STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT TNI AL MINTOHARDJO

Nama Mahasiswa : Made Ayu Inan !inayai O"a
NIM : #$#%#&%'(#
D)"e* Pem+im+in, : d*% I*ian) S-% S
I% IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Amah Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 48 tahun Suku bangsa : Sunda
Status perkawinan : Menikah Agama : slam
Peker!aan : bu rumah tangga Pendidikan : "amat S#"P
Alamat : Jl. Pisang n$ %8 "anggal masuk &S: '( )esember '*%+
Parung pan!ang, -$g$r
II% ANAMNESIS
)iambil dari All$anamnesis dan pada tanggal '. )esember '*%+
Ke.uhan Uama: #engan dan kaki sebelah kiri sulit digerakkan se!ak kemarin malam SM&S.
Riwaya Penya"i Se"a*an,:
Pasien mengeluh lengan dan kaki sebelah kiri terasa lemas se!ak kemarin malam,
sehingga men!adi sulit digerakkan dan digunakan untuk ber!alan. Pasien saat serangan ter!adi ia
sedang mengun!ungi anaknya di Pandeglang. Saat serangan ia sedang bermain dengan /u/unya
dan tiba0tiba sa!a tangan dan kaki kirinya terasa lemas. Selain itu pasien !uga mengeluh
bi/aranya men!adi pel$. Pasien menyangkal adanya riwayat mual, muntah dan nyeri kepala.
Selain itu pasien !uga menyangkal bahwa pasien sempat ke!ang atau pingsan setelah ekstremitas
sebelah kirinya lemah. &iwayat adanya penglihatan ganda serta gangguan pendengaran !uga
disangkal pasien. Pasien !uga menyangkal adanya riwayat trauma didaerah kepala dan gangguan
menelan. Pasien mengeluh na1su makannya menurun akhir0akhir ini.
Riwaya Penya"i Dahu.u
%
Pasien mengaku pada tahun '**2 pernah mengalami str$ke sehingga mulutnya men/$ng.
Saat itu pasien sempat dirawat di rumah sakit selama beberapa hari. Pasien mengaku memiliki
riwayat darah tinggi dan ken/ing manis se!ak tahun '**' dan rutin mengk$nsumsi $bat setua$
hari. Pasien !uga menyatakan memiliki riwayat asam urat dan k$lester$l tinggi. &iwayat $perasi
disangkal.
Riwaya Penya"i Ke.ua*,a
Pasien menyatakan bahwa tidak ada angg$ta keluarganya yang pernah mengalami
keluhan serupa. &iwayat keluarga yang memiliki penyakit ken/ing manis, k$lester$l, darah
tinggi dan penyakit !antung disangkal.
Riwaya Pen,)+aan
Pasien se/ara rutin mengk$nsumsi $bat )auni dan 3apt$pril se!ak tahun '**'.
Riwaya Ke+iasaan
Pasien saat ini hanya berpr$1esi sebagai ibu rumah tangga sedangkan suaminya beker!a di
dinas pertamanan. Pasien tinggal di rumah sendiri di parung pan!ang. Pasien memiliki 4 $rang
anak. Anak0anaknya tinggal di Pandeglang. &iwayat mer$k$k dan minum al/$h$l disangkal
pasien. Pasien mengaku se!ak dulu !arang ber$lah raga dan !arang meng$ntr$l makanannya. a
senang mengk$nsumsi makanan yang manis dan gurih.
III% PEMERIKSAAN FISIK
A% Saus /ene*a.is 0an,,a. 12 Desem+e* 1#'$3
Keadaan umum : "ampak sakit sedang
Kesadaran : 3$mp$s Mentis
"anda 4ital
"ekanan darah : %8*5%%*mm6g
Nadi : 8475m, regular, isi /ukup
Pernapasan : '* 75m
Suhu : +2,2
*
3
"inggi badan : %(( /m
'
-erat badan : 2( kg
Keadaan gi8i : -M: '.,*8
Ke-a.a : N$rm$/ephali
Lehe* : K9- dan tir$id tidak teraba membesar
J:P ( ; ' /m6'*
Th)*a"s :
Pa*u 4 Pa*u
nspeksi : 9erak dinding dada pada pernapasan simetris kanan dan kiri
Palpasi : 9erak dinding dada saat pernapasan simetris kanan dan kiri
:$/al 1remitus kanan dan kiri simetris
Perkusi : S$n$r di kedua hemith$raks
-atas paru dan hepar setinggi 3S ( linea midkla4i/ularis kanan
dengan peran!akan ' !ari pemeriksa
-atas paru dan lambung setinggi 3S 8 di linea a7ilaris anteri$r
Margin $1 isthmus kr$nig didapatkan s$n$r + !ari pemeriksa.
