Anda di halaman 1dari 22

Dipresentasikan Oleh :

Muhammad Nur Anas, S.Ked




KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Pembimbing :
dr. Jaya Massa, Sp.OG (K)
MINI-CLINICAL EXAMINATION EXERCISE (CEX)
MENOMETRORAGIA DENGAN ANEMIA
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
No. RM : 3036xx
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl pemeriksaan : 21-04-2014
Umur : 37 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : tasikmadu
B. Anamnesa
Keluhan utama
Tgl 21/4/2014 jam 13.30 WIB:
Pasien mengeluhkan mengeluarkan darah dari jalan
lahir sejak 3 hari yang lalu

Riwayat penyakit sekarang
Hari Masuk Rumah Sakit
Tanggal 21 April 2014
pasien datang ke ponek RSUD KRA dengan
mengeluh mengeluarkan darah dari jalan lahir sejak
3 hari yang lalu, darah yang keluar merah segar,
darah yang keluar banyak sampai memenuhi softek
yang dipakai, pusing (+), lemes (+), nafsu makan
menurun (+), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK
dalam batas normal.

Riwayat penyakit dahulu
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat Menstruasi

HPMT : 30-3-2014
Menarche : 12 tahun
Siklus haid : 28 hari
Lama haid : 6-7 hari
Riwayat Perkawinan
Jumlah perkawinan : 1 kali
Dengan suami sekarang : 19 tahun
Riwayat Obstetrik
P
3
A
0
: 1. lk, 18th, 3200gr spt
2. lk, 14th, 3000gr spt
3. lk, 10th, 3000gr spt



Riwayat Keluarga berencana sebelum kehamilan
ini :
Pasien menggunakan alat kontrasepsi IUD

Riwayat kebiasaan
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat minum alkohol : disangkal


Anamnesis Sistem
Cerebrospinal : demam (-), kejang (-), delirium (-)
Kardiovaskuler : sianosis (-), keringat dingin (+)
Respiratori : batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan
(-), sesak nafas (-)
Gastrointestinal : anoreksia (+), nyeri telan (-), mual (-),
muntah (-), nyeri perut (-), BAB (+)
Urogenital : BAK lancar (+), nyeri berkemih (-)
Muskuloskeletal : deformitas (-), nyeri sendi (-), nyeri
otot (-), bengkak (-)
Integumentum : ikterik (-), bercak-bercak merah
pada tangan dan kaki (-)
Pemeriksaan Fisik
A. Status Presens :
1. Tinggi Badan : 155 cm, Berat badan : 55 kg
2. Vital sign :
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 92 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt
Suhu (per axillar) : 36,2C
3. Keadaan umum : cukup
4. Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
5. Status gizi : Cukup
Status GENERALIS
Kepala : Bentuk dan ukuran normal, simetris
Kulit : Warna sawo matang, pucat (+), ikterik(-),petekie (-),
venectasi (-), spider naevi (-), hiperpigmentasi(-),
hipopigmentasi (-), scar operasi (-).
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), refleks
cahaya +/+, isokor, eye movement (+).
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-/-),
darah(-/-), sekret (-)
Telinga : Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah
simetris (+), lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa
pucat (-), gusi berdarah (-).
Leher : Bentuk normal, kelenjar thyroid tidak membesar,
Kelenjar limfe tidak membesar, nyeri tekan (-).
Pemeriksaan thorax :
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : redup, kesan batas jantung normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni reguler,
bising (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : simetris kanan kiri,
ketinggalan gerak (-), massa (-)
Palpasi : fremitus normal, nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : SDV(+/+), Rhonki(-/-), Wheezing(-/-)
Pemeriksaan abdomen
-Inspeksi : distensi (-), scar bekas operasi (-), massa
abnormal (-).
-Auskultasi : peristaltik dbn
-Perkusi : timpani (+)
-Palpasi : supel, nyeri tekan (+), hepatomegali (-)
Pemeriksaan ekstremitas :
Superior : oedem (-/-), akral hangat
Inferior : oedem (-/-), akral hangat
PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
Pemeriksaan luar
Inspeksi
Abdomen menonjol (-)
Palpasi
TFU tidak teraba, massa (-),

Pemeriksaan dalam
Vagina Toucher: portio mencucu,ada benjolan
sebesar beras arah jam 5, pembukaan 1cm longgar ,
STLD (+)

Pemeriksaan Penunjang
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Normal
1. Leukosit 8100 5000-11.000
2. Hemoglobin 8,3 12-18 gr%
3. Hematokrit 26,5 37-43 vol %
4. Trombosit 275.000 150.000-400.000
5. Eritrosit 2.890.000 4.000.000-5.000.000
6. MCV 83,2 82-92 mikron3
7. MCH 29,8 27-31 pikogram
8. MCHC 35,8 32-37%
9. Limfosit 20,5 9-12
10. Monosit 12,9 2-6
11.
SGOT 15,1 31 U/lt
12.
SGPT 25,7 32 U/lt
Kesan: terdapat kenaikan enzim hati
Daftar masalah
1. Keluar darah dari jalan lahir
2. anemia


DIAGNOSIS KERJA

Menometroragia pada multipara dengan anemia
planing
Observasi KU dan vital sign
Inf RL 20 tpm
Tranfusi whole blood 2 kolf

Rencana:
Cek Hb ulang post tranfusi
USG



HASIL ULANG LABORATORIUM POST TRANFUSI

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Normal
1. Leukosit 12800 5000-11.000
2. Hemoglobin 8,0 12-18 gr%
3. Hematokrit 25,7 37-43 vol %
4. Trombosit 250.000 150.000-400.000
5. Eritrosit 2.890.000 4.000.000-5.000.000
6. MCV 83,2 82-92 mikron3
7. MCH 29,8 27-31 pikogram
8. MCHC 35,8 32-37%
9. Limfosit 20,5 9-12
10. Monosit 12,9 2-6
11.
SGOT 15,1 31 U/lt
12.
SGPT 25,7 32 U/lt
USG

HASIL USG:
GAMBARAN
MIOMA UTERI
DAN ADA
ASEPTOR IUD
DIAGNOSIS
MIOMA UTERI PADA MULTIPARA DENGAN
ANEMIA
PENATALAKSAAN
TINDAKAN OPERASI HISTERECTOMI DENGAN
PERBAIKAN Hb >10 gr/dl
Prognosis
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad sanam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam