Laporan Kasus Mini Ecex

Wulandari - 109170031


1


STATUS NEUROLOGI
I. Identitas penderita
Nama : Ny. Nunung
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status kawin : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Cirebon
Tanggal masuk puskesmas : 14 maret 2013


II. Subyektif
1. Riwayat penyakit sekarang
- Keluhan utama : Nyeri tangan dan kaki sebelah kiri
- Onset : 2 Minggu yang lalu
- Lokasi : Sebelah kiri
- Kronologis :
Pasien datang ke puskesmas larangan dengan keluhan nyeri pada tangan kiri dan kaki
kiri pasien. Nyeri dirasakan seperti di remas dan terkadang kesemutan. Pasien masih
bisa menggerakan anggota gerak yang sakitnya dan masih bisa melakukan aktifitas
ringan, tidak ada baal atau kelemahan yang di rasa. Tidak ada mual dan muntah, sakit
kepala (-), demam (-).
- Kuantitas : Terus menerus
- Faktor memperberat : Banyak beraktifitas
- Faktor memperingan : di kompres air hangat
- Gejala penyerta : lemas

2. Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak pernah merasakan keluhan yang sama.
Hipertensi (-), diabetes melitus (-)
Laporan Kasus Mini Ecex
Wulandari - 109170031


2



3. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang merasakan sakit yang sama.

4. Riwayat sosial ekonomi dan pribadi
Pasien ibu rumah tangga

III. Obyektif (14 Maret 2013)
1. Status presents
Kesadaran : Somnolens
Keadaan umum : Rampak sakit ringan
GCS : E
4
V
5
M
6

Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : -
Pernafasan : -
Suhu : -
Kepala : Normosefali
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Leher : Pembesaran KGB leher (-)
Dada - Jantung : S
1
S
2
murni, regular, murmur (-), gallop (+)
- Paru : Suara nafas vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Perut : Distensi (-), supel, nyeri tekan epigastrium(-), perkusi timpani,
bising usus (-).

2. Status neurologis
A. Kepala
Bentuk : Normosefali
Simetri : Simetri
B. Leher
Sikap : Normal
Pergerakan : normal
Laporan Kasus Mini Ecex
Wulandari - 109170031


3



C. Nerve kranialis : Kanan Kiri

N. I (Olfaktorius)
Subyektif : - -
Dengan bahan (kopi bubuk) : - -

N. II (Optikus)
Tajam penglihatan : - -
Lapang penglihatan : - -
Melihat warna : - -

N. III (Okulomotorius)
Strabismus : - -
Peregrakan bola mata :

N. IV (Troklearis)
Pergerakan mata : - -
(ke bawah-ke dalam)

N.V (Trigeminus)
Membuka mulut : - -
Menggigit : - -
Refleks kornea :
Sensibilitas muka :

N. VI (Abdusen)
Pergerakan mata (ke lateral) : - -



N. VII (Fasialis)
Laporan Kasus Mini Ecex
Wulandari - 109170031


4


Mengerutkan dahi :
Menutup mata :
Memperlihatkan gigi :
Bersiul :

N. VIII (Oktavus)
Detik arloji :
Suara berbisik :
Tes schwabach :
Tes rinne :
Tes weber :

N. IX (Glosofaringeus)
Sensibilitas faring :

N. X (Vagus)
Arkus faring : normal (tengah)
Berbicara : -
Menelan : -

N. XI (Aksesorius)
Mengangkat bahu :
Memalingkan muka :

N.XII (Hipoglossus)
Pergerakan lidah : -
Tremor lidah : Tidak ada
Artikulasi : -




Laporan Kasus Mini Ecex
Wulandari - 109170031


5


D. Badan dan anggota gerak
1. Badan
Respirasi : Simetris, tidak ada yang tertinggal
Sensibilitas Kanan Kiri
- Taktil :
- Nyeri :
- Suhu :
- Diskriminasi 2 titik :
- Lokalis :

2. Anggota gerak atas
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan : - -
Kekuatan :
Trofi : Normotrofi Normotrofi
Tonus : - -
Refleks
Biceps :
Triceps :
Brachial :
Hoffman Tromner :

Sensibilitas
Taktil :
Nyeri :
Suhu :
Diskriminan 2 titik :
Lokalis :




Laporan Kasus Mini Ecex
Wulandari - 109170031


6


3. Anggota gerak bawah
Pergerakan : - -
Kekuatan :
Trofi : Normotrofi Normotrofi
Tonus : - -
Sensibilitas
Taktil :
Nyeri :
Suhu :
Diskriminan 2 titik :
Lokalis :
Getar :
Refleks
Patella :
Achilles : - -
Babinski : - -
Chaddock : - -
Schaeffer : - -
Oppenheim : - -
Gordon : - -


E. Koordinasi, gait dan keseimbangan
Cara berjalan : -
Tes Romberg : -
Disdiadokokinesis : -
Ataksia : -


F. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : Tidak ada
Athetose : Tidak ada
Laporan Kasus Mini Ecex
Wulandari - 109170031


7


Mioklonik : Tidak ada
Khorea : Tidak ada

G. Alat vegetative
Miksi : Normal
Defakasi : Normal
Refleks anal : Tidak diperiksa
Refleks kremaster : Tidak diperiksa
Refleks bulbokavernosus : Tidak diperiksa

IV. Resume
Pasien datang ke puskesmas larangan dengan keluhan nyeri pada tangan kiri dan kaki kiri
pasien. Nyeri dirasakan seperti di remas dan terkadang kesemutan. Pasien masih bisa
menggerakan anggota gerak yang sakitnya dan masih bisa melakukan aktifitas ringan, tidak
ada baal atau kelemahan yang di rasa. mual (-) ,muntah(-) , sakit kepala (-), demam (-).
Pasien mengatakan sakitnya bertambah ketika dia melakukan aktifitas rumah tangga dan
sedikit ringan apabila di kompres air hangat namun hanya meringan sebentar. Pasien juga
mengatakan pernah di pijit tangan dan kaki nya namun tidak ada efek nya. Pasien tidak
memiliki riwayat alergi obat.

V. Diagnosis
Diagnosis klinis
Arthritis
Diagnosis etiologis
Suspek urikemia

VI. Rencana awal

Laporan Kasus Mini Ecex
Wulandari - 109170031


8


P (planning)
Rencana pemeriksaan :
- Cek laboratorium (pemeriksaan darah rutin, glukosa sewaktu, asam urat, kolestrol)

Terapi :
- Asam mefenamat 500 mg
- Vitamin b complek

VII. Prognosis
Ad vitam : Bonam
Ad sanam : Bonam
Ad fungsionam : Bonam