Auskultasi : Suara dasar 4esikular, rh$nki 050 , whee8ing 050
Janun,
nspeksi : /tus /$rdis tidak tampak
Palpasi : /tus /$rdis teraba pada 3S ( linea midkla4ikularis kiri
Perkusi : -atas paru dan !antung kanan setinggi 3S + < ( di linea sternalis
kanan
-atas paru dan !antung kiri setinggi 3S ( linea midkla4i/ularis
kiri
-atas atas !antung setinggi 3S + di linea parasternalis kiri
Auskultasi : -unyi !antung 0 reguler n$rmal, Murmur =0>, 9all$p =0>
Pe*u
nspeksi : )atar
Palpasi : )inding perut : supel, turg$r baik
6epar, lien, gin!al : tidak teraba membesar
Nyeri tekan =0>
Perkusi : "impani
Auskultasi : -ising usus =;> n$rmal
E"s*emias
Aas : ?edem : 050
+
Akral hangat : ;5;
5awah : ?edem : 050
Akral hangat : ;5;
5% Saus Psi"i"us
3ara berpikir : )alam batas n$rmal
Perasaan hati : @uthym
"ingkah laku : )alam batas n$rmal
ngatan : )alam batas n$rmal
Ke/erdasan : )alam batas n$rmal
I6% STATUS NEUROLO/IS
A. "anda &angsang Meningeal
Kaku Kuduk : 0
-rud8inki : 0
-rud8inski : 0
#aseAue : 0
Kernig : 0
-. Kepala
-entuk : N$rm$/ephali
Nyeri tekan : 0
Pulsasi : 0
Simetri : Simetris
3. #eher
Sikap : -aik
Pergerakan : -ebas
). A1asia M$t$rik : 0
4
A1asia Sens$rik : 0
)isartria : ;
@. Ner4i Kranialis
Kanan Kiri
N. ?l1akt$rius
Sub!ekti1
)engan -eban
"idak dilakukan
"idak dilakukan
"idak dilakukan
"idak dilakukan
N. ?ptikus
"a!am penglihatan
#apang penglihatan
Melihat warna
Bundus ?kuli
)alam batas n$rmal
=C%52*>
Sesuai dengan pemeriksa
"idak dilakukan
"idak dilakukan
)alam batas n$rmal
=C%52*>
Sesuai dengan pemeriksa
"idak dilakukan
"idak dilakukan
N. ?kul$m$t$rius
Sela mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nistagmus
@ks$1talmus
Pupil
-esar
-entuk
&e1le7 /ahaya
&e1le7 /ahaya
k$nsensual
&e1le7 /ahaya
k$n4ergensi
Melihat kembar
0
-aik
0
0
0
+mm
-ulat
;
;
;
0
0
-aik
0
0
0
+mm
-ulat
;
;
;
0
N. : "r$khlearis
(
Pergerakan mata
=kebawah0kedalam>
Sikap bulbus
Melihat kembar
-aik
-aik
0
-aik
-aik
0
N. : "rigeminus
Membuka Mulut
Mengunyah
Mengigit
&e1leks k$rnea
Sensibilitas muka
;
;
;
;
;
;
;
;
;
N. : Abdu/en
Pergerakan mata =ke
lateral>
Sikap bulbus
Melihat kembar
;
-aik
0
;
-aik
0
N. : Basialis
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
-isul
Perasaan lidah ='5+
depan>
6iperakusis
Simetris
;
;
0
"idak dilakukan
"idak dilakukan
Simetris
;
0
"idak dilakukan
"idak dilakukan
N. : :estibul$k$klearis
)etik arl$!i
Suara berbisik
"es Swaba/h
"es &inne
"es Deber
