Universidad Americana

UAM

Facultad de Odontologa


Ciruga Oral I
Dr. Yader Alvarado



Exodoncias Complejas



Presentado por:
Artola, Angelina (Contraindicaciones)
Bodn, Mnica (Contraindicaciones)
Castro, Fernando (Complicaciones)
Lanzas, Jaimary (Complicaciones)
Lau, M
a
Gabriela (Indicaciones)
Meza, Martha Lorena (Complicaciones)
Miranda, Bosco (Tcnicas Quirrgicas)
Montes, Yessika (Indicaciones)
Velzquez, Jorge (Tcnicas Quirrgicas)


Fecha de Entrega:
04 de septiembre del 2014
Exodoncias Complejas

Son aquellas que presentan una dificultad que convierte una exodoncia convencional en
una exodoncia con exigencia de medios especiales tcnicos, mdicos, farmacolgicos o de
cualquier otro tipo, y que en la mayora de los casos se traduce en la exigencia de realizar una
exodoncia quirrgica.
El paciente suele declarar en la historia clnica que en ocasiones anteriores se
experimentaron contrariedades al realizar la extraccin dentaria. Esto debe prevenirnos, como
dice Howe, de que existe la presencia de algn factor que lo explique (hueso esclertico denso,
hipercementosis de las races, etc.). Existirn tambin seales clnicas de alerta, que si se
ignoran, nos llevarn a efectuar intentos imprudentes o ineficaces. As, el odontlogo que
intente la exodoncia convencional, comprobar que no existe respuesta a la fuerza de traccin
que siempre debe ser moderada.

Indicaciones de las Exodoncias Complejas

Las causas que pueden convertir una extraccin dentaria convencional en una exodoncia
compleja pueden agruparse en 4 categoras:
- Por enfermedad del paciente.
- Por falta de cooperacin.
- Exodoncias mltiples.
- Por alteraciones locales.

1. Por Enfermedad Del Paciente
Dentro de este apartado se incluyen todas aquellas enfermedades que por su gravedad
pueden tener un ndice de complicaciones elevado y que precisan usualmente de algn tipo de
preparacin y cuidados operatorios inmediatos especiales.
Con fines didcticos, podramos distinguir, en esta situacin, 5 grupos diferentes:
- Cardiopatas isqumicas.
- Trastornos del ritmo cardaco.
- Limitacin de la apertura bucal.
- Trastornos graves de la hemostasia.
- Alergia a los anestsicos locales.
En los pacientes con este tipo de problemas, se prefiere normalmente hacer la extraccin
dentaria en un medio hospitalario, en un quirfano, aunque generalmente bajo anestesia local,
y con el soporte mdico de los distintos especialistas que pudieran estar implicados.

2. Por Falta De Cooperacin
Existen distintas situaciones en las que la falta de cooperacin del paciente exige
medidas especiales que pueden incluso aconsejar que la exodoncia se realice en un hospital y
en un quirfano. El tipo de anestesia a utilizar suele ser la anestesia local, con la ayuda
normalmente de otras medidas como la premedicacin farmacolgica, sedacin endovenosa,
utilizacin de xido nitroso, etc., pudiendo llegar incluso a la indicacin de la anestesia general
con intubacin nasotraqueal, segn la gravedad del caso.
La falta de cooperacin del paciente aparece en distintos grupos de enfermos entre los
que destacaremos los siguientes:
- Disminuidos psquicos y pacientes con enfermedades mentales.
- Neurolbiles, en especial si son dentofbicos.
- Reflejo nauseoso exagerado.
- Movimientos involuntarios repetidos tipo coreoatetosis, enfermedad de Parkinson, etc.

3. Exodoncias Mltiples
La necesidad de realizar numerosas exodoncias a la vez en el mismo paciente, exige unos
cuidados y tcnicas especiales.
Las exodoncias mltiples pueden efectuarse:
- Por separado, de todos los dientes de los que se ha indicado la extraccin.
- Por cuadrantes.
- Extraccin de los segmentos posteriores en un primer tiempo y con posterioridad se
extraern los dientes anteriores.
En todos los casos se realiza una mnima alveoloplastia postextraccin y en la mayora de
los pacientes es recomendable confeccionar una prtesis inmediata.

4. Por Alteraciones Locales
Las alteraciones locales son las causas que con ms frecuencia dan el adjetivo de
compleja a una exodoncia, y los motivos suelen ser:
- Races malformadas, geminadas, dilaceradas, etc. (figura 8.12).
- Dientes desvitalizados.
- Dientes rotados (en giroversin).
- Dientes fuertemente implantados de forma idiosincrtica.
- Un variado y complejo grupo de lesiones osteoformadoras y cementiformes que
aumentan la resistencia del hueso.
- Contrariamente a la situacin anterior, una serie de situaciones fisiolgicas en parte
(osteoporosis, osteomalacia), o francamente patolgicas (quistes, tumoraciones qusticas),
que debilitarn el hueso maxilar.
- Restos radiculares (figura 8.13).




