktikan bah#a inflamasi berulang menyebabkan produksi radikal bebas meningkat
dan menimbulkan destruksi pada struktur sel, seperti yang dibuktikan produk marker
destruksi komponen sel oleh radikal bebas meningkat. $ertahanan imunologi lokal dan
sistemik menurun karena jaringan tonsil terekspose terus menerus oleh maam-maam
patogen termasuk infeksi lokal yang berulang-ulang selama menderita tonsilitis
menyebabkan sel limfoid terakti!asi permanen dan intensi!e episode
hypoCiaBreoCigenation.
,0
Anflamasi dan infeksi yang terus menerus menyebabkan radikal
bebas (oksidan) didalam tonsil dan adenoid meningkat tinggi, akibatnya ke duanya terus
0
menerus mengalami stres oksidatif. $ertahanan terhadap radikal bebas yang dilakukan
oleh antioksidan yaitu T.( dan en;im tidak ukup untuk mengimbangi oksidan
(oksidatif spesies) yang dihasilkan karena infeksi berulang-ulang. )adikal bebas
menimbulkan destruktif komponen sel seperti lemak membran sel dan protein. $roses
tersebut terjadi pada pertahanan humoral dan seluler. .tres oksidatif dari tonsil dan
adenoid berpengaruh pada tubuh, yang menyebabkan imun serum menurun. $enurunan
imun serum dibuktikan dengan total grup .( serum lebih rendah dari normal.
,,,,2
'engan meningkatnya radikal bebas maka peroksidasi lemak meningkat, demikian juga
produknya yaitu T7A). dalam serum T( dan )T lebih tinggi signifikan dari kelompok
kontrol. Kandungan protein arbonyl dalam darah T( dan )T sebelum operasi juga lebih
tinggi banding normal.

Adenoids
7esar adenoid berbeda dari satu anak ke anak yang lain, demikian juga pada satu
anak berubah karena tumbuh. Emumnya, adenoid normal dapat membesar maksimal
dijumpai pada umur antara / D = tahun selanjutnya menurun. $enyakit yang terjadi pada
adenoids umumnya ialah karena infeksi. Anfeksi akut saluran napas atas menyebabkan
limfoid folikel adenoids multiplikasi (hiperplasia adenoids) yang menghasilkan adenoid
membesar. "adi jelas infeksi akut rekuren yang menyebabkan adenoid membesar
abnormal, #alaupun juga diajukan bah#a episode alergi menyebabkan adenoid
membesar.
+:
Menurut penelitian histologi, dijaringan adenoid tidak didapatkan adanya
foi septik atau miroabsess. $eneliti mendapatkan banyak bentukan hiperplasia folikel
limfoid.
Kultur bakteri dari tonsils dan adenoids yang diambil dari satu penderita adalah
benar-benar sama
,3
( 'emikian juga !irus yang didapat dari keduanya sama yaitu
adeno!irus, ?pstein-7arr!irus dan !irus herpes simpleC.
,=

'iagnosis hipertropi adenoid dengan radiografik lateral, ara ini dapat menunjukkan
besar absolute dari adenoid dan rasionya dengan jalan napas.
,4
Telah dijelaskan, yang
paling menimbulkan bahaya dari adenoid ialah karena besarnya, yang ditunjukkan
dengan rasio antara besar adenoid dibanding rongga nasofaring, disamping itu juga
infeksi kronik.
,9

2
E$ek adenoid 'iertroi dan in$eksi rekuren
Adenoid hipertropi merupakan salah satu etiologi yang paling sering menimbulkan
gangguan kesehatan pada anak-anak. &bstruksi nasofaring yang disebabkan adenoid
hipertropi dapat mengakibatkan bernapas le#at mulut, menghambat respirasi nasal,
ngorok (snorin"#, sleep apnea, hyponasal speech, slo* feedin", sinusitis,
++
otitis media
efusi (&M?).
+,
Anak dengan adenoid hipertropi dapat mengalami abnormal facial
development
+,
diekspresikan dengan adenoid faies. &titis media efusi disebabkan
karena adenoid hipertropi menyumbat pembukaan tuba eustahian seara fisik,
menghambat lymphoid draina"e, dapat sebagai reser!oir bakteri yang menyebabkan
infeksi tuba eustahi dan infeksi asending.
/:,/+
Anflamasi di nasofaring yang
menyebabkan perubahan di telinga tengah didemonstrasikan dengan ditemukan sejumlah
patogens yang meningkat di nasofaring demikian juga di rongga telinga tengah ()TT),
Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae, &o!arella catarhals, dan
Streptococcus pyo"enes(
Adenoiditis rekuren juga menyebabkan perubahan system imun lokal dimukosa
saluran napas. Adenoid menghasilkan antibody (AgA loally dan Ag6 dan AgM
systematially).
/,
Adenoid termasuk organ mucosa-associated lymphoid tissue (MALT)
yang berperan penting dalam induksi imunitas. Adenoid menghasilkan AgA yang
disekresi dalam bentuk seretory AgA (.AgA) untuk mengikat bakteri dan menekan
kolonisasi di epitelium jadi memblok toksin mikrobial dan antigen lainnya. Konsentrasi
AgA dan Ag6 dihasilkan limfosit konsentrasinya pada &M? menurun signifikan dibanding
mereka tanpa &M?.
//
'isamping immunoglobulins (AgA), transcription factors
diantaranya , lymphocyte inducer of maturation pro"ram - (7LAM$-+) yang berperan
sebagai induktor sintesis imunoglobulin pada anak yang menderita &M? juga menurun
signifikan dibanding tanpa &M?.
/0
&M? sering kali masih tetap berlangsung tidak lama setelah otitis media supuratif
akut, #alaupun 9:5 kasus efusi dapat berakhir sampai / bulan
/2
dan hanya 25 yang
tetap bertahan sampai lebih dari +, bulan.
/3
Menurut Ma# and $arker
/=
penelitian
obser!asi / bulan menunjukkan resolusi spontan tanpa pengobatan sekitar ,:5 untuk
umur diatas + tahun, /:5 umur diatas , tahun, dan 3:5 diatas / tahun. $erjalanan &M?
3
sulit sekali diungkapkan dengan tepat karena berfluktuasi dan ada tendensi resolusi
spontan. Ansiden kasus baru tiap tahun pada anak umur / tahun sekitar 0:5, tetapi pada
musim dingin meningkat.
/4
7eberapa faktor berperan dalam terbentuknya &M?, dengan
demikian pre!alensi dari suatu tempat juga sangat dipengaruhi oleh faktor-faktor risiko
ditempat tersebut diantaranya kondisi lingkungan, subyek penelitian dimana penelitian
dilakukan.
E$ek adenotonsilektomi
7erdasarkan efek klinis dan perubahan imunologi maka diindikasikan untuk
adenotonsilektomi. Tonsilitis dan adenoiditis akut rekuren serta hipertropi yang paling
banyak sebagai alasan untuk dilakukan tonsilektomi, #alaupun belum ada kriteria tegas
berapa kali infeksi, seara klinik berkembang di Ameria Aademy of &tolaryngology
and (ead and Fek .urgery, mengajukan infeksi / kali atau lebih setahun ukup untuk
indikasi operasi.
/9
'i "epang, konsensus bila 0 kali episode dalam , tahun berturut-turut.
Kriteria untuk ke dua adenoidectomy dan tonsilectomy karena infeksi rekuren adalah
sama seperti pada tonsilektomi saja. Andikasi utama untuk tonsil dan adenoid hipertropi
ialah obstruksi saluran napas bagian atas yang menyebabkan gangguan tidur (sleep
disorder), gangguan biara, gangguan pertumbuhan dan lainnya.
?fek klinis adenotonsilektomi (T*A) ialah terjadi peningkatan pertumbuhan karena
nasopharyngeal air#ay obstrution hilang, intake kalori meningkat, menurunnya
pengeluaran enersi. 'isamping itu meningkatnya nutritional intake karena serangan
infeksi saluran napas atas tiap tahun menurun signifikan,
0:
7anyak penelitian yang
mendukung ini. $eningkatan pertumbuhan dan berat badan karena intake makanan
meningkat yang distimulasi oleh "ro*th hormon (6(.) .ekresi 6( meningkat, yang
dibuktikan kadar insuline-like "ro*th factor-+ (A6@-+) dan insuline-like "ro*th factor
bindin" protein-/ (A6@7$-/) dalam serum lebih tinggi signifikan.
0+
.istem imun serum
paska adenotonsilektomi akan kembali% Entuk mengembalikan balans antara oksidati!e
stress karena radikal bebas yang dihasilkan dari tonsilitis rekuren dengan mekanisme
pertahanan antioksidan yang ada di tubuh dari paska T * A dikatakan + bulan masih
terlalu pendek.