"idak dilakukan
;
"idak dilakukan
"idak dilakukan
"idak dilakukan
"idak dilakukan
;
"idak dilakukan
"idak dilakukan
"idak dilakukan
N. E 9l$ss$1aringeus
2
Perasaan lidah =%5+
belakang>
Sensibilitas laring
"idak dilakukan
"idak dilakukan
"idak dilakukan
"idak dilakukan
N. E :agus
Arkus 1aring
-erbi/ara
Menelan
Nadi
&e1leks $kul$kardiak
Simetris
Pel$
;
)alam batas n$rmal
"idak dilakukan
Simetris
Pel$
;
)alam batas n$rmal
"idak dilakukaan
N. E A//e/$rius
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala
;
;
;
;
N. E 6yp$gl$ssus
Pergerakan lidah
"rem$r lidah
Artikulasi
)e4iasi ke kanan
0
Kurang !elas
)e4iasi ke kanan
0
Kurang !elas
B. -adan dan Angg$ta 9erak
Kanan Kiri
%. -adan
Prespirasi
9erak k$lumna
4ertebralis
Kulit lembab
-ebas
Kulit lembab
-ebas
'. Angg$ta gerak atas
M$t$rik
Pergerakan
Kekuatan
"r$1i
"$nus
-ebas
(
@utr$1i
N$rm$t$nus
-ebas
+
@utr$1i
N$rm$t$nus
+. &e1leks Bisi$l$gis
-iseps ; ;
.
"riseps
&adius
Ulna
;
;
;
;
;
;
4. &e1leks pat$l$gis
6$11man0"r$mner 0 0
(. Sensibilitas
"aktil
Nyeri
Suhu
)iskriminasi '
titik
-aik
-aik
"idak dilakukan
"idak dilakukan
-aik
"idak dilakukan
"idak dilakukan
2. Angg$ta gerak bawah
M$t$rik
Pergerakan
Kekuatan
"r$1i
"$nus
-ebas
(
@utr$1i
N$rm$t$nus
-ebas
+
@utr$1i
N$rm$t$nus
.. &e1leks 1isi$l$gis
Patella
A/hilles
;
;
;
;
8. &e1leks pat$l$gis
-abinski
3hadd$/k
S/hae1er
?ppenheim
9$rd$n
Mendel
-e/hterew
&$ss$lim$
;
;
"idak dilakukan
"idak dilakukan
"idak dilakukan
"idak dilakukan
"idak dilakukan
"idak dilakukan
;
;
"idak dilakukan
"idak dilakukan
"idak dilakukan
"idak dilakukan
"idak dilakukan
"idak dilakukan
F. Kl$nus
8
Paha
Kaki
0
0
0
0
%*. Sensibilitas
"aktil
Nyeri
Suhu
)iskriminasi ' titik
-aik
-aik
"idak dilakukan
"idak dilakukan
-aik
"idak dilakukan
"idak dilakukan
%%. K$$rdinasi, gait,
keseimbangan
3ara ber!alan
"es &$mberg
)isdiad$k$kinesia
Ataksia
&eb$und
phen$men$n
)ismetri
"idak dilakukan
"idak dilakukan
Simetris
"idak dilakukan
"idak dilakukan
0
"idak dilakukan
"idak dilakukan
Simetris
"idak dilakukan
"idak dilakukan
0
%'. 9erak abn$rmal
"rem$r
Athet$se
Mi$kl$nik
3h$rea
0
0
0
0
0
0
0
0
%+. Alat 4egetati1
Miksi
)e1ekasi
&e1leks anal
&e1leks kremaster
&e1leks
bulb$/a4ern$sus
-aik
-aik
"idak dilakukan
"idak dilakukan
"idak dilakukan
-aik
-aik
"idak dilakukan
"idak dilakukan
"idak dilakukan
%4. #aseAue
Patri/k 0 0
F
K$ntra Patrii/k 0 0
9. Mini Mental status @7aminati$n =MMS@>
MINI MENTAL STATUS E7AMINATION 0MMSE3 Ma7 nilai
