SEPD - (2012) Libro de Casos Clínicos

Coordinador
Dr. Pablo Vega

Vicepresidente Sociedad Espaola Patologa Dual.
Instituto de Adicciones. Madrid.
Libro
de
II Casos Clnicos
XIV Jornadas Nacionales
de Patologa Dual
Madrid 2012
de las
Libro de Casos Clnicos de
Patologa Dual y Opiceos
FILM LIBRO II CASOS CLINICOS.indd 1 13/12/12 14:20
El presente documento son casos clnicos presentados por profesionales sanitarios.
Nos hacemos eco de su experiencia clnica y declinamos cualquier responsabilidad
en sus actuaciones y comentarios.
Para ms informacin sobre buprenorfna/naloxona remitirse a su fcha tcnica.
Libro de Casos Clnicos de
Patologa Dual y Opiceos
Comit Cientfco de la SEPD:
Presidente: Miguel Casas
Vice-Presidente: Nestor Szerman
Coordinador: Pablo Vega
Comit: Gregorio Marn
Amparo Snchez
Mara Luisa Celorrio
Nieves Marnez Luna
ISBN: 978-84-695-6685-5
Impreso en Espaa
Libro
de
II Casos Clnicos
XIV Jornadas Nacionales
de Patologa Dual
Madrid 2012
de las
FILM LIBRO II CASOS CLINICOS.indd 2-3 13/12/12 14:20
En este segundo libro de Casos Clinicos en Patologia Dual y Opioides tene-
mos la oporunidad de difundir todos los casos clnicos que se han presentado al
II Concurso de Casos Clnicos en Opioides y Patologa Dual, en la 14
a
edicin de las
Jornadas Nacionales de Patologa Dual que se ha realizado en Madrid en Octubre
de 2012.
El objetivo de este material didctico es comparir la experiencia acumulada por
profesionales que trabajan en el campo de las adicciones y de la patologa dual
en diversas situaciones clnicas, para acceder al conocimiento de esta enfermedad,
con la fnalidad de mejorar la calidad de la atencin de nuestros pacientes adictos
a opiceos, legales o ilegales, con patologa dual.
Dado la gran acogida que tuvo el I Concurso realizado el pasado ao en el II
Congreso Internacional de Patologa Dual que se realiz el pasado ao en Barcelona
nos hemos propuesto repetir este formato y la publicacin de este segundo libro.
El concurso de casos clnicos, ocasin nica para que los profesionales que tra-
bajan en este campo comparan sus propias experiencias, dadas la escasez de
publicaciones en un rea que muestra un creciente inters, tanto en los investiga-
dores como en los clnicos, da a esta publicacin de casos (case repor), un inters
cientfco nada desdeable.
Este libro, a travs de la exposicin de los casos clnicos seleccionados por un
Comit Cientfco, permite demostrar a los profesionales que trabajan en este cam-
po las ventajas de los agonistas opioides en un grupo considerable de pacientes
con patologa dual y adiccin a opioides, en la cual el tratamiento con buprenorf-
na/naloxona emerge como una opcin preferente.
PRLOGO Cada vez existen ms evidencias cientfcas que demuestran que el tratamiento
con agonistas opioides como buprenorfna/naloxona frente al clsico de metadona,
es ms efcaz en pacientes con patologa dual con trastornos depresivos, trastor-
no por estrs postraumtico o los trastornos de la personalidad, especialmente el
trastorno de personalidad antisocial, el trastorno de personalidad lmite y probable-
mente el trastorno evitativo de personalidad.
Por trastornos mentales la mayor pare de los trabajos se centran en la depre-
sin con adiccin a opioides, en los cuales el tratamiento de mantenimiento con
buprenorfna/naloxona da mejores resultados en cuanto a mejora psicopatolgica
y tasas de retencin y abstinencia. No existen sin embargo trabajos similares en
trastornos de personalidad lmite por ejemplo, en los cuales es de suponer desde
una perspectiva terica tan buenos o mejores resultados. Toda la investigacin
apunta al papel decisivo no solo del agonismo sobre receptores opioides mu, sino
sobre todo a su antagonismo sobre receptores opioides kappa, responsable de
atenuar los afectos negativos, la disforia y el malestar que causara una probable
disfuncionalidad basal del sistema opioide.
El Comit Cientfco de la SEPD que abajo se detalla, formado por algunos de los
profesionales espaoles ms prestigiosos en nuestro campo, han elegido y premia-
do los tres casos clnicos considerados ms destacados.
Este Concurso y la publicacin de este Libro de Casos Clnicos ha sido posible
con el patrocinio totalmente independiente de Reckit Benckiser Pharmaceuticals
(RBP), comprometida en la formacin de nuestros profesionales en Patologa Dual.
Por ltimo queremos agradecer y felicitar a todos los profesionales que pari-
ciparon de forma activa en este concurso enviando sus casos clnicos, por su gran
nivel cientfco, lo que contribuye sin lugar a dudas, al papel de liderazgo internacio-
nal que tiene la SEPD en este campo.
Pablo Vega
* Instituto de Adicciones de Madrid. Vicepresidente
Sociedad Espaola Patologa Dual.
Nestor Szerman
** Hospital General Universitario Gregorio Maran
Madrid. Presidente Sociedad Espaola Patologa Dual.
Chair WPA section on dual disorders/pathology.
4 5
ndice
Patologa Dual en Depresin: Buprenorfna/naloxona
en el mdico con Patologa Dual: un abordaje efcaz (Primer Premio) ................9
Opioides y Patologa Dual: La diversidad de opciones teraputicas:
la clave en los tratamientos mdicos de las adicciones (Accesit) ...................... 17
Patologa Dual en Sndrome de Gilles de la Touree
y Trastorno Obsesivo Compulsivo: Historia 888 (Accesit) .................................... 23
Patologa Dual en Esquizofrenia: Ya sonre (Finalista) ........................................ 29
Patologa Dual en Depresin: Perdido entre la depresin,
la herona y el tratamiento (Finalista) ....................................................................... 35
Patologa Dual en Depresin: No sin mi madre (Finalista) ................................... 41
Opioides y Patologa Dual: Empezar a vivir. Patologa dual y opiceos.
Perfl de efectos secundarios de buprenorfna/naloxona ....................................... 48
Opioides y Patologa Dual: Si la muere me mira de frente,
yo me pongo de lado ........................................................................................................ 52
Opioides y Patologa Dual: Adiccin a fentanilo y D-TOX con
buprenorfna/naloxona. Otra intervencin en el tratamiento
de la dependencia a opiceos ........................................................................................ 56
Opioides y Patologa Dual: Un ao de amor ............................................................ 62
Opioides y Patologa Dual: Por fn estoy limpio ...................................................... 66
Opioides y Patologa Dual: Ahora puedo trabajar
y estudiar la carrera ........................................................................................................... 70
Opioides y Patologa Dual:
Los opiodes como estabilizadores del nimo ...........................................................74
Opioides y Patologa Dual: De metadona a buprenorfna/naloxona:
una experiencia en hospital de da ............................................................................... 78
Opioides y Patologa Dual: De vuelta al redil ? ..................................................... 82
Opioides y Patologa Dual: Efcacia del tratamiento
con buprenorfna/naloxona en un paciente con codena ...................................... 86
Opioides y Patologa Dual: Buprenorfna/naloxona.
Adicciones: por fn sin presin, estoy de lujo, ya veo el fnal ............................... 90
Patologa Dual en Esquizofrenia: Buprenorfna/naloxona,
una alternativa efcaz a la estigmatizacin ............................................................... 94
Patologa Dual en Esquizofrenia: Papel de enfermera
en paciente con Patologa Dual ..................................................................................... 98
Patologa Dual en Esquizofrenia: Uhu, uhu, uhu, nena
Voy a ser una R&R Star .....................................................................................................102
Patologa Dual en SD Ansioso Depresivo:
Como si fuera una persona nueva ..............................................................................106
Patologa Dual en Depresin: Yo quiero dejar de consumir ................................110
Patologa Dual en Trastorno de Personalidad:
Alternativa para los pacientes en los PMM y con osteoporosis ........................114
Patologa Dual en Trastorno de Personalidad: Buprenorfna/naloxona
en la tercera edad ............................................................................................................... 118
Patologa Dual en Trastorno de Personalidad:
Mejora cognitiva con buprenorfna/naloxona ........................................................ 122
Patologa Dual en Trastorno Afectivo y Opiceos:
En busca de la estabilidad perdida............................................................................. 126
Patologa Dual en Trastorno Obsesivo Compulsivo
de la Personalidad: Me siento viva .............................................................................130
Patologa Dual en Enfoque Evolutivo/ Aspectos Psicosociales:
Diario de un@ rebelde ....................................................................................................134
Patologa Dual en ansiedad: Consensuando una salida exitosa ......................138
Patologa Dual en Consumo de Opioides:
Ansiedad y dependencia a opiceos ......................................................................... 142
Patologa Dual en Trastorno Antisocial de la Personalidad:
A propsito de un caso ..................................................................................................146
Patologa Dual en Trastorno Lmite de Personalidad: Al lmite .........................150
Patologa Dual en Trastorno Lmite de Personalidad:
Echando un pulso a los opioides legales .................................................................. 154
Patologa Dual en Sndrome de Mnchausen:
Un viejo conocido, el nmada hospitalario ............................................................. 158
6 7
8 9
1
er
Premio
BUPRENORFINA/NALOXONA
EN EL MDICO CON PATOLOGA DUAL:
UN ABORDAJE EFICAZ
Miquel Jordi Bel Aguado*, Mara Dolores Braquehais Conesa*,
Jos Eduardo Montejo Celis*, Eugeni Bruguera Corada*.