,:
(al ini dibuktikan dari oksidati!e stres markers (T7A).) dan produk
akhir dari membrane lipid peroCidation yaitu malondialdehyde (M'A), 0 minggu paska
=
tonsilektomi pada penderita tonsilitis rekuren tetap tinggi. Kandungan protein arbonyl
juga tidak segera kembali setelah operasi.
,,
?mpat minggu paska tonsilektomi kadar
T7A). dalam serum masih tetap tinggi. .istem pertahanan (T.() terhadap radikal bebas
juga masih tetap rendah sampai + bulan paska operasi. .istem pertahanan kembali ke
sebelum operasai antara 3 sampai + tahun paska operasi. $aska T * A &tonsillitis akut
rekuren dan kronik) %&L meningkat# yang dibuktikan dengan , !alidated instruments
TA(.A dan 8(%-$@,4 setelah 3 bulan dan + tahun menunjukkan perbaikan di semua
subsasles. TA(.A yang meliputi air#ay and breathing, infetion, health are utili;ation,
ost of are, eating and s#ollo#ing (all p . /(//-) and beha!ior (p G :.:+). Entuk
beberapa subsales 8(%-$@,4 yaitu general health pereptions, physial funtioning,
parenteral impat, and familly ati!ities (all p H :.::+)
Ada hubungan antara besar adenoids dengan otitis media akut pada anak-anak muda.
.ur!ey oleh (ibbert
0,
mendapatkan bah#a 4:5 dari otolaryngologist di EK
menasehatkan adenoidektomi (T*A) sebagai pengobatan penderita dengan &M?. .ur!ey
yang sama di +99+ menunjukkan bah#a 305 menganjurkan treatment T*A%
0/
% Tujuan
adenoidektomi mendukung hipotesis bah#a membuat longgar jalan napas dan
bermanfaat pada pertumbuhan gigi
00
.hukla et al
02
menyatakan, untuk mengembalikan mekanisme pertahanan maka perlu
diterapi dengan antioksidan meliputi seperti !itamin A,? dan 8 demikian juga makanan
yang banyak mengandung polifenol seperti teh hijau dapat sebagai pilihan untuk
mengatasi oksidati!e stress. Antioksidan tersebut dapat menghambat reakti!itas radikal
bebas yang masih tinggi di tubuh.
KEPUSTAKAAN
+. 7urton M", To#ler 7, 6las;iou $, Tonsilletomy !ersus non-surgial treatment
for hroniBreurrent aute tonsillitis. 8ohrane 'atabase .yst )e!
+999I/J8'::+4:,.
,. 'isolo 8M, 'arro# '(, Koltai $". Anfetious indiations for tonsilletomy.
$ediatr 8lin Fort Am ,::/I2:J002-24.
/. 7oC %.T. 8le!eland ).T. -illard 8.K. 7aterial flora of the upper respiratory
trat. Amerian "ournal of 'iseases of 8hildren. +93+I+:,J,9/-//:.
0. )eilly, .. Timmis, $. 7eeden, A.6. and -illis A.T. $ossible role of the anaerobe
in tonsillitis. "ournal of 8linial $athology +94+I/0J2/,-20=.
4
2. 6affiney )", @reeman '", -alsh M A, et al. 'ifferenes in tonsil ore
bateriology in adults and hildrenJ prospeti!e study of ,3, patients. )espir
Med +99+I42J/4/-4.
3. Klikoski ". Karjalainen ". Aute tonsillitis in young men. ?tiologial agents and
their differentiation. .andina!ial "ournal of Anfetious 'iseses +949I,+J+39-
+=0.
=. ?!erett M.T. The ause of tonsillitis. $rationer. +9=9I,,/J,2/-,29.
4. Lhang $8, $ang KT, Loh K., -ang 'K. 8omparation of histologybet#een
reurrent tonsillitis and tonsillar hypertrophy. 8lin &tollaryngol ,::/I,4J,/2-9.
9. $assali ', 'amiani >, $assali 68, $assali @M, 7oa;;i A, 7ellussi L.
.trutural and immunologial harateristis of hronially inflamed
adenotonsillar tissue in hildhood. 8lin 'iagn Lab Ammunol ,::0I++J++20-=
+:. .urjan L, 7rantd;aeg $, 7eral $. Ammunoglobulin systems of human tonsils. AA
$atients #ith hroni tonsillitis or tonsillar hyperplasiaJ Muantifiation of Ag-
produing ells, tonsillar morphometry and serum Ag onentrations. 8lin ?Cp
Ammunol +9=4I/+J/4,-9:.