?&@N"AS
0 "ahun, musim, bulan, tanggal, hari
0 Negara, pr$pinsi, k$ta, &S, lantai5kamar
(
(
(
(
&@9S"&AS
0 Sebutkan + $b!ek, minta pasien ulangi + +
A"@NS G KA#KU#AS
0 Pengurangan %** dengan ., atau menge!a terbalik ( (
M@N9@NA# K@M-A#
0 Menge!a kembali + $b!ek di atas + +
-A6ASA
0 Menyebutkan nama benda yang ditun!uk
0 Ulangi kata : namun, tapi, bila
0 Melakukan perintah : ambil kertas itu dan lipat !adi ', letakkan
dilantai
0 Memba/a melakukan perintah kalimat
0 Menulis sp$ntan
0 Menggambar
'
%
+
%
%
%
'
%
+
%
%
%
TOTAL +* +*
6% PEMERIKSAAN PENUNJAN/
A% La+)*a)*ium
"anggal '(5%'5'*%+
PEMERIKSAAN Hasi. Peme*i"saan NILAI NORMAL
HEMATOLO/I
6b %',+ #: %40%8 gr5d#
%*
P: %'0%2 gr5d#
6t $8 #: 4+0(%H
P: +8042 H
#euk$sit 84** (***0%****5ul
"r$mb$sit +(8*** %(*04** ribu 5mm
+
@ritr$sit 2,'' 4,(0(,( Juta5mm
+

KIMIA KLINIK
Ureum 4% %.04+ mg5dl
Kreatinin %,% *,20%,( mg5dl
S9?" %( C+(
S9P" '( C4%
9)S 191 8*0%'( mg5dl
ELEKTROLIT
Na %+F %+40%42 mm$l5l
K 4,% +,404,( mm$l5l
3l %*% F20%*8 mm$l5l
"anggal '25%'5'*%+
PEMERIKSAAN Hasi. Peme*i"saan NILAI NORMAL
HEMATOLO/I
9luk$sa ' !am PP 192 C%4* mg5dl
"rigliserida 1$2 C %.* mg5dl
K$lester$l t$tal 121 C '** mg5dl
K$lester$l 6)# 44 C4* mg5dl
K$lester$l 6)# '9' C %(* mg5dl
Pr$tein t$tal .,% 2,208,8 mg5dl
Albumin 4,% +,(0(,' mg5dl
9l$bulin +,* ',20+,4 mg5dl
Asam urat &:( P: +,208,'
D: ',+02,%
Na %4* %+40%42 mm$l5l
K 2:$ +,404,( mm$l5l
3l %*% F20%*8 mm$l5l
Kesimpulan hasil lab:
0 6iperglikemia 0I )iabetes Mellitus tipe '
0 )islipidemia
0 6iperurisemia
0 6iperkalemia
%%
-. @K9
nterpretasi @K9:
&hythm : Sinus
P wa4e : *,*8 s
%'
P& inter4al : *,%' s
J&S inter4al : *,*8 s
J&S k$mpleks : N$rmal
J wa4e pat$l$gi : 0
S" Segmen : s$elektris
" wa4e : N$rmal
Kesimpulan:
N$rmal @K9
3. &$ntgen "h$ra7
Jenis B$t$ : B$t$ th$ra7 PA
)eskripsi : -atas kiri !antung I
'5+ hem$th$ra7 sinistra
3"& I(* H
"idak nampak peningkatan /$rakan br$n/h$4askular
Kesan : Kardi$megali
). 3" S/an
%+
)eskripsi : "idak nampak gambaran
lesi hip$dens dan
hiperdens
Kesan : 3" s/an $tak n$rmal

6I% RESUME
Pasien wanita berusia (* tahun datang ke &SA# Mint$hard!$ dengan keluhan lengan dan
kaki sebelah kiri sulit digerakkan se!ak kemarin malam SM&S. Pasien mengaku pada saat
serangan ter!adi ia sedang bermain dengan /u/unya di Pandeglang. "iba0tiba sa!a tangan dan
kaki kirinya terasa lemas dan bi/aranya men!adi pel$. Pasien mengeluh na1su makannya
menurun akhir0akhir ini.