* Programa de Atencin al Mdico Enfermo (PAIME) de Barcelona (PAIMM),
Fundaci Galatea, Consejo General de Mdicos de Catalua, Barcelona, Espaa.
Tema:
Patologa Dual en Depresin
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BUPRENORFINA/NALOXONA EN EL MDICO
CON PATOLOGA DUAL:
UN ABORDAJE EFICAZ
Miquel Jordi Bel Aguado*, Mara Dolores Braquehais Conesa*, Jos Eduardo Montejo Celis*,
Eugeni Bruguera Corada*.
* Programa de Atencin al Mdico Enfermo (PAIME) de Barcelona (PAIMM),
Fundaci Galatea, Consejo General de Mdicos de Catalua, Barcelona, Espaa.
Tema:
Patologa Dual en Depresin.
ANAMNESIS
Mujer de 50 aos de edad que ingresa voluntariamente en la unidad de hospi-
talizacin del Programa de Atencin Integral para el Mdico Enfermo (PAIME) de
Barcelona (PAIMM) para induccin de buprenorna/naloxona en relacin a depen-
dencia a opiceos (herona esnifada y auto-prescripcin de frmacos opiceos). Es
derivada desde las Consultas Externas del programa tras recada en el consumo de
opiceos mientras estaba en tratamiento con naltrexona.
Situacin sociofamiliar y laboral*:
Estudios de medicina, trabaja como mdico a tiempo completo. Vive con su hija.
Sin antecedentes legales.
*(Con objeto de preservar la condencialidad de la paciente, omitiremos aque-
llos datos de su psicobiografa que no sean imprescindibles para la comprensin
del caso).
Antecedentes mdicos:
No alergias medicamentosas conocidas.
Antecedentes en la infancia de neumona sarampionosa, hepatitis A y fractura de
tibia derecha. Sobrepeso-obesidad desde la adolescencia. Amebiasis intestinal a los
25 y 32 aos. Fractura de vrtebra dorsal a los 29 aos. Paludismo por Plasmodium
falciparum desde los 35 a los 40 aos. Dengue a los 44 aos.
Diagnstico de hipotiroidismo primario, hepatitis crnica C, bronquitis crnica e
hipertensin arterial.
Antecedentes psiquitricos personales:
Antecedentes psicopatolgicos:
En la infancia reere la simulacin de sntomas (ebre y malestar general) para
evitar ir al colegio, llegando a realizarle amigdalectoma y apendicectoma en
relacin al estudio de dichos sntomas.
Episodios depresivos recurrentes desde su juventud que trat con distintos
ISRS (automedicacin). Sin seguimiento psiquitrico ni psicolgico hasta los 52
aos. Desde entonces mantiene seguimiento en consultas externas del progra-
ma PAIMM.
nico ingreso previo en 2010 en unidad de hospitalizacin del programa PAIMM
para desintoxicacin e inicio de deshabituacin de alcohol, cannabis y opiceos
y estabilizacin clnica de trastorno depresivo. Se introdujo tratamiento aversivo
con naltrexona y disulram y se observ un trastorno primario del nimo (tras-
torno depresivo mayor recidivante, F33.2 segn criterios DSM-IV) que se trat
con bupropion y uoxetina. Present un episodio hipomaniaco secundario al
tratamiento antidepresivo pautado que remiti al ajustar dosis del mismo. El
plan teraputico al alta estaba basado en la abstinencia con seguimiento psi-
quitrico ambulatorio, psicoterapia individual y grupal y controles toxicolgicos.
Historia toxicolgica:
Nicotina: inicio del consumo a los 12 aos. Consumo habitual de 20 cigarrillos/
da. Mximo periodo de abstinencia de 1 mes.
Alcohol: primeros consumos en la infancia. Desde adolescencia inicia consumo
habitual, estableciendo un patrn de abuso. Desde juventud alterna periodos
de abuso (asociado al consumo de otras sustancias, principalmente opiceos)
con periodos de dependencia. Abstintente desde el ltimo ingreso (2010).
Opiceos: primer consumo de herona a los 24 aos, principalmente va esnifa-
da y ocasionalmente fumada. Establece rpidamente un patrn de dependen-
cia con consumo diario. Ocasionalmente realiza algn consumo parenteral (de-
bido al mayor coste econmico del consumo esnifado). Tras 6 meses detiene el
consumo e inicia un largo periodo de abstinencia parcial desde los 25 hasta los
42 aos en el que incrementa el consumo de alcohol u otras sustancias (reere
nicamente consumos puntuales, muy espaciados en el tiempo, de herona
esnifada). Recada completa en el consumo de herona 10 aos antes del in-
greso. ltimo ao consumos irregulares de herona esnifada que alternaba con
consumos de codena, tramadol, dolantina y propoxifeno auto-prescritos. Tras
el ingreso de 2010, mantuvo 2 meses la abstinencia con recada en herona va
esnifada previa al abandono de la naltrexona. ltimo consumo 24 horas antes
del actual ingreso.
Cocana: periodos de consumo de hoja de cocana masticada, fumada en base
o bazuco y esnifada. En unas ocasiones, con patrn de abuso y, en otras, de
dependencia. Lo relaciona con periodos en los que resida en Amrica del Sur.
Niega consumos el ao previo al ingreso.
12 13
Cannabis: consumo desde adolescencia con periodos de consumo diario y
patrn de dependencia. El ao previo al ingreso patrn de abuso.
Anfetaminas: en etapa acadmica algn consumo para aumentar el rendimiento.
Alucingenos: consumos espordicos en juventud de LSD y Hongos.
Otras sustancias (coincidiendo con residencia en frica):
- Chat (Miraa): durante 1 ao consumo diario, masticado, patrn de dependen-
cia.
- Nuez de Cola: consumo espordico, masticado.
- Nuez de Betel: consumo espordico, masticado.
Benzodiacepinas: reere consumos ocasionales, que se prescriba a s misma,
sin patrn de abuso ni dependencia.
Xantinas: 2 cafs/da.
Antecedentes psiquitricos familiares:
Dos de sus tres hermanas presentan dependencia de alcohol y opiceos (herona).
Padre dependencia de alcohol.
EXPLORACIN
Al ingreso abordable y colaboradora. Consciente y orientada temporoespacial-
mente, atencin disminuida. Ansiedad otante moderada. Hipotimia moderada sin
polos. Niega ideacin tantica. Normorexia. Insomnio mixto. Habla espontnea y
uida. Discurso coherente. No alteraciones en contenido ni curso del pensamiento.
No alteraciones sensoperceptivas. Juicio de realidad conservado.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Pruebas mdicas
Determinacin de txicos al ingreso: positivo a benzodiacepinas y opiceos.
Analtica a destacar: AST: 17 (n<30), ASL: 19 (n<35), GGT: 15 (n<41). T4
libre: 1.09 ng/ml. TSH: 1.09 (n>0.39) mU/l. Ac. anti-tiroglobulina negativos. Ac.
anti-VHC +. RNA VHC: 1.7 10E7 UI/ml. Ags. VHB -. Serologa les y HIV
negativas.
Ecografa heptica y de vas biliares: Esteatosis heptica difusa.
Electrocardiograma: Sin hallazgos a destacar.
Pruebas psicomtricas
Durante el ingreso se administra: MCMI-II, SCL-90-R, BDI y STAI-E (A los 2-3
das del ingreso, a los 15 das y previo al alta), STAI-R, URICA, ISRA (Inventario de
Situaciones Relacionadas con la Adiccin), Maslach y entrevista PRISM.
Conclusiones ms relevantes: se descarta TDAH, se descarta Burn Out, se iden-
tican sntomas depresivos moderados al ingreso que remiten antes del alta y
destacan rasgos de personalidad de impulsividad, disciplina y evitacin.
TRATAMIENTO
Al ingreso mantenemos dosis de uoxetina 40 mg/da y disulram 250 mg/da.
Pasadas 24 horas del ltimo consumo de opiceos, al aparecer la sintomatologa
abstinencial, inducimos buprenorna/naloxona hasta dosis de 10 mg/2.5 mg en las
primeras 24 horas. El segundo da alcanzamos dosis de 12 mg/3 mg que se man-
tiene al alta. El ingreso permite la estabilizacin de la sintomatologa abstinencial as
como la remisin de los sntomas depresivos presentes al ingreso, con disminucin
en un 71,42% en el Inventario de Depresin de Beck realizado previo al alta.
DIAGNSTICO
Eje I: Trastorno por dependencia de opiceos, en tratamiento sustitutivo con
buprenorna/naloxona sublingual. F11.22 segn criterios DSM-IV.
Trastorno por dependencia de alcohol, en abstinencia con tratamiento con
sustancia aversiva (disulram) F10.22 segn criterios DSM-IV
Trastorno por dependencia de nicotina. F17.2 segn criterios DSM-IV.
Trastorno por abuso de Cannabis. F12.1 segn criterios DSM-IV.
Trastorno depresivo mayor recurrente de intensidad moderada. F33.31
segn criterios DSM-IV
Eje II: Rasgos de personalidad B y C
Eje III: Ver antecedentes mdicos
Eje IV: --------
Eje V: EEAG al ingreso 51-60, al alta 71- 80
EVOLUCIN
Desde el alta hospitalaria la paciente mantiene seguimiento ambulatorio por psi-
quiatra y psicologa a nivel individual, realiza controles toxicolgicos y asiste sema-
nalmente a un grupo de psicoterapia. Despus de 14 meses del alta se encuentra
abstinente a toda sustancia susceptible de abuso, excepto al tabaco. Respecto a
la dosis de buprenorna/naloxona, hemos alternado entre dosis diarias de 12 mg/3
mg y 16 mg/4 mg. La paciente sigue eutmica, si bien hemos mantenido tratamien-
to antidepresivo con uoxetina 40 mg/da. Destaca en el seguimiento un excelente
rendimiento socio-laboral. Tabla 1.