++. 8K (ong '8 $ark, .- Kim, 8 AA 8ha, .-( 8ha, .6 Keo. ?ffet of paranasal
sinusitis on the de!elopment of otitis media #ith effusionJ Anfluene of
?ustahian tube funtion and adenoid immunity. Anternational "ournal of
$ediatri &torhinolaryngology ,::4I=,J+3:9-+3+4
+,. ..L. Toros, 6. KiliNoOlu, (. FoPeri, 7. FaiboOlu, Q. Kalayik, . KlekNi, R. T.
Karaa, T. (abePoOlu. 'oes adenoid hypertrophy really ha!e effet on
tympanometryS.Anternational "ournal of &torhiolaryngology CCC(,:+:)CCC-CCC
An. Artile in $ress
+/. ?. (. !an den Akker# A. 6. .hilder, K. ". Kemps, @. A. >an 7alen, 6. ".
(ordijk, A. -. (oes, 8urrent indiations for (adeno)-tonsilletomy in hildrenJ
a sur!ey in Fetherlands. Ant. ". $ediatr. &torhinolaryngol. ,::/I3=I(3)J3:/-3:=
+0. M. )ihards, ).M. @eedman, $rolonged morbidity due to delays in the
diagnosis and treatment of obstruti!e sleep apnea in hildren. 8linial
$ediatris ($hiladelphia) ,:::I/9(,)J+:/-+:4.
+2. 6oldstein FA, .te#art M6, -itsell 'L et al. %uality of life after tonsilletomy
in hildren #ith reurrent tonsillitis. &tolaryngology D (ead and Fek .urgery
,::4 I +/4 J .9 D .+3
+3. A. 7ar, A. Tarasiuk, K. .ege!, M. $hillip, A. Tal, The effet of
adenotonsilektomy on serum insulin-like gro#th fator-+ and gro#th in hildren
#ith obstruti!e apnea syndrome. " $ediatr. +/2(+999)=3-4:.
+=. M.' Kilma;, .. (osal, (. &Ou;, F. Kordam. .. Kaya, The effet of
tonsiletomy and adenoidetomy on serum A6@-+ A6@7$/ le!els in hildren.
Laryngosope ++,(,::,)9,,-9,2.
+4. ?llman L6, Tissue sulphydryl groups.Ar 7iohem 7iophys +929I4,J=:-=
+9. .edlak L, Lindsday ). ?stimation of protein bound and nonprotein sulphydryl
groups in tissue #ith ?llmanTs ragent. Anal 7iohem +934I,2J+9,-,:2.
,:. Le!ine )L, -illiams "A, .tadtman ?), .hater ?. 8arbonyl assay for
determination of oCidati!e modified proteins. Meth ?n;ymol +990I,//J/03-2=.
,+. Lo#ry &(, )osenbrough F", @arr AL, )andal T. $rotein measurenment #ith
the @olin phenol reagent. " 7iol 8hem +92+I+9/J,32-=2.
9
,,. 8!etko!iU T, >laho!iU $b,V, Todoro!iU M , .tanko!iU Md . An!estigation of
oCidati!e stress in patients #ith hroni tonsillitis. Auris Fasus LarynC ,::9 J
/3I/0:-/00.
,/. Ko#alska M, Ko#alka (, La#ad;ka-6los L, 'egska M, .;ers;en ?, 8hmielik
M et al. 'ysfuntion of peripheral blood granuloyte oCidati!e metabolism in
hildren #ith reurrent upper respiratory trat infetions. Ant " $ediatr
&torhinolaryngol ,::/I3=J/32-=+.
,0. 'ougruer LF# Enal M, ?skandari 6, $ata K., Akbas K, 8e!ik T, et al.
Malondialdehyde and antioCidant en;ymes in hildren #ith obstruti!e
adenotonsillar hypertrophy. 8lin 7iohem ,::0I/=J=+4-,+.
,2. Kilma; T, Koan ?6, 7esler (T, The role of oCidants and antioCidants in
hroni tonsillitis and adenoid hypertrophy in hildren. Ant " $ediatr
&torhinolaryngol ,::0I34J+:2/-4.
,3. $ol!ogt L.M. and 8ro#e ..". $redominating organisms found in ultures from
tonsil and adenoids. "ournal of the Amerian Medial Assoiation. +9,9I9,J93,-
930.