Pada tahun '**2 pasien mengaku mengalami str$ke sehingga mulutnya men/$ng. Saat
itu pasien sempat dirawat di rumah sakit selama beberapa hari. Pasien mengaku memiliki riwayat
darah tinggi dan ken/ing manis terk$ntr$l dengan dauni dan /apt$pril se!ak tahun '**'. Pasien
!uga menyatakan memiliki riwayat asam urat dan k$lester$l tinggi.
Saat ini hanya berpr$1esi sebagai ibu rumah tangga sedangkan suaminya beker!a di dinas
pertamanan. Pasien tinggal di rumah sendiri di parung pan!ang. Pasien memiliki 4 $rang anak.
Anak0anaknya tinggal di Pandeglang. Pasien mengaku se!ak dulu !arang ber$lah raga dan !arang
meng$ntr$l makanannya. a senang mengk$nsumsi makanan yang manis dan gurih.
%4
)ari pemeriksaan 1isik didapatkan:
Keadaan umum : "ampak sakit sedang
Kesadaran : 3$mp$s Mentis
"anda 4ital
"ekanan darah : %8*5%%*mm6g
Nadi : 8475m, regular, isi /ukup
Pernapasan : '* 75m
Suhu : +2,2
*
3
"inggi badan : /m
-erat badan : kg
Keadaan gi8i : -M:
)ari status neur$l$gis didapatkan:
)isartria, parese N.: sentral, parese N. E de7tra , hemiparesis sinistra, sens$rik
lateralisasi ;, re1leks pat$l$gis in1eri$r ;.
I7% DIA/NOSIS KERJA
A7% : )iagn$sa klinis : 6emiparesis sinistra, re1leks pat$l$gis in1eri$r ;, parese N.:
sentral ; parese N. E de7tra
)iagn$sa eti$l$gis : Suspek Str$ke n$n hem$ragik
)iagn$sa t$pis : 6emis1er de7tra
)iagn$sa pat$l$gis : n1ark
A7' : 6ipertensi Stage
A7+ : )M
A74 : 6iperurisemia
A7( : )islipidemia
Sebelum hasil 3" S/an keluar, kita dapat memperkirakan diagn$sa eti$l$gis dengan
menggunakan berbagai sistem s/$ring str$ke yang telah dibuat, misalnya 9a!ah mada ataupun
Sirira!. -erdasarkan system s/$ring tersebut dapat disimpulkan pasien lebih kearah str$ke n$n
hem$ragik.
%(
S*)"e +e*dasa*"an Si*i*a; S<)*e
Nilai Pasien Sk$r
Kesadaran 7 ',(
Sadar
)elirium, stup$r
Semik$ma dan k$ma
*
%
'
* ; *
Muntah 7 '
"idak
Ka
*
%
* ; *
Sakit kepala 7 '
"idak
Ka
*
%
* ; *
"ekanan darah diast$l 7 *,% )-P %** 7 *,% ; %*
Ater$ma 7 %
"idak ada
&iwayat )M
Angina
3laudi/ati$
*
%
%
%
% 0%
K$nstanta 0 %' 0 %' 0 %'
0 4
SSS L =',( 7 kesadaran> ; =' 7 muntah> ; =' 7 sakit kepala> ; =*,% 7 tekanan darah
diast$l> < =+ 7 ater$ma> < %'.
I % Perdarahan serebral
C 0% n1ark serebral
0 % sampai % diagn$sa tidak pasti 5 butuh 3"0S/an
Pada pasien didapatkan sk$r 04, sehingga kemungkinan pasien mengalami s*)"e n)n
hem)*a,i"%
%2
A.,)*ima s*)"e menu*u /ad;ah Mada
Sedangkan menurut 9a!ah Mada, saat awal masuk pasien hanya menun!ukkan % ge!ala
klinis yang mendukung yaitu: re1le7 -abinski ;. )ari /riteria 9a!ah Mada !uga disimpulkan
ke/enderungan pasien ke arah s*)"e n)n hem)*a,i".
7% PENATALAKSANAAN
A% N)n Medi"amen)sa
"irah baring
ndikasi:
%.