DISCUSIN
El tratamiento de mantenimiento con buprenorna en pacientes con dependen-
cia a herona ofrece resultados comparables con el mantenimiento con metadona
1
,
mostrndose tambin efectivo en dependencias a aquellos opioides que precisan
prescripcin
2
. Los programas de mantenimiento (PM) facilitan la estabilidad pisco-
social, mejoran la adhesin al tratamiento, disminuyen las transgresiones de con-
ducta y reducen las complicaciones fsicas secundarias al consumo de opiceos
por va parenteral.
En los pacientes del colectivo mdico con trastorno por uso de sustancias (TUS)
el tratamiento de las adicciones tiene adems el objetivo de garantizar una pra-
xis segura. Los TUS en estos profesionales se complican por la facilidad para la
14 15
TABLA I: RESUMEN DE LA EVOLUCIN DE LA PATOLOGA DUAL
Simulacin
Depresin
Alcohol
Tabaco
Cannabis
Herona
Opiceos auto-prescritos
Anfetaminas
Alucingenos
Chat
Nuez de Cola
Nuez de Bethel
Cocana
Edad
(aos)
BUPRENORFINA/
NALOXONA
TUS
Consumo espordico
D
i
s
u
l
r

m
N
a
l
t
r
e
x
o
n
a
10 20 30 40 50
X
X
X
X
X X
X
auto-prescripcin. Existen programas de adicciones para mdicos con muy bue-
nos resultados que proponen tratamiento para la dependencia de opiceos basado
en la abstinencia
3
. El uso de buprenorna en mdicos con dependencia a opioides
genera discrepancias entre los expertos. Algunos de los argumentos en contra de
los PM en esta poblacin seran los efectos secundarios neurocognitivos de la me-
tadona y, en menor medida, de la buprenorna.
4
No obstante, este caso es un buen ejemplo de la ecacia del tratamiento de
mantenimiento con buprenorna, logrando que la paciente mantenga tanto la abs-
tinencia a opiceos auto-prescritos y herona como la estabilidad del estado de
nimo, preservando as el desempeo de su prctica profesional.
BIBLIOGRAFA:
1.- Lange WR, Fuldata PJ, Dax EM, Johnson RE. Safety and side-effects of buprenorphine in the clinical manage-
ment of heroin addiction. Drug Alcohol Depend. 1990;26(1):19-28.
2.- Weiss RD, Potter JS, Fiellin DA, et al. Adjunctive counseling during brief and extended buprenorphine-naloxo-
ne treatment for prescription opioid dependence: a 2-phase randomized controlled trial. Arch Gen Psychiatry.
2011;68(12):1238-1246
3.- DuPont RL, McLellan AT, Carr G, Gendel H, Skipper GE. How are addicted physicians treated? A national survey
of Physician Health Programs. J Subst Abuse Treat. 2009;37(1):1-7.
4.- Soyka M, Hock B, Kagerer S, Lehnert R, Limmer C, Kuefner H. Less impairment on one portion of a driving
-relevant psy-chomotor battery in buprenorphine-maintained than in meth adone-maintained patients. J Clin
Psychopharmacol. 2005;25(5):490-493.
16 17
Accesit
LA DIVERSIDAD DE OPCIONES
TERAPUTICAS: LA CLAVE EN
LOS TRATAMIENTOS MDICOS
DE LAS ADICCIONES
Juan A. Lpez-Rodrguez
1
, M
a
Nieves Gmez Llano
2
1
C.S. Las Calesas H. 12 Octubre, Calle Calesas 12, 28026 Madrid. Telf.: 915001115
2
Ayto. Alcobendas CAID Sur, Calle Jaspe 40, 28026 Madrid. Telf.: 629423498
18 19
LA DIVERSIDAD DE OPCIONES
TERAPUTICAS: LA CLAVE EN
LOS TRATAMIENTOS MDICOS
DE LAS ADICCIONES
Juan A. Lpez-Rodrguez
1
, M
a
Nieves Gmez Llano
2
1
C.S. Las Calesas H. 12 Octubre, Calle Calesas 12, 28026 Madrid. Telf.: 915001115
2
Ayto. Alcobendas CAID Sur, Calle Jaspe 40, 28026 Madrid. Telf.: 629423498
ANAMNESIS
Paciente de 38 aos en primera consulta. Se trata de un paciente que ingres
en nuestro centro hace 10 aos por consumo de herona, cocana y alcohol con
dosis de 3-4 micras/da de mezcla dos veces por semana en el ltimo proceso
desde 2008. Suspendi el consumo moderado de alcohol hace 3-4 aos. Persisti
el de mezcla herona-cocana fumada espordicamente varias veces en semana. El
mayor tiempo de abstinencia conseguido para esas ltimas dos sustancias fue de
7-8 meses con soporte de recurso residencial (Piso de Ayuda a la Estabilizacin) en
2007. Actualmente se encuentra abstinente de 2-3 meses de evolucin con inca-
pacidad para adaptarse a la situacin familiar que favorezca su abstinencia (madre
y hermano). La madre y el hermano comentan que la convivencia con l es muy
difcil ante el escaso control de la rabia y la ira que con frecuencia estalla y destruye
todo lo que le rodea.
Antecedentes Personales Mdicos
Tratamiento Activo: Clorhidrato de Metadona 85 mg en recogida dos veces por
semana, Gabapentina 600 mg cada 8 horas, Cloracepato Dipotsico 15 mg una
cpsula en la comida, Lormetazepam 2 mg un comprimido en la cena, Quetiapina
100 mg en la noche, Mirtazapina 30 mg antes de dormir, Omeprazol 20 mg una
cpsula en la comida. (En su conjunto 2 aos aprox de duracin de tratamiento
medico actual).
Antecedentes Mdicos: No Diabetes, Ni dislipemia ni hipertensin. No enferme-
dades infecciosas referidas (ltima serologa 2008). No enfermedades en la infancia.
Antecedentes Quirrgicos: Hernia Inguinal.
Antecedentes Personales Psiquitricos
En ningn momento de su historia personal tiene contacto con servicios de
Salud Mental Ambulatorios. Su primera vinculacin con los servicios sanitarios es
cuando acude por primera al Centro de Drogodependencias en 1997 solicitando
su inclusin en tratamiento sustitutivo con opiceos. Vuelve en 1998 donde per-
manece otros tres meses causando baja por abandono de tratamiento. Su tercer
contacto lo realiza dos aos ms tarde en 2001, de nuevo con un tratamiento de
duracin no mayor a seis meses y posteriormente reingresa en 2002 iniciando tra-
tamiento sustitutivo alternante en dosis pero mantenido desde esa poca.
Psicobiografa
Es el tercero de tres hermanos. Padre fallecido a los 55 aos. Madre viva. Her-
mana mayor independizada. Comparte ncleo con su madre, quien se encarga
del sustento del ncleo con una pensin no contributiva y ocasionalmente con su
hermano (parcialmente independizado). No trabajo realizado. No pareja estable.
Relaciones espordicas.
Antecedentes Familiares
Mdicos: No antecedentes familiares de enfermedad mdica importante. Padre
muerto de cncer de laringe. Psiquitricos: Hermano consumidor de sustancias
ocasionales (cocana nes de semana). Fue quien aport por primera vez la coca-
na a la casa (externalizacin de culpa). Madre con trastorno ansioso-depresivo no
especicado.
EXPLORACIN
Fsica: Buen estado general. Neurolgico: consciente, orientado en las tres es-
feras. Alerta. Lenguaje reactivo. Pares normales. Tono, fuerza, reejos, sensibilida-
des conservadas. Coordinacin, equilibrio y marcha normales. Cabeza: no puntos
dolorosos. Pupilas normorreactivas e isocricas. Cuello: mvil, no doloroso, sin
rigidez. No bocio ni adenopatas palpables. Auscultacin cardo-pulmonar normal.
Extremidades: neurovascular distal normal sin datos de edema, infeccin ni trom-
bosis.
Psicopatolgica: No se aprecian rasgos de personalidad disfuncionales. Pa-
ciente colaborador en las terapias. Buena capacidad para la introspeccin con di-
cultades en el afrontamiento de los problemas y escaso manejo de las emocio-
nes negativas, sobre todo de las relacionadas con su ncleo primario. Cuando se
historia acerca de los ataques, reere que nota como que se siente preso de esa
emocin con tensin previa y activacin de pocos minutos de duracin. Una vez
que se descarga la ira, nota sensacin de liberacin, con incluso remordimiento
y arrepentido o avergonzado ante su familia. Buena capacidad para relacionarse,
iniciar o mantener las mismas. Ansiedad referida y maniesta. Hipotimia congruen-
te con su situacin actual, apata, anhedonia parcial. No alteracin de los ritmos
biolgicos. Discurso sin alteraciones, centrado en malestar subjetivo y temblores
por medicacin, as como rechazo del tratamiento sustitutivo actual. No semiologa
psictica activa. Niega ideas auto o heterolesivas. Juicio de realidad conservado.
Mdicas: laboratorio: hemograma normal; bioqumica a resaltar triglicridos
330 mg/dL; serologas negativas actualizadas. Hormonas tiroideas normales. Ca-
tecolaminas en orina negativas. TC Crneo: buena visualizacin de cisternas. Sin
lesiones ocupantes. Sin alteraciones especcas para la edad del paciente.
