PASIEN BARU

NEUROONKOLOGI MEETING
KAMIS, 12 JUNI 2014
Identitas Pasien
Nama : Tn . BS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 48 tahun
RM : 391 98 71
Ruang : UGD Lantai 1 Urgent
Jaminan : JKN
Identitas Pasien
pasei
8 bulan SMRS
Nyeri pinggang menjalar
ke tungkai kanan. 1
minggu kemudian lemah
dan diikuti rasa baal. 2
minggu kemudian hal
yang sama dirasakan pada
tungkai kiri
Keluhan Utama : kelemahan keempat anggota
gerak sejak 3 bulan SMRS
3 bulan SMRS
Kelemahan tangan diikuti
rasa baal. Kelemahan
tungkai memberat (tidak
bisa berjalan). Berobat ke
RS Cengkareng, kelemahan
anggota gerak perbaikan
setelah pemberian MP.
Pasien dirujuk ke RSCM.
Hipertensi, diabetes, riwayat stroke, jantung
tidak ada
Riwayat keganasan, hipertensi, diabetes,
stroke, jantung disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Sudah menikah
Menggunakan Jaminan Kesehatan Nasional
TD :110/90 mHg Nadi: 96x/menit, RR: 28x/mnt
Suhu: 36.3 C
Kepala : normosefali, deformitas tidak ada
Mata: konjungtiva tidak pucat,sklera tidak ikterik
THT : discharge tidak ada
Leher : KBG tidak teraba. JVP tidak meningkat
Toraks :
Jantung: BJ I-II (normal) reguler, tidak ada murmur dan
gallop
Paru: suara napas vesikular, tidak ada ronchi dan wheezing
Abdomen: datar, lemas, nyeri tekan tidak ada,
bising usus normal
Ekstremitas: akral hangat, edema tidak ada




Status Generalis
GCS : E4M6V5 (15)
Pupil: bulat, isokor, 3 mm/3 mm, RCL dan RCTL positif baik
Tanda Rangsang Meningen: Kaku kuduk tidak ada, Laseque
>70/>70, Kernig >135/>135
Nervus Cranial: paresis tidak ada
Motorik : 2231 3322
0000 0000
Refleks Fisiologis : Biseps +3|+3 Trisep +3|+3
Patella +3|+3 Achilles +3|+3
Refleks Patologis : babinski positif bilateral
Sensorik : hipestesi setinggi dermatom C4 ke bawah kiri, T6 ke
bawah kanan
Otonom : inkontinensia uri et alvi
Status neurologi
Tetraparesis UMN, hipestesi C4 ke
bawah kiri, hipestesi T6 ke bawah
kanan ec SOL canalis spinalis
Diagnosis Kerja
Hasil lab darah tanggal 04/06/2014
Pemeriksaan Hasil NormpCO2al Pemeriksaan Hasil Normal
Hb 10,7 13 16 SGOT 22 10-35
Ht 30,7 40 48 SGPT 9 <10-36
Leukosit 13.900 5000 10000 Natrium 120 132 147
Trombosit

310.000 150000
400000
Kalium 3,05 3.3 5.4
GDS 183 < 200 Klorida 80,7 94 111
pH 7.35-7.45 Ureum 29 < 50
pCO2 35-45 Kreatinin 0,90 0,8 1,3
pO2 75-100 PT 15.6(12,3)
SO2 95-98 APTT 42(32,9)
HCO3 21-25
BE -2,.5 2.5
Radiologi Thoraks (04/06/2014)
RSCM
Jantung kesan tidak
membesar.
Aorta dan mediastinum
superior tidak melebar.
Trakea di tengah. Kedua
hillus tidak menebal.
Tampak fibrosis di
parakardial kanan.
Lengkung diafragma dan
sinus kostofrenikus normal
Tulang-tulang kesan masih
baik.
Kesan: fibrosis di
parakardial kanan proses
lama.
Tampak lesi ovalintradural intramedullar kistik dengan
komponen solid intra lesi dan menyangat pada
komponen solid dan tepi lesi pasca pemberian kontras.
Lesi mulai terlihat setinggi vertebra C3-4 sampai dengan
C7 berbatas tegas ukuran 1,56 x 1,58 x 5,73 cm.
Di proksimal lesi, mulai setinggi C2-3 dan distal lesi
sampai setinggi Th5.
Tampak lesi hipointens multiple di T1W dan hiperintens
T2W serta T2 FS yang tidak menyangat post kontras
Kesan:
Lesi intradural intramedullar setinggi vertebra C3-4 s/d C7 dengan
lesi kistik multiuple di proksimal dan dsitalnya sepanjang C2-Th5
MRI CERVICAL KONTRAS (28/04/2014)
RSCM

MRI CERVICAL KONTRAS (28/04/2014)
RSCM

MRI CERVICAL KONTRAS (28/04/2014)
RSCM

MRI CERVICAL KONTRAS (28/04/2014)
RSCM

MRI CERVICAL KONTRAS (28/04/2014)
RSCM

MRI CERVICAL KONTRAS (28/04/2014)
RSCM

MRI CERVICAL KONTRAS (28/04/2014)
RSCM

MRI CERVICAL KONTRAS (28/04/2014)
RSCM

MRI CERVICAL KONTRAS (28/04/2014)
RSCM
Dexamethasone loading 10 mg IV dilanjutkan
dengan dexamethasone 4 x 5 mg IV
Omeprazole 1 x 40 mg IV
Tatalaksana
Diagnosis dan tatalaksana pasien
Pertanyaan NOM (12/06/2014)
Bedah Saraf: terindikasi operasi laminektomi
removal tumor
Hasil NOM (12/06/2014)
Pasien dirawat di ruang Bedah Saraf gedung A
lantai 5 pada tanggal 13 juni 2014
Pasien dioperasi laminektomi removal tumor
pada tanggal 17 Juni 2014.


Follow Up NOM