BORANG BORANG PERMOHONAN PERMOHONAN KE KE LUAR LUAR NE NEG GARA ARA DAN DAN KEMUDAHAN KEMUDAHAN PERLINDUN PERLINDUNG

GAN AN
INSU INSUR RANS ANS KESIHATAN KESIHATAN D DI I LUAR LUAR NEGARA NEGARA ATAS ATAS U URU RUSAN SAN PERSE PERSEN NDIR DIRI IAN AN
Lampiran A
[Pekel [Pekeli iling ling Perkhidmaan Perkhidmaan Bilangan Bilangan ! ! Tah"n Tah"n #$$%& #$$%&
'( B"ir Diri Pega)ai
(i) Nama Pegawai:
(iii) No. Kad Pengenalan:
(ii) Jawatan:
(v) No. Pasport Antarabangsa*
(vi) Alamat Jabatan dan No. Telefon: (vii) Alamat Rumah dan No. Telefon:



#( B"ir La)aan
(i) Negara dilawati:
(ii) Tuuan lawatan:

(iii) Ji!a negara Komunis"Taiwan# n$ata!an ruu!an surat !elulusan
Kementerian Keselamatan %alam Negeri"Kementerian &uar Negeri se!iran$a
telah diperolehi:
(iv) Tari!h lawatan daripada
(tari!h bertola! dari 'ala$sia) hingga
(v) Jumlah hari lawatan: hari
(tari!h tiba di 'ala$sia)
+( Perm,h,nan Pega)ai
(a$a menga!u bahawa ma!lumat di ) dan * di atas adalah benar dan memohon !elulusan untu! !e luar negara.

Tari!h Nama penuh Tandatangan
%( Kep""-an Ke"a .a/aan
Permohonan !e luar negara dilulus!an"tida! dilulus!an.
Tari!h Nama penuh
Tandatangan dan +op Jabatan
0( Perm,h,nan Kem"dahan Perlind"ngan In-"ran- Ke-ihaan 12ika pega)ai /el"m mengg"nakan kem"dahan
perlind"ngan in-"ran- ke-ihaan dalam ah"n ini3
(a$a ingin memohon !emudahan perlindungan insurans !esihatan. 'a!lumat ber!aitan permohonan !emudahan perlindungan
insurans adalah seperti beri!ut:
1a3 B"ir Diri 4ari-
(i) Nama ,aris:
(iv) Alamat Rumah dan No. Telefon:

(ii) No. Kad Pengenalan:

(iii) -ubungan dengan pegawai:
1/3 Sila kem"kakan "n"an /a5aran premi"m in-"ran- ke-ihaan kepada alama di /a)ah*