20 21
Psicolgicas: se le pasan pruebas psicolgicas para corroborar los trastornos
detectados en entrevista clnica, [Escala de Impulsividad Estado (EIE)], con una
puntuacin de 29,3, sin detectar la presencia de otros trastornos de la personali-
dad, ni trastorno por dcit de atencin e hiperactividad.
DIAGNOSTICO
Eje I: Trastorno Explosivo Intermitente (312.34); dependencia a opiceos en
tratamiento con agonistas (304.00), dependencia a cocana (304.50);
abuso de cannabis (305.22).
Eje II: Trastorno no especicado de la personalidad (301.9).
Eje III: No se describen.
Eje IV: Problemas relativos a su grupo primario de apoyo; problemas laborales;
problemas de vivienda; problemas econmicos; problemas relativos a la
interaccin con el sistema legal o el crimen.
Eje V: EEAG 70%.
TRATAMIENTO
Mdico: buprenorna/naloxona 16 mg en dos tomas, gabapentina 600 mg
cada 12 horas, cloracepato dipotsico 15 mg una cpsula en la cena, mirtazapina
30 mg antes de dormir y omeprazol 20 mg una cpsula en la comida.
Psicolgico: el tratamiento se centr en trabajar la adherencia teraputica as
como la motivacin para que mantuviera una asiduidad a las citas. Se utiliz la rees-
tructuracin cognitiva, as como la entrevista motivacional dentro del rea de inter-
vencin; as como los instrumentos de valoracin psicologica
1
. La terapia cognitivo-
conductual se aplic para estructurar al paciente e instruirlo en la deteccin de los
accesos de ira as como en la conciencia de enfermedad, con el nuevo diagnstico,
y el estrs emocional asociado a los brotes.
Social: a pesar del origen del trastorno y dado que el paciente centra sus ata-
ques en su ncleo familiar, ste es el que ms lo contiene, y en los anteriores recur-
sos residenciales se producan altas voluntarias precoces o problemas adaptativos.
Sin embargo se propone para nueva estabilizacin de su problema de sustancias
en entorno controlado en Piso de Apoyo a la Estabilizacin.
EVOLUCIN
Desde su cambio de profesionales el paciente establece una relacin estrecha
con los nuevos profesionales. Ante la falta de evolucin clara en los perodos ante-
riores as como una ausencia de un diagnstico claro previo, con los datos actuales
de diagnstico, sumado al enorme rechazo (por semejanza a los antiguos adictos
por va parenteral) que para el paciente supona el tratamiento con metadona, se
decidi cambiar la pauta de tratamiento.
De los datos de la historia se detecta el rechazo a la metadona ya desde los
inicios con los distintos intentos de tratamiento que abandonaba reiteradamente.
Ante la llegada de buprenorna/naloxona al arsenal teraputico espaol, se ofrece
al paciente este tratamiento, que a diferencia del clorhidrato de metadona, inicial-
mente tendra que sufragarlo por sus propios medios. Este tratamiento se combi-
nara con un nuevo intento en Recurso Residencial de Apoyo a la Estabilizacin as
como la terapia cognitiva.
En el proceso de paso de clorhidrato de metadona a buprenorna, el descen-
so de metadona se realiza adecuadamente hasta los 30 mg. En este momento,
encontrndose el paciente en 35 mg, decide de forma autnoma, para acelerar el
proceso, iniciar la toma de buprenorna/naloxona, que ya tena en su poder ante el
inminente cambio. sto provoc un inmediato y marcado sndrome de abstinencia
a opiceos de intensidad moderada. Se abord con tratamiento sintomtico de
forma ambulatoria. A pesar del cuadro sufrido, el paciente insiste en el cambio a
buprenorna/naloxona posteriormente, luego se recupera a las 24 horas y se titula
nuevas dosis hasta los 16 mg repartidos en dos tomas diarias. Posteriormente, una
vez estabilizado mdicamente se produce ingreso programado en Piso de Apoyo
a la Estabilizacin.
El paciente evoluciona favorablemente desde la instauracin del nuevo trata-
miento sustitutivo opiceo con 7 meses de abstinencia en el primer recurso, y en el
que se propone para recurso posterior (Piso de Apoyo al Tratamiento). Durante su in-
greso inicial, los educadores pueden conrmar esos ataques que describa la familia.
En el momento de escribir este caso el paciente acumula 16 meses de absti-
nencia a ambas sustancias y ha iniciado su insercin socio-laboral con asistencia a
curso y bsqueda activa de empleo.
DISCUSIN
La buprenorna/naloxona en comprimidos de dispersin sublingual para absor-
cin oral es un medicamento que se aprob para su comercializacin en Espaa
en diciembre de 2006 (aprobada en USA por la FDA en 2002). La buprenorna es
un agonista parcial de receptores mu y kappa opiceos de elevada anidad que
desplaza cualquier otro opiceo asociado al receptor, lo que explica el sndrome de
abstinencia en stos que la toman an con elevadas dosis de otro opiceo circu-
lando en sangre. En la farmacocintica de estos comprimidos, la naloxona carece
de accin posterior y s evita su desviacin al mercado negro.
La posibilidad de disponer de otras opciones teraputicas, ampla el margen de
actuacin de los profesionales dentro del mundo de las adicciones, donde el arsenal
ha estado limitado mucho tiempo, sobre todo en lo referido a dependencia de opi-
ceos, y para que este paciente, en concreto, ha supuesto una mejora importante.
En la literatura est descrita la posibilidad de que dosis moderadas de buprenor-
na/naloxona favorezcan la abstinencia de ambas sustancias
3
. Adems, se conoce
por su farmacocintica, que el consumo simultneo de cocana, puede reducir las
cocentraciones de buprenorna
5
; cuando se da ese consumo concurrente, se ha
descrito un papel protector de la buprenorna, en altas dosis de cocana
4
, en ani-
males de experimentacin.
En conclusin, una opcin teraputica ms, que aumenta la diversidad; ecaz y
segura al mismo tiempo.
BIBLIOGRAFA:
1.- First, MB., Gibbon M, Spitzer RL, Williams, JBW, Benjamin LS. (1999). Entrevista Clnica Estrucuturada para los
Trastornos de Personalidad del Eje II del DSM IV. Barcelona. Mason.
2.- Rodrguez-Jimnez, R; Bagney, A; Peas, JM; Gmez, N; Arages, M. (2010). Modelos Etipatognicos de la
Patologa Dual. In G. Haro, G; Bobes, J; Casas, M; Didia, J; Rubio (Ed.), Tratado sobre Patologa Dual. Reintegrando
la Salud Mental (1st ed., p. 187). Barcelona: MRA ediciones.
3.- McCann DJ. Potential of buprenorphine/naltrexone in treating polydrug addiction and co-occurring psychiatric
disorders. Clinical pharmacology and therapeutics. 2008 Apr;83(4):62730.
4.- Witkin JM, Johnson RE, Jaffe JH, Goldberg SR, Grayson N a, Rice KC, et al. The partial opioid agonist, bupre-
norphine, protects against lethal effects of cocaine. Drug and alcohol dependence. 1991 Mar;27(2):17784.
5.- McCance-Katz EF, Rainey PM, Moody DE. Effect of cocaine use on buprenorphine pharmacokinetics in hu-
mans. The American journal on addictions / American Academy of Psychiatrists in Alcoholism and Addictions.
2009;19(1):3846.
22 23
Accesit
HISTORIA 888
Autor: ngel Daz Ruano
1
1
Mdico Psiquiatra. Unidad de Conductas Adictivas de la Diputacin de Toledo,
carretera de Mocejn kilometro 3. 45007 - Toledo. Telf.: 925259390
Persona de contacto: ngel Daz Ruano. 925259390 - adruano@diputoledo.es.
UCA, carretera de Mocejn kilometro 3. 45007 Toledo.
Tema:
Patologa dual en Sndrome de Gilles de la Touree y
Trastorno obsesivo-compulsivo
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HISTORIA 888
Autor: ngel Daz Ruano
1
1
Mdico Psiquiatra. Unidad de Conductas Adictivas de la Diputacin de Toledo,
carretera de Mocejn kilometro 3. 45007 Toledo. Telf.: 925259390
Persona de contacto: ngel Daz Ruano. 925259390 - adruano@diputoledo.es. UCA,
carretera de Mocejn kilometro 3. 45007 Toledo.
Tema:
Patologa dual en Sndrome de Gilles de la Touree y
Trastorno obsesivo-compulsivo
INTRODUCCIN
Nos encontramos con la historia de un varn de 51 aos de edad polidrogode-
pendiente cuya principal droga de abuso es la herona y que se encuentra en trata-
miento en este Centro desde hace 18 aos. Lleg con el diagnstico de Sndrome
de Gilles de la Tourette (o trastorno por tics) y estando en programa de manteni-
miento con metadona y tras ser intervenido por neurocirujano de fstula frontobasal
hace ms de un ao se decidi pasar a programa de mantenimiento con agonista
parcial.
ANAMNESIS
En tratamiento desde hace ms de 18 aos, tiempo en el que ha realizado dis-
tintas modalidades teraputicas, ha conseguido importantes periodos de abstinen-
cia, tanto en programa de mantenimiento con antagonistas opiceos (NTX) como
con programa de mantenimiento con agonistas (MET Y BUP).