,=. .prinkle $.M. and >eltri ).-. The tonsils and Adenoids 8lnial &tolaryngology
+9=3I,J+2/-+3=.
,4. - M. @ujioka. L. -. Koung, 7. ). 6irdany, )adiographi e!aluation of
adenoidal si;e in hildrenJ adenoidal-nasopharyngeal ratio A") Am. ".
)ongentnol +9=9I+//(.eptember (/))J0:+-0:0.
,9. L. 7rodsy, ).". Koh, Anatomi orrelates of normal and diseased adenoids in
hildren. Laryngosope +99,I+:,J+,34-+,=0.
/:. -. Meyer. Adenoid !egetation in the nasopharyngeal a!ityJ their pathology
diagnosis and treatment, Med. .urg. Trans. 2/(+9=:)+9+-,+2
/+. M.M $aparella, T.T "ung, M.-. 6oyoolea, .eretory otitis media, in M.M
$aparella, '.A. .humrik, ".L. 6lukman, -.L. Meyerhoff (?ds.),
&tolaryngology, /
rd
ed., .aunders $hiladelphia +99+Ipp +/+=-+/0,.
/,. $. 7randt;aeg# Ammunology of tonsils and adenoidsJ e!erything the ?FT
surgeon needs to kno#. Ant. ". $ediatr. &torhinolaryngol. ,::/I3=J39-=2
//. K (arabuhi# M. (amamoto, (, Kodama, A. Kataura, .pontaneous
immunoglobulin prodution by adenoidal and tonsillar lymphoytes in relation
to age and otitis media #ith effusion. Ant " $ediatr &torhinolaryngo
/2(+993)++=-+,2.
/0. K6 ?un, '8 $ark, .6 Kim, M6 Kim, A6 Keo. Ammunoglobulis and
transription fators in adenoids of hildren #ith otitis media #ith effusion and
hroni rhinosinusitis. Anternational "ournal of $ediatri &torhinolaryngology
,::9I=/J+0+,-+0+3.
/2. Teele, '. -(, Klein, ". and )osner, 7. ?pidemiology of otitis media in hildren.
Annals of &torhilaryngology +94:I49J.uppl. 34,2-3
/3. Lielhuis, 6. A., )ah, 6. (. and >an 'en 7roek, $. .reening for otitis media
#ith effusion in preshool hildren. Lanet +949I +J/++-/+0.
/=. Ma#, A.)., $arker A., .urgery of the tonsils and adenoids in relation to
seretory otitis media in hildren. Ata &tolaryngologia. +944I.uppl020J,:,-
,:=.
+:
/4. @iellau Fikolajsen, &. Tympanometry in / year old hildren AA. .easanol
influene on tympanometri result in seleted / year old hildren. .andina!ian
Audiology. +9=9I4J+4+-+42.
/9. ).@. -etmore# Tonsils and adenoids, inJ ).?. 7ehrman, ).M. Kliegman, (.7.
"enson (?ds.), Felson TeCtbook of $ediatris, +=th ed., .aunders, $hiladephia,
,::0,pp.+/93-+/9=.
0:. M. Ayodan, '. Toprak# W. (atun, A. Kksel, A... 6okalp. The effet of
reurrent and adenotonsilletomy on gro#th in hildhood. Anternational "ournal
of $ediatri &torhinolaryngology ,::=I=+J+=/=-+=0,
0+. M.'. Kilma;, W (oPal, (. &Ou;, F Kordam, . Kaya, The effets of
tonsilletomy and adenoidetomy on serum A6@-+ and A6@7$/ le!els in
hildren, Laryngosope ++,(,::,)9,,-9,2.
0,. (ibbert, " and -hitehouse, 6. M. The assassement of adenoidal si;e by
radiologial means. 8linial &tolaryngology +9=4I/J0/-0=%
0/. .mith ". M., and Ma#, A.). .eretory otitis mediaJ a re!ie# of management by
onsultant otolaryngologists 8linial &totlaryngology +99+I+3J,33-,=:.
00. Linder DAronson, .. Adenoids. Their effet on mode of breathing and nasal
airflo# and their relationship to harateristis of the faial skeleton and
dentition. +9=:I.uppl. ,32J+-+/,.
02. .hukla 6K, .harma ., .hukla A, $andey ., Mishra .8, 8handra M, et al.
8omparati!e status of oCidati!e damage and antioCidant en;ymes in hroni
tonsillitis patients. 7oll 8him @arm +994I+/=J,:3-9.
++