Bibliografa:
Tratado de Ciruga Bucal Tomo I, Cuarta Edicin. Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini
Ayts. Captulo 8 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia
quirrgica. Odontoseccin Pgs. 254 - 258

Contraindicaciones de las Exodoncias Complejas

1. Locales:

a. Infeccin aguda con celulitis descontrolada:
Signos y sntomas:
Compromiso del estado general.
Dificultad para la apertura bucal.
Fiebre.
Aumento de volumen facial.
Tratamiento: Se debe tratar con antibiticos y luego de controlada la infeccin se hace la
exodoncia.

b. Pericoronitis aguda
Hay presencia de microflora mixta, particularmente anaerobia, muy agresiva.
Tratamiento: Se administran antibiticos, se irriga, y luego que est controlada, se hace
el procedimiento quirrgico para eliminar la pieza.

c. Dientes incluidos en neoplasias:
No se deben extraer, porque si lo hacemos podramos provocar una bacteremia o una
diseminacin del proceso tumoral (metstasis).
Tratamiento: Primero debe tratarse con quimioterpicos.

d. Dientes incluidos en zona irradiada:
Es contraindicado por la posibilidad de que se produzca una osteorradionecrosis.
Tratamiento: Debe ser preventivo y paliativo.

e. Gingivitis ulcero necrtica aguda (GUNA):
Es una contraindicacin intercurrente de exodoncia.
Tratamiento: Debe ser tratado y luego realizarse la exodoncia.

f. Estomatitis herptica:
Es una contraindicacin intercurrente de exodoncia.
Tratamiento: Debe ser tratado y luego realizarse la exodoncia.

2. Generales:
Es importante clasificar al paciente segn su ASA, ya que las contraindicaciones son
relativas segn el caso.

Clasificacin:
1) Alteraciones cardiovasculares:
Medidas a seguir:
Interconsulta con el mdico tratante.
Medidas preventivas
Propanolol.
Evitar vasoconstrictor.
Suspender aspirina, esperar 7 das para que pase el efecto.
Si est consumiendo 100mg de aspirina se puede vaciar el absceso, pero no hacer
exodoncia.

2) Enfermedades metablicas:

Diabetes Mellitus:
Si est compensado interconsulta con mdico tratante.
Si est descompensado interconsulta para que sea tratado por un mdico.
Conducta a seguir:
Profilaxis antibitica.
Usar vasoconstrictor.

Insuficiencia renal crnica:
Conducta a seguir:
Profilaxis antibiticos.
Se deben hacer las extracciones entre dilisis, ya que las toxinas urmicas evitan la
agregacin plaquetaria.

Enfermedades linfoproliferarativas:
Leucemias.
Linfomas.

Alteraciones hematolgicas:
Valvulopatas.
Alteraciones plaquetaria.
Trastornos de la coagulacin.

3) Embarazo:
Se deben evitar procedimientos durante primer (organognesis) y ltimo trimestre por
posibles alteraciones durante el parto).
Usar o no vasoconstrictor: en general no usar vasoconstrictor.

4) Tratamiento farmacolgico:
Antineoplsicos actan a nivel del metabolismo celular - sntesis de ADN. Ejemplo:
metrotexato.
Inmunosupresores
Corticoides aumenta la cantidad de hidrocortisona. Realizar profilaxis.
En general todos estos frmacos alteran el sistema inmune, por ende se da una amplia
terapia profilctica.

Complicaciones en Exodoncias

En este apartado incluiremos una serie de accidentes principalmente mecnicos
producidos por el traumatismo que implica una exodoncia y que suelen afectar el resto de
dientes, los maxilares, la mucosa bucal y los elementos vasculares y nerviosos de la cavidad
bucal. Este tipo de problemas pueden producirse a pesar de haber efectuado un correcto
examen preoperatorio, un estudio radiolgico adecuado y una impecable tcnica operatoria,
puesto que siempre existen imponderables en la exodoncia ya sea por las condiciones
anatmicas, caractersticas fisiolgicas y patolgicas imprevisibles, etc. As, en algunos casos, la
aparicin de alguna de estas complicaciones es una secuencia ms de la exodoncia, por lo cual
debe conocerse bien el manejo de estas situaciones con el fin de no causar iatrogenia.

1.- Infecciones Alveolitis:
La Alveolitis, es una inflamacin por infeccin localizada de forma superficial en el alvolo
(y sus elementos constituyentes), producida por una perdida prematura del coagulo sanguneo,
dejando expuestas terminaciones nerviosas libres y la posibilidad de una colonizacin
bacteriana posterior.
El sntoma caracterstico es el dolor agudo en la zona del alvolo.
Se puede clasificar en:
Alveolitis hmeda.
Alveolitis seca Primaria.
Secundaria.