Inicia programa de naltrexona en abril de 1994, tras superar la desintoxicacin
de forma ambulatoria con agonistas alfa 2 adrenrgicos, se mantuvo estable y sin
consumos hasta 21-12-1999 que fue dado de alta teraputica. Acudi de nuevo
en enero de 2005 por una recada, volviendo a reiniciar programa de mantenimien-
to con naltrexona que termin en enero de 2006 por voluntad propia, y teniendo
en cuenta las caractersticas de su pensamiento obsesivo-compulsivo, con el alta
teraputica, aunque posteriormente no acudiera para la fase de seguimiento, como
es preceptivo al obtener el alta.
La ltima recada en el consumo fue en marzo de 2010 iniciando programa de
mantenimiento con metadona, y aunque se mantuvo en abstinencia, empeor su
patologa neuropsiquitrica por lo que en junio de 2011 y aprovechando su inter-
vencin de fstula frontobasal pas a programa de mantenimiento de buprenorna/
naloxona mantenindose hasta la fecha actual, sin consumos y con mayor estabili-
dad de su sintomatologa tanto psquica como neurolgica.
HISTORIA TOXICOLGICA
Consumidor habitual de tabaco y alcohol desde la infancia, herona desde los 29
aos con un consumo medio de gramo al da de forma fumada, ha consumido
de forma ocasional cannabis, cocana y anfetaminas, ha probado L.S.D.
ANTECEDENTES PERSONALES
Tics nerviosos Sndrome de Gilles de la Tourette y Trastorno Obsesivo Com-
pulsivo, fue tratado por psiquiatra con haloperidol gotas y por neurlogo con pi-
mozida (Orap). En enero de 2011 intervenido de fstula dural frontobasal derecha
grado II, Resonancia Magntica cerebral vena tortuosa y ectsica en regin fronto-
basal derecha con drenaje a vena basal de Rosenthal que fue clipeada bajo anes-
tesia general, sin complicaciones.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Hijo de padre alcohlico, es el cuarto de cinco hermanos dos mujeres y tres
varones, tiene malas relaciones con todos ellos excepto con su hermano anterior
en edad. Con su pareja, de etnia gitana, no consumidora, con la que conviva cuan-
do lleg en 1998 desde haca 9 aos, surgan distintos conictos por los proble-
mas que tenan (vivan de okupas), exista una relacin bastante tirante, aunque le
apoyara.
Tiene cinco hijos de los que slo dos son hijos naturales del paciente.
EXPLORACIN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hematologa normal, bioqumica aumento de triglicridos, serologa HCV-Man-
toux-Fta VDRL AgHBs Anti HBc- Anti HB s VIH . Actualmente ha quedado
vacunado de Hepatitis B y normalizado las cifras de triglicridos.
DIAGNSTICO
Trastorno de la Tourette. F 95.2 [307.22].
Trastorno obsesivo-compulsivo. F 42.8 [300.3].
Trastorno por dependencia de opiceos. F 11.2 [304.0] en tratamiento con
agonistas.
Trastorno por abuso de alcohol. F 10.1 [305.00].
26 27
EVOLUCIN Y TRATAMIENTO
Tras mantenerse en abstinencia durante largo tiempo en programa de man-
tenimiento con naltrexona en los inicios de su primer tratamiento con nosotros,
y tras dos recadas despus de abandonar el programa que segua, y dado las
caractersticas de cronicidad que presentaba, se instaur un programa de man-
tenimiento con metadona, dosis media de 80 mg/da que si bien al principio le va
bien y mantiene la abstinencia se queja continuamente de que le aumentan los tics,
verbalizando continuamente que quera dejar la metadona y de hecho se tuvo que
bajar dosis. Adems y por consejo de neurlogo, se mantena tomando Pimozida
para control de esos sntomas, tuvimos presente que una de las circunstancias
que le motivaron para dejar la herona es que pensaba que cuando consuma
herona los tics aumentaban y me tenan aburrido. Tras pasar por una intervencin
neuroquirrgica y dado los efectos adversos que le ocasiona la metadona, se de-
cide cambiar a programa de mantenimiento con buprenorna/naloxona. Se baj a
20 mg de metadona y tras cuarenta y ocho horas de abstinencia, se tom por su
cuenta 8 mg de buprenorna/naloxona y sufri sntomas de SAO. Al tercer da de
abstinencia se administraron 10 mg de buprenorna/naloxona y se ofreci 2 mg
de rescate que no se tom, al da siguiente dimos 12 mg consiguiendo estabilizar
al paciente. No aparecieron problemas de sueo, ni mas sntomas de SAO. A los
15 das de la induccin con buprenorna/naloxona vuelve al trabajo, se encuentra
contento y han disminuido los tics, reere encontrarse ms despierto, ha dejado de
beber alcohol desde que tomo buprenorna he visto que cuando bebo alcohol me
duele la cabeza y me aplana mucho. Actualmente se encuentra muy bien y como
hecho negativo, aunque previsible, a pesar de encontrarse con una vida bastante
normalizada quiere bajar la dosis de buprenorna/naloxona, como ya ocurri con
la naltrexona, de hecho y por su cuenta ha ido reduciendo hasta 6 mg/da, que es
la dosis actual.
DISCUSIN
Los programas de mantenimiento con agonistas parciales, al igual que la me-
tadona como ejemplo de agonista total, son ecaces en el tratamiento de pacien-
tes dependientes de opiceos; y mejor tolerados, por lo que pacientes con otras
patologas comrbidas (patologa dual) que muy a menudo requieren tomar otras
medicaciones, adems de presentar sintomatologas asociadas, suelen beneciar-
se en gran medida de esta circunstancia, facilitando por un lado la adherencia al
tratamiento y por otro el mejor cumplimiento. En el caso que nos ocupa, no slo el
paciente, a pesar de ser muy obsesivo y subjetivo, ha mejorado tanto de la sinto-
matologa depresora que senta con la metadona de somnolencia como de los de
tics como sntoma dual, si no que el clnico ha podido contrastar, adems del logro
fundamental de abstinencia de ms de un ao, a todo tipo de drogas incluida el
alcohol, tambin la normalizacin tanto laboral como social que se ha producido.
Este caso clnico tambin nos indica claramente la necesidad de mantener en el
tiempo estos programas, teniendo siempre muy presente que tratamos patologas
crnicas y de fcil recada.
BIBLIOGRAFA:
1.- Socidrogalcohol. Gua para el tratamiento de la adiccin a opiceos con buprenorna/naloxone. Sociodrogal-
cohol; 2010.
2.- Bobes Garca J, Casas Brugu M. y Gutirrez Fraile M. Manual de evaluacin y tratamiento de drogodependen-
cias. Ars Mdica; 2003.
3.- DSM-IV Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, Masson.
28 29
Finalista
...YA SONRE
Dra. Carmen Cceres Jerez
Servicio Provincial de drogodependencias de Almera
Paseo San Luis s/n 04071 Almera
Telf.: 950281032 e-mail: ccaceres@dipalme.org
Tema:
Patologa Dual en Esquizofrenia
30 31
...YA SONRE
Dra. Carmen Cceres Jerez
Servicio Provincial de drogodependencias de Almera
Paseo San Luis s/n 04071 Almera
Telf.: 950281032 e-mail: ccaceres@dipalme.org
Tema:
MOTIVO DE CONSULTA
Varn nacido en 1991 que acude a nuestro servicio derivado por el Equipo de
Salud Mental para valoracin y en su caso abordaje teraputico por consumo de
sustancias predominantemente opiceo sinttico y base de cocana.
Somticos: no intervenciones quirrgicas. No alergias alimentarias ni medicamen-
tosas.
Biogrcos: soltero, hijo nico, nunca ha trabajado. Vive con la madre en el do-
micilio paterno. El padre les abandon cuando el paciente naci. Muy unido a su
abuela materna que lo ha criado y recientemente ingresada en una residencia por
lo que el paciente se encuentra con un estado de nimo muy triste.
Psiquitricos: conductas disruptivas en la adolescencia que motivaron su estudio
por el Equipo de Salud Mental que le diagnostic a los 18 aos de esquizofrenia
paranoide continua F20.00.
Ha sido atendido en varias ocasiones en urgencias de psiquiatra por verbalizar
ideas suicidas que en realidad se desencadenaban por un sentimiento de soledad.
Toxicolgicos:
- Consumo de nicotina: se inicia a los 13 aos. Actualmente fuma de 4 a 5 ciga-
rrillos al da.
- Consumo de cannabis: se inicia a los 15 aos con un carcter recreativo, ac-
tualmente lo consume de forma muy ocasional.
- Consumo de alcohol: se inicia a los 14 aos de forma ocasional con carcter
ldico al principio aunque en los ltimos aos se ha convertido en abusivo.
- Consumo de cocana: se inicia a los 17 aos, por va intranasal, con una fre-
cuencia de 1 vez/semana aunque ha aumentado la frecuencia en los dos l-
timos aos pasando a ser de 2-3 veces/semana y por va pulmonar (base de
cocana en pipos). ltimo consumo hace 4 das.
- Consumo de herona: nunca la ha consumido sola.
- Consumo de herona y cocana base (mezcla, revuelto, rebujado): se inicia a
los 18 aos por va pulmonar, intercalando perodos de consumo con otros de
abstinencia.
- Consumo de opiceos sintticos (metadona): inicia su consumo adquiriendola
en el mercado ilegal a mediados del 2011 siendo sta la motivacin real de
solicitud de tratamiento en nuestro servicio en mayo del 2012.
- Resto de txicos: se descarta su consumo.
Madre: diagnosticada de esquizofrenia y actualmente en tratamiento y segui-
miento por el Equipo de Salud Mental.
Padre: se desconoce cualquier dato al respecto, su madre ha referido al pacien-
te que tena problemas con el alcohol.
Paciente consciente y orientado en los tres ejes, poco colaborador, facies triste,
afable, gran timidez. Aspecto desaliado, descuido en su aseo personal, afectivi-
dad restringida y discreto embotamiento mental.
No reere ideas de muerte ni suicidio, asimismo reere trastornos del sueo con
insomnio de conciliacin, escasas relaciones sociales y las que mantiene son con
consumidores.
Impresiona su tristeza, no mira al terapeuta mantenindose cabizbajo. Reere
que se siente solo en cuanto que su to materno, al cual estaba muy unido, falleci
hace dos aos y que su abuela a la que dene como una madre, fue ingresada en
una residencia hace meses. Mantiene una relacin tensa, distante y poco afectiva
con la madre a pesar de vivir con ella.
Pruebas complementarias:
Laboratorio : Bioqumica con parmetros rigurosamente normales.
Hemograma y frmula leucocitaria sin alteraciones.
Serologa: VHC, VIH, Les negativos.
Inmunizacin pasiva frente a Hepatitis tipo B.
Prueba de Tuberculina (PPD): negativa.
Drogas de abuso en orina: positivo a metadona, positivo a cocana.
32 33
DIAGNSTICO
Eje I: TF14.1. Abuso de cocana.
F11.22. Dependencia de opiceos en teraputica con agonistas.
F34.1. Trastorno distmico.
Eje II: F 20.00. Esquizofrenia tipo paranoide continuo.
Eje III: Sin diagnstico.
Eje IV: Relacin materno lial decitaria.
Problemas sociales, laborales en el ncleo familiar.
Eje V: EEAG: previa al tratamiento 45.
Posterior al tratamiento: 70.
TRATAMIENTO
El paciente a su llegada a nuestro segua un tratamiento prescrito por psiquiatra
con:
Tranxilium 50 mg 0-0-1.
Olanzapina 15 mg 0-0-1.
Mirtazapina 30 mg 0-0-1.
Se decidi respetar el referido tratamiento y abordamos la dependencia a meta-
dona que propiciaba el contacto con el ambiente marginal.
Se incluy en el Programa de Tratamiento con Metadona prescrita por facultati-
vo a dosis diaria de 30 mg por demanda del paciente ya que tena colegas en este
programa mostrndose reacio a la posibilidad de otras alternativas de tratamiento
farmacolgico.
El paciente se mantuvo en dicho programa slo 16 das, en este tiempo haba
dejado de acudir al punto de venta ilegal y no presentaba craving a txicos.
En este tiempo manifestaba quejas acerca del estigma que le supona el acudir
al punto de dispensacin de metadona ya que no se senta identicado con el resto
de usuarios y se mostr interesado en otras alternativas a la metadona.
A principios de junio y puesto que el paciente se encontraba motivado para
aceptar otras modalidades de tratamiento, se le inform acerca del programa de
sustitucin de opiceo sinttico (metadona) por buprenorna/naloxona.
Tras aceptar dicho tratamiento y rmar el consentimiento informado se le cita
para la fase de induccin.
El primer da y tras 30 horas sin tomar metadona y con evidencia objetivable de
sndrome de abstinencia a opiceos, el paciente acude como se le haba indicado
a nuestro servicio e iniciamos con 8 mg de buprenorna/naloxona sublingual.
Al tercer da el paciente tomaba esta misma dosis diaria no habiendo sido nece-
sario el aumento de dosis.
En la actualidad el paciente se encuentra en fase de estabilizacin.
Se decidi adems completar el abordaje de la sintomatologa depresiva que
an dominaba la clnica del paciente y se aadi escitalopram 20 mg diarios.
EVOLUCIN
El paciente, a partir de iniciar el tratamiento con buprenorna/naloxona ha con-
seguido algo que era muy importante para l, no considerarse uno ms que de-
pende de una sustancia, crea que ms all de la metadona ya no haba nada ms
y que estaba condenado a una programa largo y tedioso como haba visto ya en
otros de su entorno.
Ha mejorado el estado de nimo, se encuentra ms activo, ms normal, ha
abandonado el contacto con el ambiente marginal y ha empezado a elaborar una
aceptacin de los acontecimientos ocurridos en su vida. De igual forma ha comen-
zado a acercarse a la madre de una forma muy velada pero que l considera un
gran avance en su vida.
Mantiene el tratamiento con una excelente adherencia teraputica y se ha ob-
servado una tmida sonrisa al acudir a las citas concertadas con terapeutas de
referencia.
Ha mejorado su cuidado personal e incluso ha mostrado inters por reiniciar sus
estudios de ESO que abandon hace aos.
DISCUSIN
Se puede armar que el cambio de programa de metadona a buprenorna/na-
loxona supuso un descubrimiento para el paciente. Por primera vez el paciente vi
una salida a su dependencia relativamente de corta duracin y sobre todo alejada
de los otros usuarios algo que le obsesionaba y le supona un estigma social que
se aada al que ya senta por su enfermedad mental.
Se siente ms cerca de la normalidad que nunca, se ha vuelto ms autnomo
y ha empezado a decidir sobre aspectos relacionados consigo mismo y su futuro.
De todas formas, en estos momentos, nos encontramos motivando al pacien-
te para que abandone de forma denitiva el consumo muy ocasional de base de
cocana que no le benecia en absoluto y que l considera que no le ocasiona
problema alguno por ahora.
BIBLIOGRAFA:
1.- Bobes J, Casas M. directores. Gua para el tratamiento de la adiccin a opiceos con buprenorna/naloxona.
Valencia Socidrogalcohol 2010.
2.- Gonzlez-Saiz F; lvarez FJ, Aspectos farmacolgicos de los programas de tratamiento con buprenorna/
naloxona. Trastornos Adictivos 2008.
3.- Vega Astudillo P. Efectividad de la buprenorna/naloxona en pacientes con patologa dual. 2010.
4.- Haro G, Bobes J, Casas M, Didia J, Rubio G, editores. Tratado sobre Patologa Dual. Reintegrando la salud
mental. Barcelona: MRA Mdica, editores ; 2010.
34 35
Finalista
PERDIDO ENTRE LA DEPRESIN,
LA HERONA Y EL TRATAMIENTO
M.L. Dorado Garca, M. Almiana Daz, M. Herrero Casanova. M. Perello del Ro
2
.
Unidad de Conductas Adictivas de Ganda,
Deparamento de Salud Hospital de Ganda. C.S. Corea.
Calle Benisuai, 22. 46700 Ganda (Valencia) Telf.: 962 959 710
2
Centro de aplicaciones psicolgicas de Valencia. Calle Albacete, 42. 46007 Valencia.
Tema
36 37
PERDIDO ENTRE LA DEPRESIN,
LA HERONA Y EL TRATAMIENTO
M.L. Dorado Garca, M. Almiana Daz, M. Herrero Casanova. M. Perello del Ro
2
.
Unidad de Conductas Adictivas de Ganda,
Deparamento de Salud Hospital de Ganda. C.S. Corea.
Calle Benisuai, 22. 46700 Ganda (Valencia) Telf.: 962 959 710
2
Centro de aplicaciones psicolgicas de Valencia. Calle Albacete, 42. 46007 Valencia.
Tema
Varn de 38 aos, soltero, sin pareja estable, acude por primera vez a la UCA en
junio de 1999, para tratamiento por consumo de opiceos y cocana.
Antecedentes familiares
Padre depresivo se suicid cuando el paciente era adolescente. Hermano ma-
yor con antecedentes de cuadro depresivo. Todos los hermanos consumidores de
drogas y alcohol.
Antecedentes personales
Es el segundo de cuatro hermanos. Natural de Jan. En la actualidad vive con
familia de origen (madre y un hermano menor).
Estudios bsicos: acab con dicultad el graduado escolar, mal rendimiento
acadmico, absentismo y fracaso escolar. Inici vida laboral a los 17 aos en la
construccin, con mal cumplimiento de horarios y falta de responsabilidad. Con-
ictos frecuentes con los compaeros de trabajo, alteraciones del comportamiento
irritable y agresivo. Sin trabajo actual.
Su red social se ha limitado siempre a consumidores de drogas, reere tener di-
cultades para integrarse en grupos socialmente normalizados, escasas habilidades
sociales, cree que los dems lo rechazan.
Le han detenido al menos en 10 ocasiones, generalmente por alteracin del
orden y enfrentarse a la polica en contextos de intoxicaciones agudas, sin embargo
no ha tenido problemas judiciales importantes, nunca ha estado en prisin. S que
ha tenido varias sanciones administrativas por tenencia de pequeas cantidades
de cocana y herona.
Anamnesis: no alergias, no RAM conocidas. Desarrollo psicomotor normal.
Antecedentes patolgicos: enfermedades propias de la infancia, hernia hiatal
(no aporta informes) en tratamiento habitual con omeprazol 20 mg/da. Dorsalgia
crnica. Sospecha de EPOC. A los nueve aos sufri un accidente de trco por
atropello, con traumatismo crneo enceflico, permaneci nueve meses en coma.
No cirugas.
Historia toxicolgica: se inicia en el consumo de alcohol a los 12 aos, binge
drinking de n de semana, nicotina y cannabis a los 14 aos, clorhidrato de co-
cana, Speed, MDMA y LSD a los 16 aos, con un patrn de consumo de n de
semana, hasta los 23 aos, excepto la nicotina que ha mantenido consumo de 20
cigarros/da. A los 23 aos se inicia en el consumo de herona y aumenta la fre-
cuencia del consumo de cocana y alcohol. Nunca ha fumado cocana base ni ha
utilizado la va intravenosa.
En los ltimos 10 aos ha iniciado tratamiento con metadona en 5 ocasiones,
alternado abandonos del tratamiento y posterior recada, con varios ingresos hospi-
talarios para desintoxicacin de opiceos, tanto de herona como de MTD y alcohol.
Dos ingresos en unidades de deshabituacin residencial (UDR) en 2003 y 2009
respectivamente, con sendos abandonos por altas voluntarias.
Historia de salud mental: caractersticas psicolgicas del paciente: es una per-
sona fcil de inuenciar por los dems, no acta crticamente valorando conse-
cuencias negativas. Su deseo de sentirse aceptado por el grupo le hace imitar
conductas para igualarse. Los resultados desfavorables le generan sentimientos de
culpa, un autoconcepto negativo y una baja autoestima.
En abril de 1995, durante el servicio militar sufri un cuadro depresivo, que fue
tratado con amitriptilina ms tioridazina.
A nales de 1997, brote psictico que se diagnostic como inducido por co-
cana + alcohol, y relacionado con una situacin de estrs emocional (ruptura de
pareja que vivi de forma muy traumtica). Fue tratado con antipsicticos variados
y biperideno.
El paciente ha tenido varios intentos de autlisis (octubre de 2001, abril y oc-
tubre de 2002), con ingesta de psictropos y metadona el primero e ingesta de
psictropos, alcohol y metadona, los siguientes, requirieron ingreso en la Unidad de
Agudos y posterior tratamiento antidepresivo, con mal cumplimiento y abandono
del mismo.
En la historia del paciente no existe ningn diagnstico psicopatolgico preciso,
salvo los de trastorno de dependencia a opiceos (F11.2), cocana (F14.2), alcohol
(F10.2) y nicotina (F17.2).
Trastorno por abuso de cannabis (F12.1) y sedantes, hipnticos o ansiolticos
(F13.1) (segn criterios DSM-IV), lo cual demuestra la gran dicultad existente para
establecer un diagnstico denitivo, cuando existe un consumo continuo de txi-
cos y alcohol.
38 39
SITUACIN ACTUAL
En abril del 2010, el paciente acude de nuevo a la UCA, tras abandono del pro-
grama de MTD y seguimiento en la unidad desde haca un ao. El deterioro emocio-
nal ligado al incremento en los consumos era patente. Consuma en ese momento
clorhidrato de cocana dos veces/semana, consumo abusivo de OH, tipo atracn,
en los ltimos 4 meses era prcticamente diario, tambin la frecuencia del consumo
de herona haba ido aumentando, siendo diaria desde haca aproximadamente tres
meses. Refera un patrn de consumo en solitario.
Presentaba en aquellos momentos, apata, hipobulia, aislamiento social, junto
con sintomatologa depresiva de intensidad moderada, pesimismo, hipotimia subje-
tiva, sentimientos de incapacidad y fracaso. Refera reticencia reiterada a un nuevo
inicio de tratamiento con agonistas, debido a un problema de disfuncin erctil que
relaciona directamente con el tratamiento con MTD.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Hemograma: serie roja, serie blanca y plaquetas dentro de los valores normales.
Bioqumica: iones, glucosa, funcin heptica, protena C reactiva, LDH, urea,
creatinina, perl lipdico, vitamina B12, cido flico, perl tiroideo normal.
RMn cerebral: lesiones intranasales: Se observa obstruccin del canal lacrimo-
nasal (secundario al consumo de cocana va esnifada).
Lesiones cerebrales: lesin hipodensa en sustancia blanca periventricular dere-
cha, compatible con infarto. Atroa cortical de predominio bifrontal desproporcio-
nada para la edad del paciente y atroa de los cuerpos mamilares. No se visualizan
imgenes sugestivas de encefalopata de Wernicke, ni de degeneracin cerebelosa.
Doppler y angio RM son normales.
PLAN TERAPUTICO
Tratamiento farmacolgico: buprenorna/naloxona, 8 mg/da. Topiramato
200 mg/da y disulram 250 mg/da.
Tratamiento psicolgico cognitivo-conductual orientado a dos reas principales:
a) la depresin y autoconcepto y b) en habilidades de afrontamiento, y prevencin
de recadas.
EVOLUCIN
Actualmente el paciente se encuentra abstinente al consumo de txicos, salvo ta-
baquismo 10 cig/da y ocasionalmente cannabis, emocionalmente estable, com-
pletando su programa de deshabituacin psicolgica con buena adherencia y una
evolucin favorable.
CONCLUSIONES
Durante toda la evolucin ha destacado la falta de adherencia teraputica, con
frecuentes abandonos del tratamiento agonista, seguido de recadas en el consu-
mo de txicos y aparicin de sintomatologa depresiva y psictica.
Durante el tratamiento con metadona el paciente refera inestabilidad emocional,
ansiedad, e impotencia sexual lo que exacerbaba su baja autoestima, mayor aisla-
miento y sintomatologa depresiva.
La eleccin de un tratamiento con un agonista parcial como la buprenorna, en
nuestro medio buprenorna/naloxona, en vez de metadona se hizo en base a cua-
tro caractersticas importantes de la historia del paciente y que haban dicultado
una satisfactoria evolucin a lo largo de los aos.
1.- La buprenorna/naloxona presentaba una mejor seguridad con respecto al
tratamiento con agonista, en un paciente con varios intentos autoloticos con MTD
y psicofrmacos. Estos problemas de seguridad son causa de mortalidad, y mala
adherencia teraputica, debido a sus efectos sobre la calidad de vida de los pa-
cientes.
1,2

2.- Adems se tuvieron en cuenta las consecuencias clnicas de la disfuncin
sexual inducido por la metadona.
3,4

3.- La actividad antagonista de la buprenorna sobre los receptores puede
contribuir a mantener la sensacin de bienestar, puesto que la activacin de dichos
receptores produce algunos de los efectos negativos experimentados en la absti-
nencia, como la depresin
5
.
4.- La eleccin del tratamiento tambin se enfoco a fomentar la normalizacin
del paciente. Es importante que el paciente tenga unos objetivos teraputicos de
remisin, para que sienta subjetivamente la mejora. Para este paciente en concre-
to, aparte de los efectos comentados anteriormente, el hecho de acudir a una Uni-
dad Mvil, apartada geogrcamente de la infraestructura sanitaria, semanalmente
para recoger su tratamiento con metadona, le impeda poder efectuar cambios en
sus relaciones sociales, que se haban cronicado de alguna forma dentro del mbi-
to de consumidores. Esto era percibido por el paciente de forma maniesta, como
un impedimento para socializarse con no consumidores.
BIBLIOGRAFA:
1.- Dahan A, et al. Comparison of the respiratory effects of intravenous buprenorphine and fentanyl in humans and
rats.Brit J Anaes. 2005; 94(6):825834.
2.- Walsh SL, et al. Clinical pharmacology of buprenorphine: ceiling effects at high doses. Clin Pharmacol Ther.
1994; 55(5):569580.
3.- Bliesener N, et al. Plasma testosterone and sexual function in men receiving buprenorphine maintenance for
opioid dependence. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90:203206.
4.- Quaglio G, et al. Erectile dysfunction in male heroin users, receiving methadone and buprenorphine maintenance
treatment. Drug Alcohol Depend. 2008; 94(1-3):1218.
5.- Pirastu R, et al. Impaired decision-making in opiate-dependent subjects: effect of pharmacological therapies.
Drug Alcohol Depend. 2006; 83(2):163168.
40 41
Finalista
NO SIN MI MADRE
Gloria Cordeiro-Crespo Cabral-Campello
1
. M
a
Dolores Orega Garca
2
,
Teresa Camuas Sevilla
1
, Mara de los ngeles Daz-Maroto Tello
1
.
1.
Unidad de Conductas Adictivas, Complejo Hospitalario La Mancha Centro,
Avenida de la Constitucin s/n, 13600 Alczar de San Juan. Telf.: 926580925.
2.
Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil, Complejo Hospitalario La Mancha Centro,
Tema
42 43
NO SIN MI MADRE
Gloria Cordeiro-Crespo Cabral-Campello
1
. M
a
Dolores Orega Garca
2
,
Teresa Camuas Sevilla
1
, Mara de los ngeles Daz-Maroto Tello
1
.
1
Unidad de Conductas Adictivas, Complejo Hospitalario La Mancha Centro,
2
Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil, Complejo Hospitalario La Mancha Centro,
Tema
Contigo ni sin ti mis males tienen remedio,
Contigo porque me matas,
sin ti, porque me muero
ANAMNESIS
J. es un adolescente de 16 aos que reside con sus padres en una pequea lo-
calidad, en la que regentan un negocio de hostelera. Su hermana, mayor de edad,
reside fuera por motivos universitarios. Desde hace varios meses, sus padres estn
preocupados por las alteraciones de carcter y la dicultad para mantener una
conversacin coherente con su hijo, as como las faltas de asistencia al instituto y
conductas disruptivas tanto en el mbito familiar como escolar por lo que deciden
solicitar ayuda mdica especializada en abril de 2010. Sin antecedentes de consul-
ta ni tratamiento psiquitrico previos referidos.
J. acude a consulta acompaado de sus padres solicitando ayuda de forma
desesperada no puedo dejarlo cuando quiera ingresarme donde sea.
El paciente reere que lleva consumiendo txicos desde hace aproximada-
mente dos aos. Primero comenz con consumo de tabaco (1/2 paquete al da);
despus, inicia consumo de porros (3-4 porros/d). Seis meses previos a consultar,
comienza con consumo de cocana esnifada (1-2 g/da) de forma ocasional y en
contexto social y, desde hace unos dos meses comienza con consumo de cocana
y herona fumada.
