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M F
ENDEREO DO PARTICIPANTE (RUA, AV., N, COMPLEMENTO)
ZONA
ANNCIOS/ CHAMADAS EM RDIOS ANNCIOS/ CHAMADAS TV INFORMAES DE VIZINHOS
VOC CONSOME LEGUMES E FRUTAS VOC TEM CONSUMIDO PRODUTOS INDUSTRIALIZADOS
COM CASCAS, TALOS E RAMAS? COMO ENLATADOS E COMIDAS PRONTAS DIARIAMENTE?
CPF/CIC DO TRABALHADOR *
ENTIDADE PARCEIRA
URBANA
COMO SOUBE DO PROGRAMA?
ANALFABETO
ALFABETIZADO
SIM NO
VOC PROCURA VARIAR O CARDPIO?
NO
ENSINO FUNDAMENTAL AT A 4 SRIE (1 GRAU)
ENSINO FUNDAMENTAL DE 5 A 8 SRIE (1 GRAU)
SIM SIM
VOC CONSOME FRUTAS MAIS DE UMA VEZ POR SEMANA?
ASS:______________________________________________________________________
ANNCIOS EM JORNAIS
INFORMAES DE ORGANIZAES PARCEIRAS FILHO FOI INFORMADO NA ESCOLA OUTRO. QUAL?
SIM NO
SIM
NO
NOME DO PARTICIPANTE
NOME DA ME DO PARTICIPANTE
IDENTIDADE DO PARTICIPANTE
BAIRRO/DISTRITO UF MUNICPIO
DATA NASC. DO PARTICIP. CERT.DE NASC.DO PARTICIP. CPF/CIC DO PARTICIPANTE EMISSOR
RURAL
NOME DO TRABALHADOR *
CEP
ENSINO MDIO COMPLETO
ENSINO SUPERIOR INCOMPLETO
ENSINO SUPERIOR COMPLETO
PS GRADUAO COMPLETA
ENSINO MDIO INCOMPLETO
PS GRADUAO INCOMPLETA
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO SOMENTE PARA DEPENDENTES DOS TRABALHADORES DA INDSTRIA PARCEIRA*
NO NO
FICHA CADASTRAL DO PARTICIPANTE
TELEFONE (COM DDD)
( )
Autorizo o uso de minha imagem em todo e qualquer material de divulgao do programa entre fotos, documentos, e outros meios de
comunicao, para ser utilizada, sejam estas destinadas a divulgao ao pblico em geral e/ou apenas para uso interno desta instituio,
desde que no haja desvirtuamento da sua finalidade e/ ou uso comercial.
TEM INFORMAES BSICAS SOBRE NUTRIO
10h 24h Curso DCNT Crnicas no transmissveis Oficina 4h Turminha Cozinha 6 horas
NO
VOC CONSOME DOCES MAIS DE UMA VEZ POR SEMANA?
SIM
TEM HABILIDADE EM CULINRIA
SIM
NO
NO
SIM
SIM NO
EXPERINCIA NA REA DE SADE / ALIMENTAO
SIM
DEPENDENTE DO TRABALHADOR DA INDSTRIA PARCEIRA, MENOR DE 16 ANOS
DATA DE NASC. DO TRABALHALHOR *
PERFIL DO PARTICIPANTE ( PREENCHER SOMENTE NO 1 DIA DE CURSO CONFORME ORIENTAO DA NUTRICIONISTA)
INFORMAES SOBRE HBITOS ALIMENTARES
ESCOLARIDADE DO PARTICIPANTE
DADOS GERAIS DO PARTICIPANTE
IDENTIFICAO DO CURSO
VOC FAZ REFEIES EM CASA?
TRABALHADOR DA INDSTRIA PARCEIRA
COMUNIDADE COMUNIDADE COM PARCERIA DE INDSTRIA DEPENDENTE DO TRABALHADOR DA INDSTRIA PARCEIRA
EXPERINCIA EM PROGRAMAS DE EDUCAO ALIMENTAR E/OU SADE PBLICA