UJIAN STATUS PSIKIATRI

Doktor Pembimbing:
Dr Evalina A Sp.KJ



Disusun oleh:

Endaka Perdana Putera Munthe
11 2012 280




________________________________________________________________________
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
01 OKTOBER 2013

1

I. IDENTITAS WBS
Nama : Tn. X
Tempat & tanggal lahir : Tahun 1979
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Batak
Agama : Kristen
Pendidikan : Lulus Sekolah Dasar
Pekerjaan : Tukang parkir
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Alamat : Lebak Bulus

II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis dengan WBS :
Pada hari Kamis, tanggal 26 September 2013 jam 14:00 WIB di Panti
Pada hari Jumat, tanggal 27 September 2013 jam 14.00 WIB di Panti
Pada hari Senin, tanggal 30 September 2013 jam 15.00 WIB di Panti
Pasa hari Rabu, tanggal 02 September 2013 jam 14.00 WIB di Panti

A. KELUHAN UTAMA
WBS ditangkap oleh satpol PP 4 bulan yang lalu saat berjalan-jalan disekitar lampu
merah daerah fatmawati.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG:
4 bulan yang lalu WBS ditangkap oleh Satpol PP di lampu merah daerah fatmawati saat
baru turun dari bus. WBS tidak melakukan perlawanan dan disuruh untuk naik mobil lalu
diantar ke panti.
Pada pertengahan tahun dua ribu WBS pergi merantau ke Jakarta untuk mencari
bapaknya. WBS pergi bersama seorang temanya dan selama di Jakarta WBS tinggal di
rumah temanya di daerah Terminal Pulo Gadung. Selama di Jakarta WBS bekerja di
travel bus antar kota Jakarta-Semarang. WBS mengatakan selama ini tinggalnya
berpindah-pindah dari Jakarta dan Semarang.
2

Saat bekerja di travel tersebut WBS menemukan seorang perempuan dan menikahinya
secara siri. Dari pernikahanya WBS mengatakan bahwa ia mempunyai seorang anak
perempuan. WBS berpisah dengan istrinya karna menghindari orang yang datang
menagih utang kerumahnya. WBS mengatakan dulu ia adalah seorang penjudi berat.
Banyak uang habis digunakan untuk berjudi. Barang-barang dirumah WBS juga sudah
habis terjual.
WBS mengatakan pernah bekerja sebagai tukang parkir di terminal Pulo Gadung dan
Kampung rambutan. WBS mengatakan selain itu ia pernah mencuri uang dengan cara
menyopet di terminal. WBS mempunyai riwayat masuk penjara sebanyak dua kali.
Pertama kali di Penjara Batu Enam karna mencuri dompet orang. Kemudian yang kedua
WBS masuk LP Cipinang karna memukuli orang dengan beberapa teman-temanya.
WBS mengatakan pernah mengonsumsi ganja sejak tahun sembilan puluhan. WBS tidak
ingat persisnya tahun berapa. Jenis yang digunakan hanya ganja. WBS mengatakan
terakhir mengisap ganja adalah tahun lalu.
WBS mengatakan pernah mencoba bunuh diri satu kali saat itu WBS merasa putus asa
namun tidak mengatakan alasan putus asa. WBS melompat dari jembatan didaerah Pasar
Senen. Namun WBS tidak meninggal dan hanya mengalami cidera kaki.
Sejak kecil orangtua WBS hidup berpisah. Bapaknya tinggal di Pematang Siantar dan
bekerja sebagai tukang parkir sedangkan ibunya adalah seorang pedagang bawang dan
tinggal di Duri. Ibunya menikah lagi dengan laki-laki lain. WBS tinggal bersama ibunya
dan ayah tirinya. Namun setelah tumbuh semakin dewasa WBS ingin merantau untuk
mencari ayahnya.
Riwayat sekolah WBS sampai SD kelas enam. WBS mengatakan bahwa ia berhenti
sekolah namun tidak mengatakan alasan kenapa ia berhenti sekolah. Awalnya dia berhenti
dari sekolah yang pertama karna ingin dipindahkan. Tetapi setelah berhenti dari sekolah
tersebut dirinnya tidak didaftarkan oleh orangtuanya ke sekolah lain.
WBS mengatakan tidak pernah di rawat di rumah sakit dan tidak mempunyai riwayat
menderita penyakit. Selama di panti, WBS mengatakan nafsu makannya baik. WBS
mengatakan hubungannya dengan WBS lain di panti juga baik. Namun WBS mengatakan
bahwa ia ingin keluar karna menyukai hidup bebas.

3

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA:
1. Gangguan psikiatrik.
Tidak ada riwayat gangguan psikiatrik.
2. Riwayat gangguan medik.
WBS mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit dan tidak mempunyai
penyakit tertentu
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
WBS merupakan seorang perokok aktif.
WBS mengatakan pernah mengonsumsi ganja sejak tahun 1995 sampai 2012
WBS mengatakan pernah minum minuman beralkohol tapi tidak sering
WBS tidak pernah menggunakan zat-zat psikoaktif lain.

4. Grafik perjalanan penyakit
Sulit dinilai

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PERIBADI
1. Riwayat perkembangan fisik :
WBS mengatakan dulu diberitahukan orangtuanya lahir ditolong oleh bidan di kampung,
tidak ada trauma lahir atau pun cacat bawaan.
2. Riwayat perkembangan kepribadian :
A) Masa kanak-kanak:
WBS tergolong anak yang sehat. WBS mengatakan sejak kanak-kanak pergaulan
dengan teman seusianya baik dan mempunyai banyak teman.
B) Masa remaja:
WBS tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak seusianya. Pergaulan WBS baik
dirumah dan di luar rumah cukup baik
3. Riwayat pendidikan :
Pendidikan terakhir WBS adalah SD kelas enam. Dalam prestasi WBS mengatakan
biasa-biasa saja. WBS mengatakan tidak tau kenapa ia dipindahkan dari sekolahnya.
Namun setelah keluar dari sekolah pertama WBS tidak didaftarkan disekolah lain.
4. Riwayat pekerjaan :
WBS mengatakan pernah bekerja sebagai tukang parkir dan di travel bus antar kota PO
Teguh jaya.
4

5. Kehidupan beragama :
WBS mengatakan agamanya adalah kristen. WBS mengatakan bahwa dia jarang
beribadah ke gereja.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan :
WBS mengatakan dia punya banyak teman. WBS mengatakan kalau ia menikah siri
dengan seorang perempuan yang berasal dari sragen. Pernikahan siri dilakukan
didepan ibu calon istrinya. WBS mengatakan sudah punya seorang anak dengan jenis
kelamin perempuan. Namun hubungan WBS dengan keluarganya sekarang sudah
terpisah.

7. RIWAYAT KELUARGA :
WBS adalah anak tunggal. Bapak dan ibunya telah berpisah sejak WBS masih
berumur sekitar 4tahun. Ibunya menikah dengan seorang lelaki dan WBS tinggal
bersama ibu dan ayah tirinya.
1. 2. 3


4. 5



Petunjuk :
1. Ayahnya berumur kira-kira 55 tahun, perkiraan WBS masih sehat

2. Ibunya berumur kira-kira 50 tahun masih sehat

3. Ayah tiri WBS umurnya kira-kira 50 tahun masih sehat

4. WBS

5. Istri WBS kira-kira berumur 30 tahun masih sehat

6. Bercerai

5

8. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG:
WBS sudah empat bulan tinggal di panti. Selama di panti WBS mengatakan tidak betah
karna merasa seperti di penjara. WBS mengatakan makanan tidak enak, tidak bisa
merokok dan tidak bisa bekerja.

III. STATUS MENTAL
Dibuat pada tanggal 30 September 2013 jam 10:00 WIB di Panti
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan:
WBS laki-laki berumur 25-35 tahun penampilan fisik sesuai usianya. Tubuh pendek,
kurus dan kurang terawat. Kulit coklat rambut pendek dan berwarna hitam. Pada saat
wawancara, WBS memakai kaos berwarna kecoklatan dan celana panjang hitam.
WBS tidak menggunakan sandal atau alas kaki lain
Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik: Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik: Tidak tampak terganggu
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara : WBS sedang duduk sendirian
b. Selama wawancara : Kadang WBS menggaruk kepala dan tidak menatap
mata pewawancara saat diajak berbicara.
c. Sesudah wawancara : WBS mengucapkan terima kasih dan kembali ke
bangsal
3. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif
4. Pembicaraan:
a. Cara berbicara: Spontan dan suara jelas
b. Gangguan berbicara: Tidak ada gangguan
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood): Eutim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus: Lambat
b. Stabilisasi: Stabil
c. Kedalaman: Dangkal
d. Skala diferensiasi: Luas
e. Keserasian: Tidak serasi
6

f. Pengendalian impuls: Lemah
g. Ekspresi: Normal
h. Dramatisasi: Tidak dramatisasi
i. Empati: Dapat diraba rasakan