a) Alveolitis hmeda: Es la ms frecuente.
Caractersticas clnicas de su estado agudo:
-Dolor intenso, pulstil.
-Halitosis.
-Edema del lado comprometido.
-Trismus o boca entreabierta.
-Adenopatias palpables.
-Compromiso del estado general no siempre da fiebre.
-Al exmen intraoral cogulo desintegrado, exoftico, azulado o negro, mucosa enrojecida o
edematosa.
Lo podemos encontrar en un estado no agudo, y sus caractersticas son:
-Hialitosis.
-Sensibilidad del hueso.
-Restos al interior del alvolo.

b) Alveolitis seca
Clnicamente se observa:
Alveolo desnudo
Paredes seas expuestas y los bordes gingivales separados.
Cogulo sanguneo se pierde de una forma prematura, primero adoptando una
coloracin griscea para posteriormente desaparecer completamente.
Dolor muy importante, agudo, que aumenta con la succin o la masticacin y que
persiste durante varios das.
Primaria:
Se produce en un alvolo postexodoncia en el que no se forma un cogulo.
Secundaria:
En este caso se forma el cogulo pero este se pierde.

2) Hemorragias:
Esta es la salida de sangre del aparato circulatorio. Generalmente es una extravasacin,
arterial o venosa. La sangre puede quedar en los tejidos o puede perderse al exterior.
Se clasifica como hemorragia si el sangramiento persistente no cede a la compresin al
menos despus de 1 da.
Al examen clnico se presenta:
o Compromiso del estado general.
o Paciente plido y ansioso.
o Boca entreabierta con cogulos.
o Halitosis.
o Dolor.
o Edema y eversin de los mrgenes alveolares.

3) Comunicacin Buco Sinusal:
Es la perforacin patolgica del seno maxilar que establece una comunicacin con la
cavidad oral que persiste ms haya de 48 horas.
Factores predisponentes
-Estrecha relacin anatmica de premolares y molares.
-Accidente durante la exodoncia de caninos incluidos.
-Pieza dentaria aislada con reborde alveolar reabsorbido y seno maxilar neumatizado.
-Ausencia de piso del seno maxilar.
-Pared sea delgada.
-Piezas con osteitis apical.
Las caractersticas clnicas que presenta son,
o Dolor espontaneo, neurlgico e irradiado a la rbita.
o Dolor localizado zona malar y frontal. Se acenta con cambios posturales.
o Paso del aire y fluidos oronasales.
o Cacosmia.
o Epistaxis.
o Cefaleas.
o Alteraciones de la voz.
Al examen intraoral un lecho no cicatrizado, paso de aire y fluidos oro nasales.

Accidentes en relacin con los dientes

Fracturas dentarias
La tradicin de que un diente debe extraerse ntegro persiste generalmente en la mente
de la mayora de los profanos, y hasta de algunos profesionales, de manera que la fractura de
un diente en el momento de su extraccin se considera siempre como el resultado de una
intervencin defectuosa o casi como un accidente desgraciado; esto no es as en muchos casos
y podemos afirmar de un modo definitivo que el odontlogo que no rompa un diente es el que
no los extrae.
El accidente ms comn durante la exodoncia con frceps es la fractura del diente, ya sea
de la corona o de su raz. La mxima frecuencia se da en los molares y primeros premolares, y
estos casos son a veces inevitables a pesar de todas las precauciones, es ms frecuente que
acontezca esta complicacin al efectuar la extraccin de los dientes aislados, que cuando estos
forman parte de una arcada dentaria continua en una proporcin de 3 a 1. En algunos casos,
como en los dientes multirradiculares, la fractura de la corona hasta puede facilitar la
extraccin porque entonces cada raz puede retirarse por separado; pero a menudo la fractura
dentaria es evitable en la mayora de los casos con un correcto diagnstico clnico y
radiogrfico y con una tcnica adecuada.
La fractura de una raz no debe verse necesariamente como resultado de un error o
tcnica defectuosa del odontlogo.
Numerosos factores pueden contribuir a la fractura de la raz:
Dientes que, debido a un tratamiento endodncico previo, son ms frgiles.
Anquilosis de la raz dentaria en el hueso alveolar.
Hipercementosis
Dientes con grandes destrucciones coronarias y que han sido reconstruidos mediante la
utilizacin de amalgamas o resinas con o sin pernos intrarradiculares. Tambin podemos incluir
aquellos dientes que han sido tallados para una prtesis fija.
Hueso denso o esclertico, particularmente en personas mayores y en algunas etnias
africanas.
Dientes con races largas, puntiagudas, curvas y divergentes. Este tipo de races si estn
empotradas en hueso compacto tienen gran tendencia a fracturarse. Los primeros bicspides
superiores son, en frecuencia, los que siguen a los cordales en cuanto a probabilidad de
fractura, ya que aqullos tienen unas races bifurcadas muy afiladas y endebles, aun teniendo
presente que estn contenidas en un hueso ms esponjoso.
Acceso inadecuado. Cuando el paciente no tiene una apertura bucal correcta, y existe
un acceso deficiente de los dientes posteriores.
En muchas ocasiones las fracturas se suelen producir por una mala aplicacin de la
fuerza ejercida sobre el diente. Esto puede ser debido a:
Mala colocacin del frceps.
Utilizacin de un frceps inadecuado.
Movimientos errneos.
Ejercer fuerzas no controladas.
Los dientes con grandes destrucciones, sern ms problemticos por la falta de tejido
dentario donde poder ejercer la fuerza con el frceps. No obstante, si el mango del frceps no
se mantiene firmemente, los bocados pueden resbalar fuera de la raz y fracturar la corona del
diente.
Debemos recordar que, si aplicamos frceps muy anchos, se produce solamente un
punto de contacto entre el diente y el frceps, y ejercer una fuerza, incluso moderada, puede
ser causa de fractura. Por ello es recomendable que las puntas o mordientes del frceps
contacten con dos o ms puntos del diente; as la fuerza transmitida est mejor distribuida y no
existen tantas posibilidades de fracturarlo. Igualmente debe tenerse presente que la presin
que se ejerza con el frceps debe ser aplicada lo ms hacia apical posible, con lo cual mejorar
el brazo de palanca y disminuirn las posibilidades de fractura. Por ello el diente debe ser
cogido por la zona radicular y nunca por la corona.
En muchos casos, las fracturas podran ser evitadas con la realizacin de una buena
historia clnica y un detallado estudio clnico y radiolgico de los dientes que deban extraerse,
lo cual por otra parte es obligatorio llevar a cabo. Con ello podremos evidenciar la posicin,
forma y anatoma de las races dentarias u otras posibles causas de fractura, y as poder actuar
de la forma ms adecuada. A pesar de todo esto, la prisa es generalmente una de las causas
principales de estos errores, que se pueden evitar si el odontlogo trabaja tranquila y
metdicamente.

