Anda di halaman 1dari 26

PRESENTASI KASUS

STROKE HEMORAGIK
Ayu Rahmi Mutmainah
030.09.038
Pembimbing : dr. Hastari Soebekti, Sp. S
KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RSUP FATMAWATI
PERIODE 18 Agustus 2014 20 September 2014

Nama : NY. SH
JenisKelamin : wanita
Usia : 46 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl.Kebon Kopi
Suku : Betawi
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan terakhir : SLTA
Status Pernikahan : Sudah menikah
No. RM : 00536470
Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati pada tanggal 22 Agustus 2014.
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan
alloanamnesis dengan suami pasien pada tanggal 22
Agustus 2014.

KELUHAN UTAMA
Mendadak tidak bisa menggerakkan lengan dan
tungkai kiri sejak 10 jam SMRS.

Lengan dan
tungkai kiri tidak
dapat digerakkan
Sejak 10 jam SMRS
Mendadak, ketika sedang
mengepel
Mulu mencong, bicara
pelo
Sakit kepala (+)
Mual (+)
Muntah (-)
.Pingsan (-)
mengantuk (-)
kejang (-), demam (-)
Gangguan penghidu, pandangan
kabur, pandangan dobel,
gangguan menelan, tersedak,
suara serak atau sengau,, baal,
kesemutan, pusing berputar
disangkal
Keringat normal
BAB dan BAK
dengan pampers
Stroke (-)
Hipertensi (+)
sejak 15 tahun
Kencing manis (-
)
Penyakit jantung
(-)
Asam urat (-) Kolesterol (-)
Trauma (-)
Stroke (-)
Ayah pasien
meninggal karena
serangan jantung
Hipertensi (-)
Kencing manis (+)
ibu pasien
Kolesterol (-)
Makan gorengan,
berlemak, bersantan,
manis (+)
Merokok sejak
SMA. Minum kopi 3
gelas kecil perhari
Alkohol (-) NAPZA (-) Olahraga (-)
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 180/120 mmHg / 180/120 mmHg
Nadi : 86 x/menit, regular, kuat angkat, isi cukup
Napas : 20 x/menit, regular, kedalaman cukup
Suhu : 37
o
C
Berat badan : 70 kg
Tinggi badan : 160 cm
BMI : 27, 34 kg/m
2

Trauma Stigmata : -
Pulsasi Aa. Carotis : Teraba kanan =
kiri, regular, equal
Pemb. Darah Perifer : CRT < 2 detik
KGB : pembesaran (-)
Columna Vertebralis : Lurus ditengah
Kulit : Warna kuning langsat, sianosis (-), ikterik (-)
Kepala : Normosefali, rambut hitam, distribusi merata
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Normotia +/+, nyeri tekan -/-, sekret -/-
Hidung : Deviasi septum (-), sekret -/-
Mulut : Pucat (-), sianosis (-)
Lidah : kotor (-), kandidiasis oral (-)
Tenggorok : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang.
Leher : Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba
pembesaran KGB dan kelenjar tiroid.

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS VI 2 jari lateral dari linea
midklavikula sinistra
Perkusi : batas jantung kanan pada ICS VI linea
parasternalis dekstra
batas jantung kiri pada ICS VI 2 jari lateral
midklavikula sinistra
Auskultasi : SI dan SII reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Paru
Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi sela iga -/-
Palpasi : vocal fremitus kanan=kiri, tidak ada benjolan.
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : perut datar
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba membesar
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal

Pemeriksaan Ekstremitas
Superior : akral hangat +/+, edema -/-
Inferior : akral hangat +/+, edema -/-
GCS : E4M6V5
Tanda rangsang meningeal