C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi: Tidak ada
2. Ilusi: Tidak ada
3. Depersonalisasi: pasien masih mengenal dan merasakan dirinya seperti dirinya
yang dulu
4. Derealisasi: masih mengenali dan menyadari lingkungannya nyata
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan: SD kelas 6
2. Pengetahuan umum: Kurang baik
3. Kecerdasan: Cukup baik (sesuai dengan tingkat pendidikan WBS)
4. Konsentrasi: Kurang fokus
5. Orientasi:
a. Waktu : Baik (WBS mengetahui keadaan cuaca yang sedang terjadi).
b. Tempat : Baik (WBS merasa sedang berada seperti di penjara)
c. Orang : Baik (WBS mengetahui sedang diwawancara oleh dokter).
d. Situasi : Baik (WBS tahu dokter sedang wawancara untuk mencari tahu
kondisi penyakitnya)
6. Daya ingat:
Tingkat:
Jangka panjang : Baik (WBS bisa menceritakan tentang orangtuanya
dan masa kecilnya)
Jangka pendek : Baik (WBS ingat makanan yang dimakan pagi
hari)
Segera : Kurang baik (WBS tidak dapat menyebutkan nama
dokter setelah disebutkan diawal wawancara)
7. Pikiran abstraktif: Baik
8. Visuospatial: Kurang baik
7

9. Bakat kreatif: Tidak ada
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Kurang baik

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir :
Produktifitas: Baik
Kontinuitas: Asosiasi Longgar
Hendaya bahasa: Tidak ada
2. Isi pikir :
Preokupasi dalam pikiran: Tidak ada
Waham: Tidak ada
Obsesi: Tidak ada
Fobia: Tidak ada
Gagasan rujukan: Tidak ada
Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Cukup baik (Selama wawancara emosi stabil, WBS menjawab pertanyaan dengan sikap
yang baik, tidak impulsive.)

G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Baik (WBS tahu jika mencuri itu tidak baik)
2. Uji daya nilai : Baik (WBS menjawab ketika diberi pertanyaan jika ada amplop jatuh
dan ada alamatnya, ia akan mengembalikannya)
3. Daya nilai realitas: Baik
H. TILIKAN
Tilikan derajat 2 : Sedikit menyadari bahwa dirinya sakit dan memerlukan bantuan
namun pada saat yang sama mennyangkalnya
I. RELIABILITAS
Secara keseluruhan dapat dipercaya.
8

IV. PEMERIKSAAN FISIK
Pada tanggal 02 Oktober 2013 jam 15:00 WIB di Panti.
A. STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Pernafasan : 16x/menit
Suhu : 36,4
o
C
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva tidak anemis -/-, sklera tidak ikterik -/-
Leher : Kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar
Thorax :
Sistem kardiovaskuler : Auskultasi BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Sistem respiratorius : Auskultasi
Kiri : Vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/-
Kanan : Vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Bising usus (+), tidak ada nyeri tekan. Hepar dan Lien
tidak teraba membesar
Extremitas :
Lengan
Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Normal Normal

Sendi :tidak ada nyeri tidak ada nyeri
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : + 5 +5
Lain-lain : - ada tato kalajengking

Tungkai dan kaki
Kanan Kiri
Luka : - -
9

Suhu : Normal Normal
Varises : - -
Otot :
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Normotrofi Normotrofi
Sendi : tidak ada nyeri tidak ada nyeri
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : - -
Lain-lain : - -
STATUS NEUROLOGIK
Refleks Fisiologis : Normal
Refleks Patologis : Tidak ada
Tanda Rangsang Meningeal : Tidak ada
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Tidak ada pemeriksaan penunjang yang pernah dilakukan kepada WBS
- Pemeriksaan darah rutin mengetahui apabila ada infeksi atau penyakit lain pada WBS
- Pemeriksaan antiHepatitis dan antiHIV karna curiga pasien mempunyai riwayat
menggunakan narkoba dan mempunyai tato