Luxacin o fractura de dientes vecinos
En ocasiones se lesionan los dientes adyacentes o antagonistas al efectuar
procedimientos exodncicos. Estas lesiones comprenden aflojamiento o subluxacin, avulsin,
y fractura.
La subluxacin del diente contiguo se puede producir por una incorrecta aplicacin de los
elevadores que transmiten la fuerza del brazo de palanca al diente adyacente con lo que se
consigue el aflojamiento de ste. Aun con el correcto uso de los botadores, se transmite cierta
presin al diente adyacente a travs del tabique seo interdentario. As, por ejemplo, no debe
emplearse un elevador en la superficie mesial de un primer molar permanente, porque se
puede desalojar el segundo premolar que es ms pequeo y tiene slo una raz. En todo caso,
se recomienda colocar, durante la accin de los elevadores, un dedo sobre el diente adyacente
para sostenerlo y evitar que cualquier fuerza transmitida lo afecte.
Si la movilidad del diente no es muy grande, no se requiere tratamiento, pero si sta es
mayor, se deber realizar su ferulizacin con hacer una fuerza excesiva contra l con un
elevador mal colocado. Si el diente contiguo tiene una caries importante, este problema puede
aparecer con ms frecuencia. El tratamiento a realizar ser conservador. Es tambin posible la
fractura o lesin de las restauraciones de los dientes vecinos.

Dientes o races desplazado a los espacios anatmicos vecinos
La proyeccin de un diente o de una raz suele ser excepcional, y acontece por falta de
control por parte del odontlogo, de maniobras de exodoncia violentas o por un movimiento
intempestivo del paciente. Puede producirse:
Hacia cualquier espacio anatmico vecino con riesgo de provocar procesos infecciosos
agudos.
Hacia el conducto dentario inferior, donde la extraccin de un resto radicular de pequeo
tamao puede ser muy difcil.
Hacia el seno maxilar con la grave secuela de la aparicin de una sinusitis o de una
comunicacin bucosinusal.
Hacia la va digestiva. No existen riesgos importantes.
Hacia la va respiratoria. Existe un riesgo importante de asfixia, lo que exige maniobras de
urgencia.

Diente extrado por error
La extraccin de un diente al que atribuamos un proceso patolgico, y que una vez
extrado, se comprueba que era errneo, suele ser el resultado de un diagnstico incorrecto.
Por ello, antes de hacer una exodoncia deben apurarse al mximo las pruebas diagnsticas y
los mtodos conservadores. No nos podemos fiar de lo que nos diga el paciente pues muy
pocas veces puede precisar el punto de partida de un dolor que no sea agudo. Adems a
menudo no entienden, segn su nivel intelectual, que puede haber dolores de tipo reflejo e
irradiaciones muchas veces inexplicables. No es la primera vez que nos solicitan la extraccin
de un diente de la otra hemiarcada o del otro maxilar, cuando el responsable reside bien lejos
de donde el paciente refiere "su dolor". Las exodoncias intiles, indicadas en casos de
neuralgias faciales, sin causa dentaria son un claro exponente de este tipo de problema.
Si nos percatamos en el mismo momento de haber efectuado la extraccin de un diente
que no es el enfermo, actuaremos de la misma manera que ante un diente avulsionado de
forma accidental. Se hace una reimplantacin inmediata, y se inmoviliza. Por lo general la
terapia endodncica ser necesaria, pero se efectuar cuando se haya producido la reinsercin
eficaz del diente.

