FORMULIR

No.
Dokumen
F0-KKN-PPM-10-03
Berlaku
Sejak
22 Desember
2011
Kuesioner Kepuasan Layanan
Revisi 04
Halaman 1 dari 1
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami kepaa !usun " !esa "
Keurahan # $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ % menyatakan bahwa berkaitan dengan
berakhirnya peaksanaan KKN-PPM &'M di wiayah kami %% #
1. (udah tidak ada permasaahan di okasi ker)a
2. *erdapat $$+$$ mahasiswa, yang masih mempunyai permasaahan dengan operasiona
di apangan sebagai berikut #
N,$ N-M- M-.-(/(0- P12M-(-L-.-N 312&P-
!emikian (urat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya$
++++++$, +++++++$4015
6$$$$$$$$$$$+++++++$$$$$$$7
Catatan
* # Diisi nama dusun dan atau desa/kelurahan, tanda tangan pejabat dan stempel basah
** # Berilah tanda silang dan isilah jumlah mahasiswa yang bermasalah.