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS Tn X laki-laki, usia sekitar 25-35 tahun, berasal dari Duri, sukubangsa batak,
sudah menikah namun secara siri. Pendidikan terakhir kelas SD kelas enam, datang ke
panti karna dibawa oleh satpol PP ketika sedang berjalan-jalan di lampu merah daerah
Fatmawati.
Dari pengamatan status mental, WBS berpenampilan tidak rapi, sudah lama tidak
mandi dan tidak berdandan, dengan kesadaran sensorium compos mentis, kesadaran
psikiatrik tidak tampak terganggu. WBS suka senyum dan menyeringai tanpa sebab yang
jelas. Saat diwawancara WBS kooperatif, bicara spontan dan suara jelas. Mood WBS
eutim, dengan afek tidak serasi. Fungsi intelektual baik tidak ada disorientasi waktu,
daya ingat jangka segera kurang baik. Terdapat juga gangguan pada proses pikir, dengan
10

isi pembicaraan bersifat asosiasi longgar. Pengendalian impuls WBS cukup baik. Tilikan
derajat dua.
Sejak kecil WBS tinggal bersama ibu dan ayah tirinya. Ayah kandungnya tinggal di
kota berbeda karna berpisah dengan ibunya. WBS putus sekolah SD kelas enam namun
WBS tidak mengatakan dengan jelas alasan kenapa WBS tidak melanjutkan sekolah lagi.
WBS mempunyai riwayat menggunakan narkoba jenis ganja lebih dari sepuluh tahun
dan baru berhenti sejak tahun lalu. WBS juga seorang perokok aktif dan mempunyai
riwayat suka meminum alkohol sampai mabuk. WBS sudah menikah dan mempunyai
seorang anak. WBS mengatakan dulu ia adalah seorang penjudi berat sehingga ia
mempunyai banyak utang dan akhirnya WBS memilih kabur dan berpisah dari
keluarganya. WBS mempunyai riwayat pernah mencoba bunuh diri dengan melompat
dari jembatan namun hanya mengalami cidera di kaki tida ksampai meninggal.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis

A. Berdasarkan riwayat penyakit WBS, ditemukan adanya pola perilaku dan psikologis
yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan gejala yang
menimbulkan suatu penderitaan (distress) maupun hendaya (disability) pada berbagai
fungsi peran, sosial, penggunaan waktu luang, dan perawatan diri sehingga dapat
disimpulkan pasien ini menderita gangguan jiwa berat.

B. Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, WBS tidak pernah mengalami trauma
kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak
sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karenanya, gangguan mental organik
dapat disingkirkan (F 00-09).

Menurut PPDGJ III, gangguan jiwa ini termasuk Gangguan Psikotik Onset
Lambat karena memenuhi kriteria diagnosis umum :
Onset dari gangguan harus secara langsung berkaitan dengan penggunaan alkohol
atau zat psikoaktif.
11

Gangguan fungsi kognitif, afek, kepribadian, atau perilaku yang disebabkan oleh
alkohol atau zat psikoaktif yang berlangsung melampaui jangka waktu khasiat
psikoaktifnya ( efek residual zat tersebut terbukti secara jelas). Gangguan tersebut
harus meperlihatkan suatu perubahan atau kelebihan yang jelas dari fungsi
sebelumnya yang normal.
Gangguan ini harus dibedakan dari kondisi yang berhubungan dengan peristiwa
putus zat (F1x.3 dan F1x.4). Pada kondisi tertentu dan untuk zat tertentu
fenomena putus zat dapat terjadi beberapa hari atau minggu sesudah zat
dihentikan penggunaanya

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardari Mental
Tidak ditemukan gangguan kepribadian yang menonjol pada WBS
Retardasi mental tidak ada karena tidak terdapat hendaya keterampilan selama masa
perkembangan yang mempengaruhi tingkat intelegensia
Aksis III: Kondisi Medis Umum
Tidak ada keluhan
Aksis IV: Problem Psikososial dan Lingkungan
Problem psikososial dan lingkungan kasus ini adalah
- Masalah keluarga : WBS berpisah dari istri dan anaknya karna menghindari
utang yang banyak.
- Masalah pekerjaan : WBS tidak bekerja
- Masalah ekonomi : WBS tidak punya penghasilan
- Masalah pendidikan : WBS bersekolah sampai tingkat SD kelas enam
- Masalah perumahan : WBS tidak punya rumah untuk tempat tinggal

Aksis V: Penilaian Fungsi secara Global
Skala GAF pada saat dievaluasi : 51-60 (gejala sedang, disabilitas sedang)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F12.75 Gangguan Psikotik Onset Lambat
Aksis II : Tidak didapatkan RM, tidak adanya gangguan kepribadian.
12

Aksis III : Tidak ada keluhan
Aksis IV : Masalah keluarga (WBS berpisah dari istri dan anaknya untuk menghindari
utang). Masalah pekerjaan (WBS tidak bekerja). Masalah ekonomi (WBS tidak punya
penghasilan). Masalah pendidikan (WBS bersekolah sampai tingkat SD kelas enam).
Masalah perumahan (WBS tidak punya rumah untuk tempat tinggal).
Aksis V : Skala GAF pada saat dievaluasi : 51-60) (gejala sedang, disabilitas sedang)