Malposicin dentaria
La extraccin dentaria con ausencia de reemplazamiento protsicoacarrea
desplazamientos dentarios, lo que ser causa de maloclusin consu posible repercusin sobre
la articulacin temporomandibular. Estasmalposiciones dentarias secundarias pueden tambin
complicar la posterior rehabilitacin protesica. As pues, una extraccin dentaria puede ser el
desencadenante degraves problemas en todo el sistema estomatogntico.

Accidentes en relacin con los huesos maxilares

Fractura del hueso alveolar
Suele ser relativamente frecuente la fractura del hueso alveolar al realizar una extraccin
dentaria; su extensin puede ser variable, limitndose normalmente al alvolo del diente
extrado, especialmente por su lado vestibular. A menudo representa un accidente inevitable
que facilita la luxacin y avulsin dentaria. Por ello es habitual que, al hacerla inspeccin del
diente extrado, podamos ver fragmentos de hueso alveolar adheridos a la raz .Esto suele ser
debido a la inclusin accidental del hueso alveolar entre los bocados del frceps o a la
configuracin de las races, la forma del alvolo, o a cambios patolgicos del hueso en s.

Fractura de la tuberosidad
Durante la extraccin de un segundo o tercer molar superior, se puede producir la
fractura de la tuberosidad del maxilar superior. La mala aplicacin de los elevadores o de algn
tipo de frceps como los Physick son sus causas principales.
Esta complicacin puede ser resultado de la invasin antral de la tuberosidad, hecho
comn cuando est presente un molar superior aislado, en particular si tiene races
divergentes, hipercementosis o presenta sobreerupcin. Otra causa predisponente poco
comn es la geminacin patolgica que ocurre entre el segundo molar superior y el tercero
erupcionado o semierupcionado.
Cuando se produce la fractura, que frecuentemente se acompaa de una hemorragia
importante, debemos parar la extraccin con el frceps o elevadores y preparar un colgajo
mucoperistico vestibular amplio; se liberar la tuberosidad fracturada y el diente de los tejidos
blandos, con diseccin roma.

Fractura mandibular
Es una complicacin muy poco frecuente, que por lo general se produce en las
extracciones de los terceros molares inferiores, especialmente si estn en inclusin intrasea
profunda a nivel del ngulo mandibular y en segundo lugar a nivel de los premolares inferiores
donde el grosor de la mandbula puede estar reducido por una gran reabsorcin sea. Tambin
puede ser posible cuando se aplica una fuerza de forma inadecuada o con una potencia
excesiva, y cuando se acta sobredientes con patologa asociada como hipercementosis.
Las fracturas son posibles cuando existe alguna alteracin patolgica del hueso maxilar,
como la presencia de grandes quistes, tumores, en trastornos generales del paciente, como la
osteoporosis senil, alteraciones del metabolismo del calcio, etc., atrofia, osteomielitis o
radioterapia previa. Por todo esto, la fractura mandibular no implica necesariamente
negligencia, y puede ser una complicacin potencial de muchas extracciones difciles.

Luxacin del maxilar inferior
La luxacin puede definirse como una prdida de la relacin ntrelos componentes de
una articulacin, no autorreducible. As pues, la dislocacin completa o luxacin de la
articulacin temporomandibular se refiere al desplazamiento, que no puede autor reducirse,
del cndilo mandibular respecto a la fosa glenoidea. La luxacin puede ser unilateral o bilateral.
En estos casos se presenta de forma aguda por apertura amplia y prolongada de la boca
durante los tratamientos odontolgicos, pero en otros casos puede presentarse de forma
recidivante o crnica. En las extracciones de dientes inferiores que puedan ser largas o
dificultosas, puede prevenirse la luxacin de la articulacin temporomandibular, manteniendo
la mandbula sostenida con la mano izquierda. El uso incorrecto de los abrebocas o el
mantenerlos mucho tiempo colocados en la boca puede provocar este cuadro de luxacin de la
articulacin temporomandibular, que como en la mayora de los casos suele ser en direccin
anterior, y afecta preferentemente a sujetos con una predisposicin especial.


Accidentes nerviosos

Es una lesin infrecuente al realizar una exodoncia, pero que se puede dar sobre todo en
la regin del nervio dentario inferior. El traumatismo operatorio puede provocar la seccin,
aplastamiento o desgarro del tejido nervioso; esto puede ocasionar parestesias o anestesias de
las regiones inervadas por dichos troncos nerviosos.
En ocasiones, los desgarros se deben a un curetaje excesivo e intempestivo sobre el
alvolo de un diente muy cercano al nervio.