Kanan Kiri
Kaku Kuduk - -
Laseque >70 >70
Kernig >135 >135
Brudzinski I - -
Brudzinski II - -
N. I BAIK
N. II Acies visus : TVD
Visus campus : TVD
Funduskopi tidak dilakukan
N. III, IV dan VI Ptosis : -/-
Kedudukan bola mata : ortoposisi/ortoposisi
Pergerakan Bola Mata : kesan baik ke segala arah
PBI Ukuran : 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+
N. V
Cabang motorik dan sensorik : baik
Refleks kornea : +/+
N. VII
Motorik orbitofrontalis : kesan parese (-)
Motorik orbikularis orbita : kesan parese (-)
Motorik orbikularis oris : plica nasolabialis kiri lebih datar dari
kanan
Pengecapan lidah : TVD
Parese N.VII sinistra sentral
N. VIII Vertigo (-), Nistagmus (-/-), koklearis baik/baik
N. IX dan X
Arcus faring : simetris ka=ki
Uvula : simetris ka=ki
Refleks muntah : (+)
N. XI Mengangkat bahu : baik
Menoleh : baik
N. XII
Posisi lidah : miring ke arah kanan
Pergerakan Lidah : TVD
Atrofi -, fasikulasi -, Tremor
Parese N. XII sinistra sentral
Sistem Motorik
Kesan hemiplegia sinistra
Gerakkan Involunter
Tremor : - / -
Chorea : - / -
Miokloni : -/ -
Tonus : baik

Sistem Sensorik :
Propioseptif : baik
Eksteroseptif : baik


Fungsi Otonom :
Miksi : on pempers
Defekasi : on pempers
Sekresi keringat : baik


Fungsi Serebelar : tidak valid dinilai
Fungsi luhur : tidak valid dinilai
Keadaan Psikis : tidak valid dinilai
Refleks Fisiologis
Biceps : +2/+3
Triceps : +2/+3
Radius : +2/+3
Lutut : +2/+3
Tumit : +2/+3

Refleks Patologis
Hoffman Tromer : - / -
Babinsky : - / +
Chaddok : - / -
Oppenheim : - / -
Gordon : - / -
Schaefer : - / -
Klonus lutut : - / -
Klonus tumit : - / -

Pemeriksaan Hasil Nilai normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit

15.1
44
10.3000
310
4,47

11,7-15,5 g/dl
33-45 %
5.0-10,0 ribu/ul
150-440 ribu/ul
3,80-5,20 juta/ul
VER/HER/KHER/RDW
VER
HER
KHER
RDW

89,3
30,7
34,4
13,7

80,0-100,0 fl
26,0-34,0 pg
32,0-36,0 g/dl
11,5-14,5 %
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
FUNGSI HATI
SGOT
SGPT

22
14

0-34 u/l
0-40 u/l
FUNGSI GINJAL
Ureum
Kreatinin

21
0,6

20-40 mg/dl
0,6-1,5 mg/dl
DIABETES
Glukosa Darah
Glukosa Darah Sewaktu

138

70-140 mg/dl
ELEKTROLIT DARAH
Natrium
Kalium
Klorida

145
2.95
103

135-147 mmol/l
3,1-5,1 mmol/l
95-106 mmol/l
Kesan :
Kardiomegali dengan aorta elongasi
Pulmo dalam batas normal
Thorak AP (pada tanggal 22-08-2014 pukul 00.41)

CT scan tanpa kontras 22 Agustus 2014 pukul 00.50
Kesan :
Perdarahan intraparenkim
dengan estimasi volume 24.8 cc
di kortikal subkortikal lobus
temporoparietal kanan dan basal
ganglia kanan yang
menyebabkan penyempitan
ventrikel lateralis kanan dan
midline shift ke kiri sejauh + 1 cm.
Edema hemisfer kanan cerebri
DIAGNOSIS KERJA
CVD SH
Hipertensi grade II, HHD
Hipokalemia

DIAGNOSIS NEUROLOGIS
Diagnosis Klinis : Kesan hemiplegia dextra, Kesan
parese N.VII sinistra sentral, Kesan parese N.XII
sinistra sentral
Diagnosis Topis : korteks - subkorteks
Diagnosis Etiologis : perdarahan intraserebral
NON MEDIKA MENTOSA
Tirah baring dengan elevasi
kepala 30
o

Mengurangi aktivitas yang
bisa meningkatkan TIK
Menghindari makanan
yang berminyak seperti
goreng-gorengan dan
santan
Fisioterapi baik aktif dan
pasif

MEDIKA MENTOSA
IVFD NaCl 0,9% 500cc/12
jam
Manitol loading 250 cc
dilanjutkan 4 x 125 mg IV
Captopril 3 x 25 mg p.o.
Paracetamol 3 x 500 mg
p.o.
Laxadyn syr 1 x IIC p.o.
Ranitidine 2 x 50 mg IV
KSR 3 x 500 cc
PROGNOSIS
Quo Ad vitam : ad bonam
Quo Ad functionam : dubia ad malam
Quo Ad sanationam : dubia ad malam