IX. DIAGNOSIS BANDING
F23 Gangguan Psiotik Akut dan Sementara
F34. Siklotimia
F60.2 Gangguan Kepribadian Dissosial

X. DAFTAR MASALAH
Organobiologik : Tidak ada
Psikiatrik : Kecenderungan untuk selalu menyendiri. Afek pasien dangkal dan
tidak wajar. Sering disertai oleh cekikikan. Proses pikir mengalami
disorganisasi dan pembicaraaan tak menentu serta inkoheren
Sosial Budaya : Ada. Masalah keluarga (WBS berpisah dari istri dan anaknya karna
mempunyai banyak utang). Masalah pekerjaan (WBS tidak bekerja). Masalah ekonomi
(WBS tidak punya penghasilan). Masalah pendidikan (WBS bersekolah sampai tingkat
SD kelas enam). Masalah perumahan (WBS tidak mempunyai tempat tinggal).

XI. RENCANA TERAPI
Terapi Farmakologis
Risperidon 1x2mg

Psikoterapi terhadap pasien :
1. Terapis memberikan terapi suportif yang telah dilakukan dengan tujuan untuk
memberikan dorongan, motivasi, dan memperkuatkan pertahanan diri pasien. Dari terapi
ini diharapkan pasien dapat menemukan kembali rasa percaya diri dan memperkuatkan
pertahanan diri terhadap masalah-masalah yang dihadapi.
13


2. Memberikan terapi perilaku kognitif (cognitive behaviour therapies). Terapi ini
dilakukan untuk mengajak pasien menentang pikiran yang salah dengan memberikan
bukti-bukti yang bertentangan dengan keyakinan tentang masalah yang dihadapi dan
diyakini pasien sehingga dapat membantu pasien untuk mengenali, menghindari, dan
merestrukturisasikan pola pikir atau keyakinan tidak rasionalnya tersebut. Terapis
memberikan keyakinan dalam diri pasien bahawa tingkah laku keliru boleh diubah
dengan cara mengembangkan pola pikir rasional dan mempelajari cara yang lebih efektif
dalam mengatasi masalah yang dihadapi
3. Terapis memotivasi pasien untuk minum obat secara teratur dengan mengajarkan
manfaat dari obat-obatan yang diberikan.
4. Terapis memberi penyuluhan untuk membantu pasien agar dapat mengerti keadaan
yang sekarang dan mengatasi permasalahan yang ada dan menyesuaikan diri dengan
lingkungannya.

Terapi Psikososial dan Rehabilitasi
1. Pelatihan keterampilan sosial seperti memulai komentar positif, mendengarkan
dengan empati dan mengekspresikan perasaan negatif secara langsung,
mengungkapkan perasaan positif. Pelatihan ini bertujuan untuk membantu individu
dapat mengembangkan respon interpersonal yang efektif dalam situasi sosial yang
memicu terjadinya kekambuhan. Dalam hal ini pasien diberi pelatihan cara meghadapi
situasi berisiko tinggi termasuk kondisi mood negatif seperti depresi, marah, cemas,
konflik interpersonal serta tanggungjawab dan menghindari situasi yang kondusif
seperti berkumpul dengan teman-teman yang biasanya dapat memicu relaps.
2. Terapi lingkungan dan pelatihan kejuruan sehingga diharapkan pasien mampu hidup
mandiri.







14




XII. PROGNOSIS
Prognosis bervariasi tergantung pada:


Kesimpulan prognosis:
Ad vitam : Dubia Ad Bonam.
Ad functionam : Dubia
Ad sanationam : Dubia

Prognosis Baik Prognosis Buruk
Onset lambat
Faktor pencetus yang jelas
Onset akut
Riwayat sosial, seksual dan
pekerjaan premorbid yang baik
Gejala gangguan mood
(terutama gangguan depresif)
Menikah
Riwayat keluarga gangguan
mood
Sistem pendukung yang baik
Gejala positif
Onset muda
Tidak ada factor pencetus
Onset tidak jelas
Riwayat social dan pekerjaan premorbid
yang buruk
Prilaku menarik diri atau autistic
Tidak menikah, bercerai atau janda/ duda
Sistem pendukung yang buruk
Gejala negatif
Tanda dan gejala neurologist
Riwayat trauma perinatal
Tidak ada remisi dalam 3 tahun
Banyak relaps
Riwayat penyerangan