Nervio dentario inferior
Es susceptible de ser lesionado a nivel del tercer molar inferior, con el cual a menudo
tiene relaciones anatmicas muy estrechas. La relacin es variable dependiendo de distintos
factores: posicin del cordal, longitud de las races, altura y espesor del cuerpo mandibular.
Tambin puede aparecer este tipo de complicaciones tras extracciones de primeros y segundos
molares inferiores.
Pueden producirse contusin, compresin, estiramiento o una simple herida del nervio,
lo que acarrear una anestesia dolorosa pasajera, pero es tambin posible la seccin, cuando
este molar es atravesado por el nervio; entonces la anestesia ser permanente o en todo caso,
durar de 1 a 3 aos. En estos casos puede existir una "anestesia dolorosa" que se exagera con
el fro. Estos problemas tienen tendencia a atenuarse, especialmente los dolores, persistiendo
la insensibilidad labial con hormigueos a los cuales el paciente va dando cada vez menos
importancia aunque en algunos casos pueden quedar neuralgias secundarias

Nervio mentoniano
Puede lesionarse durante la extraccin de las races de los premolares inferiores, al
realizar una incisin mucosa en la regin premolar, en el curso de una alveolectoma para la
extraccin de un bicspide, o al efectuar la avulsin quirrgica de un diente incluido en esta
regin.
Las incisiones de descarga vestibular deben siempre alejarse de estazona, y situarse o por
delante del primer premolar o por detrs de segundo premolar, lo que permitir descubrir el
foramen mentoniano y as proteger el nervio con un separador.
Las molestias que siguen a esta lesin no son, por lo general, tan severas ni de duracin
tan prolongada como en el caso del nervio dentario inferior y no hay nunca repercusin
dentaria. El nervio mentoniano, exceptuando una pequea porcin, no est incluido en un
conducto seo rgido, y por tanto no hay compresin sobre el nervio por la inflamacin
postoperatoria.

Nervio nasopalatino y nervio palatino anterior
La manipulacin de la zona nasopalatina, por ejemplo, al hacer la extraccin de un
mesiodens, o en la zona palatina entre el segundo o tercer molar por una exodoncia, puede
acarrear lesiones de estos nervios. La sintomatologa en estos casos no es importante, y de
hecho pasa la mayora de veces desapercibida por el propio paciente.

Lesiones del Seno Maxilar

Perforacin del seno maxilar
La perforacin del suelo del seno maxilar puede producirse por causas accidentales, o
por causas traumticas.
Las causas accidentales son aquellas en que las races de los dientes estn
anatmicamente en la vecindad del seno y al efectuar la extraccin dentaria puede quedamos
una comunicacin bucosinusal. La existencia de infecciones de repeticin favorece las
perforaciones, ya que existe una inflamacin crnica que destruye la zona sea entre ambas
estructuras.
Las perforaciones traumticas son aqullas que nosotros podemos provocar con un
elevador, cuando se quiere luxar una raz o con una cucharilla al hacer un legrado intempestivo.
Si la comunicacin no es muy grande, en ocasiones ni la llegamos a observar ya que el cogulo
sanguneo puede obturar la pequea perforacin.

Penetracin de un molar o una raz en el seno maxilar
Puede ocurrimos que, al intentar efectuar la extraccin de un molar o de una raz de un
molar o premolar con maniobras bruscas o realizando una fuerza excesiva en direccin hacia el
interior del alvolo, senos introduzca el diente o el resto radicular en el seno maxilar.
Ante todo se deber determinar cul es la localizacin exacta de esta raz, ya que puede
encontrarse:
Dentro del seno maxilar, desgarrando la mucosa sinusal y situndose en el interior de la
cavidad. La existencia de comunicacin bucosinusal puede hacerse patente mediante las
maniobras descritas anteriormente.
Por debajo de la mucosa sinusal, sin perforarla.
La raz o el diente puede desplazarse y ocupar el espacio de un quiste o granuloma apical,
pero sin perforar la mucosa antral.
Para determinar la localizacin exacta ser necesario un estudio radiogrfico ms o
menos amplio, normalmente efectuaremos una ortopantomografia y radiografas periapicales,
pero en numerosas ocasiones se hace necesario un estudio mediante tomografa
computadorizada (TC). Para su extraccin se deber efectuar siempre un abordaje quirrgico y
nunca se intentar por va alveolar, a menos que la raz est relativamente cerca.