Penderita stroke akut
Penurunan kesadaran
Nyeri kepala
Refleks babinski
Ketiganya atau 2 dari
ketiganya ada (+)
Stroke perdarahan
intraserebral
Tidak
Penurunan kesadaran (+)
Nyeri kepala (-)
Refleks babinski (-)
Tidak
Penurunan kesadaran (-)
Nyeri kepala (-)
Refleks babinski (-)
Stroke perdarahan
intraserebral
Stroke iskemik akut
atau stroke infark
Ya
Ya
Ya
%. Pemantauan pasien untuk persiapan tindakan5 terapi selan!utnya
'. Pemberian terapi medikament$sa maupun tindakan pembedahan untuk
meningkatkan keluaran akhir
+. Men/egah k$mplikasi subakut
4. Peng$batan terhadap penyakit sebelumnya atau 1akt$r risik$ yang ada
(. Meren/anakan terapi !angka pan!ang untuk men/egah str$ke berulang
2. Memulai pr$gram neur$ rest$rasi
Pada pasien terdapat indikasi rawat berupa untuk pemantauan terapi
selan!utnya, untuk men/egah k$mplikasi dan men/egah str$ke berulang.
?bser4asi tanda 4ital: "ekanan darah, nadi, pernapasan, suhu
Pada pasien dengan str$ke iskemik akut sering di!umpai peningkatan
tekanan darah sekalipun pasien tersebut n$rm$tensi sehari0harinya. Peningkatan
tekanan darah pada str$ke iskemik 1ase akut sesungguhnya merupakan resp$n dari
!aringan $tak yang bertu!uan untuk meningkatkan tekanan per1usi $tak agar aliran
darah ke penumbrapun akan meningkat.
"ekanan darah yang umumnya diturunkan adalah apabila tekanan darah
sist$lik I''* mm6g5 MAPI%(* mm6g
Kepala diele4asi +*
*
n1us &#8 tpm
)iit )M : %.** kal
?' '0+ lt5 menit dengan kanul nasal
5% Medi"amen)sa
n! Neulin '7 (** mg
Pada pasien str$ke ter!adi pelepasan neur$transmitter eksitat$ri dan
pelepasan radikal bebas sehingga menyebabkan kerusakan sel yang irre4ersible.
Untuk men/egah kerusakan tersebut diberikanlah $bat0$bat neur$ pr$tekti1.
Neulin merupakan pre/urs$r pembenrukan ph$spatidyl/h$lin yang
merupakan k$mp$nen penting dalam pembentukan membrane sel. )alam
%8
keadaan iskemia ph$spatidyl/h$lin dipe/ah men!adi asam lemak bebas yang
dapat meningkatkan radikal bebas. Pemberian neulin akan menghambat
kerusakan membrane yang ter!adi dan mengurangi ter!adinya radikal bebas.
Pemberian neulin selain mempr$teksi neur$n dan menstabilkan dinding sel !uga
akan membantu penyembuhan dan iskemia.
n! N$4$rapid + 7 %4 U
n! #antus % 7 %* U
n!eksi insulin diberikan sebagai k$ntr$l gula darah. Keadaan hiperglikemi
dapat memperparah ter!adinya $edem $tak pada str$ke sehingga harus dik$ntr$l.
-atas kadar gula darah yang dianggap masih aman pada 1ase akut str$ke iskemik
adalah antara %**0'** mgH. "etapi menurut A6A disarankan kadar gula darah
yang ideal berkisar antara 8*0%%* mg5d#.
As/ardia tab %7 8* mg
Pemberian antiplatelet harus diberikan pada pasien str$ke iskemik dalam
kurun waktu 48 !am setelah $nset untuk menurunkan angka m$rtalitas dan
m$rbiditas pada pasien yang tidak diterapi dengan tr$mb$lisis rt0PA intra4ena.
Sim4astatin % 7 %* mg
9em1ibr$sil ' 7 +** mg
Pemberian sim4astatin dan gem1ibr$sil ditu!ukan untuk menstabilkan
kadar lipid dalam darah untuk menurunkan 1akt$r resik$ yang mempermudah
ter!adinya str$ke.
7% PRO/NOSIS
Ad 4itam : )ubia ad b$nam
Ad 1un/ti$nam : )ubia ad malam
Ad sanati$nam : )ubia ad malam
%F