Tcnicas Quirrgicas

La exodoncia quirrgica se basa en la preparacin de un colgajo mucoperistico que d
acceso al hueso alveolar con el fin de realizar una ostectoma de la cortical sea
(alveolectoma), y as realizar la avulsin dentaria o del resto radicular. Se puede efectuar
igualmente el legrado del alvolo y de la zona periapical, y terminar con la reparacin del
campo operatorio y la reposicin de la mucosa y tejido gingival a su primitiva situacin
mediante la sutura.
Para poder hacer esta tcnica se precisa una caja bsica de ciruga bucal que contenga el
siguiente instrumental:
- Mango de bistur del n 3 con hoja del n 15.
- Separadores: de Minnesota, de Farabeuf o de Langenbeck. Estos dos ltimos deben ser
de unas dimensiones adecuadas, ya que existen muchas variedades dentro del mismo diseo.
No se debe utilizar nunca el espejo odontolgico de exploracin como separador.
- Periosttomos. Tienen que ser finos y sirven para separar la fibromucosa gingival y bucal
que no debe ser lesionada en esta accin. Utilizamos normalmente el periosttomo doble de
Freer, de Molt, etc.
- Instrumental para la ostectoma. Motor convencional con pieza de mano quirrgica y
fresa redonda del n 8 de carburo de tungsteno. La odontoseccin tambin la realizamos con
pieza de mano con fresas de carburo de tungsteno o diamantadas. La regularizacin de los
rebordes seos se hace con fresas redondas de acero medianas a baja velocidad. Mientras se
realiza la ostectoma, debe irrigarse el campo operatorio con agua destilada o suero fisiolgico
estril. No debe utilizarse el agua del equipo dental cuando se ha levantado un colgajo.
- Pinza hemosttica de Halstead (mosquito), curva sin dientes.
- Instrumental para la exodoncia propiamente dicha: botadores tipo Pott, rectos, etc., y
frceps en bayoneta, ya que despus de la ostectoma, algunas veces puede hacerse una
prensin adecuada.
- Pinzas rectas de diseccin con dientes.
- Porta agujas recto tipo Mayo-Hegar de la misma longitud que las pinzas.
- Tijeras curvas con punta roma tipo Mayo para cortar puntos.
- Material de sutura. Seda atraumtica C-16 de 3/0 con aguja cilindrica. La aguja de seccin
triangular es de eleccin en los casos en que las partes blandas tengan un componente
fibrtico importante. Puede utilizarse tambin material reabsorbible (cido poligliclico),
especialmente en pacientes con dficit mental, pacientes que no podremos controlar, nios,
etc.
Dependiendo del tipo y magnitud de la intervencin se utilizar todo o parte del
instrumental, pero es necesario tener preparado todo el material. En estos casos como
siempre, es imprescindible tener una buena visin del campo operatorio (luz, aspiracin,
ayudante, etc.) y no actuar a ciegas y con prisas.
Las situaciones tan variadas en las que podemos encontrarnos hacen que sea difcil
sistematizar la tcnica a aplicar en cada caso, puesto que podemos precisar distintos tipos de
gestos quirrgicos:
- Un despegamiento gingival muy reducido con una mnima ostectoma.
- Realizacin de un colgajo con ostectoma ms o menos amplia.
- Odontoseccin en dientes uni o multirradiculares, con o sin colgajo.
- Preparacin de un colgajo y realizacin de ostectoma y odontoseccin.
Analizaremos seguidamente la secuencia operatoria bsica de la exodoncia quirrgica.

1. Incisin
Su diseo debe permitir la preparacin de un colgajo bien irrigado, que represente la
mnima injuria posible y que proporcione un campo operatorio amplio.
Cuando se trata de una exodoncia, el colgajo siempre ser de grosor completo y se
realizar habitualmente por vestibular. La va palatina o lingual no suele ser frecuente y adems
proporciona una visibilidad pequea con numerosos impedimentos y molestias de toda ndole.
El sitio y la ubicacin de la incisin deben ser planteados adecuadamente en funcin de
un estudio clnico y radiolgico correcto. El diente a extraer, la direccin de sus races y su
disposicin, etc., condicionarn la forma del colgajo.
Lo ms frecuente suele ser la realizacin de una incisin en el surco gingivodentario
(marginal) con una sola descarga vestibular que debe seguir las normas ya comentadas.
Raramente se requieren dos descargas que son las necesarias para preparar un colgajo
trapezoidal.

En casos sencillos en los cuales la prensin con frceps no puede efectuarse de forma
adecuada por existir una gran destruccin de la corona o una restauracin frgil, o en restos
radiculares erupcionados, podemos hacer una simple incisin gingival despegando slo el
margen sin preparar ningn tipo de descarga.
En la zona de los incisivos del maxilar superior, debemos evitar que la incisin afecte al
frenillo labial. Las races palatinas de los molares y premolares superiores se abordan por va
vestibular y a travs del tabique interradicular, previa eliminacin del suficiente hueso
vestibular.

2. Diseccin del colgajo
Con el periosttomo de Freer se levanta el colgajo mucoperistico, procurando no
desgarrar ni traumatizar los tejidos blandos.
Se separa el colgajo en toda su extensin hasta descubrir el hueso a intervenir,
sostenindolo y protegindolo con el separador de Minnesota o de Farabeuf.
El colgajo debe contener el periostio, que debe ser tratado de forma delicada, con el fin
de no inducir complicaciones postoperatorias o dificultar o retrasar la curacin de la herida
operatoria.



3. Ostectoma
La realizacin de la ostectoma o eliminacin del hueso alveolar es el objeto principal de
la extraccin quirrgica.
Esta reseccin de hueso se efectuar a travs del colgajo triangular preparado
habitualmente o a travs del pequeo despegamiento gingival que hacemos en ocasiones
(casos sencillos).
La eliminacin de la cortical sea externa suele suprimir el principal factor de retencin
del diente en su alvolo. Se trata de quitar el hueso suficiente para conseguir un buen punto de
apoyo para los botadores, una superficie adecuada para la prensin con los frceps o un campo
que facilite la odontoseccin a nivel radicular.
La ostectoma se efecta habitualmente con fresas redondas del n8 de carburo de
tungsteno montadas en pieza de mano y bajo una irrigacin constante con suero fisiolgico o
agua destilada estril a fin de evitar el recalentamiento. Debe existir una buena sincrona entre
irrigacin y aspiracin.
La fresa se aplica contra el hueso y en su giro extirpa la superficie cortical requerida
llegando hasta la raz a extraer o la zona a la que nos interese acceder. Autores como Howe
recomiendan eliminar el hueso con el mtodo de "estampilla o sello postal", es decir, realizan
numerosas perforaciones para posteriormente unirlas entre ellas para eliminar as el hueso
deseado. Esta tcnica, ya muy clsica, no tiene un inters especial y nosotros preferimos la
ostectoma progresiva de la cortical sea.
La cantidad y extensin del hueso a resecar estn fijadas por las condiciones del diente a
extraer. En general, es suficiente resecar hasta una altura equivalente a la mitad del diente o su
tercio apical. Cuando hay cementosis, dilaceraciones o lesiones periapicales a legrar,
eliminamos la cantidad de hueso necesaria para visualizar toda la amplitud de las
malformaciones o entidades patolgicas. As, por ejemplo, las races con cementosis
importante exigen una ostectoma hasta la regin apical y en toda la amplitud de la raz.
Debemos recordar que la eliminacin de la cortical externa debe ser lo ms econmica
posible ya que con posterioridad existir tambin una reabsorcin sea importante. Todo esto
producir una deformidad sea muy aparente difcil de disimular debajo de una prtesis fija. En
caso de producirse una prdida sea importante y necesitar una base sea adecuada para
colocar implantes estar recomendado el empleo de diversas tcnicas de regeneracin tisular
guiada (membranas, material de relleno, etc.).
En el maxilar superior, la cortical externa suele ser muy delgada a nivel de caninos, pero
en la zona de premolares y molares, puede ser ms gruesa. Debe vigilarse la proximidad de las
fosas nasales y del seno maxilar.
En la mandbula, la extraccin quirrgica suele presentar ms dificultades en razn del
mayor espesor y densidad de las corticales seas.
El acceso suele ser por vestibular, evitando en lo posible la zona lingual, lugar donde la
manipulacin acarrea un alto ndice de complicaciones.
La reseccin sea ser tanto ms importante cuanto ms posterior sea la zona a la que
queremos acceder ya que la cortical externa va aumentando de grosor en sentido distal. En la
regin premolar debe vigilarse la presencia del agujero mentoniano y en la zona molar
transcurre el conducto dentario inferior.

4. Extraccin
La supresin de parte de la cortical externa puede facilitar la prensin con frceps, y a
continuacin efectuamos movimientos de lateralidad o anteroposteriores. La luxacin y
traccin vendrn condicionadas por la direccin de las races.
Para la extraccin de races utilizamos los botadores rectos o los elevadores en T tipo
Pott o Winter. Los botadores se usarn como palanca o cua de la forma ya explicada en el
captulo 6, y procuraremos desplazar el diente o la raz hacia la zona de menor resistencia. Las
races curvas o dilaceradas deben movilizarse en la direccin del arco que describen, buscando
una va de salida que suele ser la ventana preparada en la cortical externa.
Si en el momento de la extraccin desapareciera sbitamente una raz, significara que
sta se ha desplazado a los tejidos blandos o a cavidades anatmicas cercanas.
En el maxilar superior es frecuente la introduccin de restos radiculares en el seno
maxilar, aunque tambin pueden quedar enclavados entre la membrana sinusal y el hueso. En
estas situaciones podr estar indicada la tcnica de Cadwell-Luc.

5. Reparacin de la zona operatoria
Una vez eliminado el diente o los restos radiculares, debe repararse adecuadamente la
cavidad sea y los tejidos blandos. Para ello realizaremos:
- El legrado de toda la zona operatoria, procurando especialmente que no queden lesiones
periapicales y restos de tejidos patolgicos o esquirlas de hueso dentro del alvolo.
- Un remodelado de las paredes alveolares con limas de hueso o con fresas de acero
medianas para evitar que bordes agudos y cortantes puedan lesionar la mucosa que va a
cubrirlas.
- La eliminacin de los trozos de hueso fracturados y que no estn unidos al periostio, al
igual que el hueso adelgazado o papirceo, para evitar su necrosis y las complicaciones
consiguientes.
- El control de la hemorragia.
- La reseccin de tejidos blandos traumatizados o esfacelados.
- Una irrigacin profusa y lavado de la zona operatoria con agua destilada estril.
- La sutura. Se finaliza reponiendo el colgajo en su sitio y mantenindolo en tal posicin
con puntos de sutura.

Bibliografa:
Tratado de Ciruga Bucal Tomo I, Cuarta Edicin. Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini
Ayts. Captulo 8 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia
quirrgica. Odontoseccin Pgs. 260 - 263