Consumo espordico de pastillas. Consumo de alcohol durante los nes de
semana (3-4 cervezas, 4-5 cubatas). Comenta que nunca ha tenido perodos de
abstinencia.
J. es el menor de dos hermanos. Embarazo, parto e hitos del desarrollo, re-
feridos dentro de la normalidad. Comienza la guardera a los 2 aos, con buena
adaptacin. No enfermedades somticas de inters referidas. Apendicectoma, a
los 13 aos, coincidiendo con el postoperatorio materno tras trasplante medular. Lo
describen como un nio tranquilo y algo introvertido. Buen comportamiento hasta
los 12-13 aos en que comienza con alteraciones de conducta. Ha repetido 2 y 3
E.S.O. Dicultades en los rendimientos escolares. Comienza 4 E.S.O. Absentismo
escolar en el momento de la consulta. Mltiples parejas heterosexuales, no estabi-
lidad sentimental.
Su hermana de 21 aos, estudiante universitaria, sana. Padre, de 48 aos, fu-
mador de 2 paquetes/da y bebedor habitual de alcohol (alguna caa). Propietario
de un negocio de restauracin y hostelera. Padece diabetes inspida en tratamien-
to. Madre, de 45 aos, fumadora de 1 paquete/da. Diagnosticada de mieloma ml-
tiple hace 4-5 aos con trasplante de mdula hace 3 aos. Durante el tratamiento
de J. la madre ha precisado iniciar tratamiento psicofarmacolgico as como un
ingreso hospitalario.
El consumo en escalada de txicos junto con las dicultades de la contencin
ambulatoria, hacen que sea necesario en dos ocasiones el ingreso de J. en una
Unidad de Hospitalizacin Breve.
Tras dichos ingresos, se suceden discretos perodos de mejora en los que el
paciente comenta nimo decado desde hace unos 3-4 aos coincidiendo con la
enfermedad de su madre. La familia tambin reere cambio de carcter y com-
portamiento a raz de la enfermedad materna con abandono de actividades que el
paciente realizaba normalmente como el baloncesto o incluso, los rendimientos es-
colares. En esos momentos, el paciente reere motivacin para el cambio aunque
muestra cierta ambivalencia, que ha persistido a lo largo del tratamiento.
Sin embargo, estos perodos se alternan con recadas cada vez ms frecuentes
e intensas de consumo y abuso compulsivo de sustancias psicoactivas, as como
irregular cumplimiento del tratamiento primando las alteraciones derivadas del con-
sumo e intoxicaciones con historia judicial por tenencia de drogas, pequeos hur-
tos en el domicilio familiar y fuera del mismo, fugas durante varios das del domicilio,
relaciones con chicos mayores que l La familia ya no ejerce ninguna autoridad,
la convivencia se ha deteriorado notablemente.
Ante la imposibilidad de mantener abstinencia continuada a nivel ambulatorio
y el aumento del policonsumo de drogas poniendo en riesgo su integridad fsica y
mental, se decide su ingreso en una Comunidad Teraputica en abril de 2012.
Desde el alta hasta el momento actual, el paciente contina con oscilaciones
anmicas principalmente al tratar de iniciar intervenciones teraputicas centradas en
44 45
conictos relacionales materno-lial, reiniciando el consumo de sustancias txicas
de forma casi inmediata. Es por lo que se decide en equipo pautarle naltrexona,
pero el tratamiento no dio los resultados esperables, permaneciendo J. en con-
sumo. Desde hace aproximadamente 3 meses se le ha incluido en programa de
mantenimiento con buprenorna/naxolona, desde entonces est abstinente y se
muestra colaborador con el cumplimiento farmacolgico.
EXPLORACIN
En exploracin psicopatolgica actual, el paciente se muestra orientado, cola-
borador, abordable y participativo. Discreta ansiedad ideica, no ansiedad somtica
ni sintomatologa de craving o abstinencia. nimo deprimido sin polaridad. Apata.
Discreta alexitimia. No se objetiva suspicacia ni desconanza. No se observan
trastornos sensoperceptivos ni del curso ni del contenido del pensamiento. No
ideas de muerte ni ideas suicidas en el momento actual. No auto ni heteroagresi-
vidad.
Sentimientos de culpabilidad con labilidad emocional ocasional. Ambivalencia.
Quejas somticas subjetivas. Irritabilidad latente. Conciencia de enfermedad con
motivacin para el cambio. Alimentacin, conservada. Sueo, farmacolgicamente
conservado.
Analtica (hemograma, coagulacin, bioqumica, vitamina B12): normal; hormo-
nas tiroideas: normales. Serologa para VHB, VHC y VIH: negativo. Radiografa t-
rax: normal. Mantoux: negativo. ECG: ritmo sinusal. Txicos en orina: desde el inicio
del tratamiento, y hasta su inclusin en el programa de mantenimiento con bupre-
norna/naloxona J. ha dado positivo a opiceos, cocana y cannabis. Desde hace
tres meses los controles de orina semanales son negativos para todos los txicos,
excepto cannabis. Cuestionario CDI: niveles medios de disforia, baja autosetima.
Niveles de ansiedad (STAI): ligera ansiedad-rasgo. Cuestionario MMPI-A: J. pre-
senta ansiedad y tensin, es crtico consigo mismo con un enfoque perfeccionista
de la vida.
Tiene sentimientos de inseguridad, inadecuacin e inferioridad. Es emocional-
mente sobrecontrolado y se siente incmodo con los sentimientos. Tiene falta de
conanza en s mismo y ambivalencia en situaciones de toma de decisiones.
DIAGNSTICO
En la actualidad, con abstencin de txicos, y segn la psicobiografa de J. y la
clasicacin de la CIE-10 de los trastornos mentales y del comportamiento en nios
y adolescentes, podramos pensar:
Eje I (F33.1) Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado. (F19.1)
Abuso de sustancias psicoactivas, en remisin.
Eje II Ausencia de trastornos especcos del desarrollo psicolgico.
Eje III sin diagnstico.
Eje IV sin diagnstico.
Eje V (Z63.8) disputas intrafamiliares entre adultos, (Z58.8+Z63.8) trastorno
mental, desviacin o limitacin en el grupo de apoyo primario del adoles-
cente.
Eje VI discapacidad social moderada.
La comorbilidad con el abuso de sustancias ha dicultado tanto la adherencia
como la objetividad en la efectividad del tratamiento precisando varios ingresos
teraputicos as como mltiples cambios y combinaciones psicofarmacolgicos
(sertralina, uoxetina, venlafaxina, oxcarbazepina, cloracepato dipotsico, lorace-
pam).
En el momento actual, J. se muestra abstinente si bien persiste la sintomatolo-
ga depresiva previa al iniciar el consumo de txicos. Junto con el tratamiento psi-
cofarmacolgico se lleva a cabo una psicoterapia de apoyo as como intervencio-
nes familiares peridicas que permitan elaborar acontecimientos vitales estresantes
(ej. enfermedad materna), as como intervenciones psicoeducativas llevadas a cabo
por el personal de enfermera. La bsqueda de un nuevo grupo social, reintegracin
escolar/laboral se hace de forma integrada con Servicios Sociales y Educacin.
DISCUSIN
Es la posible prdida de la madre lo que le agobia desde hace aos; es un duelo
que el paciente no ha podido hacer, elaborar; sin embargo, lo ha actuado. Encontr
en el consumo el alivio a una posible prdida primordial, llegndose a imbricar las
diferentes hiptesis de los trastornos duales, tejiendo entre s la compleja relacin
de la patologa dual. Sin embargo, la intervencin psicoteraputica individual no ha
sido posible sin lograr la abstinencia. sta slo ha sido posible, tras la inclusin de
J. en el programa de mantenimiento con buprenorna/naloxona. Actualmente est
estable con 8 mg/2 mg al da. No fue fcil estabilizar a J.: iniciamos con 4 mg/1 mg
al da, para sucesivamente pasar a 8 mg/2 mg da. Al principio J. tomaba la me-
dicacin de forma absolutamente anrquica, a das alternos (como lo haca con el
consumo de herona-cocana), pero en la actualidad est estable, con 8 mg/2 mg al
da, y parece haber entendido la necesidad de una buena adherencia al tratamien-
to. Reere adems encontrarse bien con una calidad de vida mejor y como objetivo
a medio plazo abstenerse de consumir cannabis. La creacin de un espacio inter-
medio en esta dualidad ha permitido a J. y al equipo un alivio de su sintomatologa,
una coordinacin en la que queda an mucho camino juntos.
BIBLIOGRAFA:
1.- Clasicacin Multiaxial de los trastornos psiquitricos en nios y adolescentes. Clasicacin de la CIE-10 de los
trastornos mentales y del comportamiento en nios y adolescentes. Ed. Panamerica.
2.- Torrens M, Martin-Santos R, Samet S. Importance of clinical diagnoses for comorbidity studies in substance use
disorders. Neurotox Res 2006; 10:253-61.
3.- San Molina, L, Casas Brugu, M. Recomendaciones Teraputicas en Patologa Dual. Ars Medica, 2002.
4.- San Molina, L. Consenso de la SEP sobre Patologa Dual. Psiquiatra Editoriales. Barcelona, 2004.
46 47
Casos Clnicos
Presentados
48 49
EMPEZAR A VIVIR. PATOLOGA DUAL Y
OPICEOS. PERFIL DE EFECTOS SECUNDA-
RIOS DE LA BUPRENORFINA/NALOXONA
Ana Isabel Hernndez Snchez
1
, Francisco Casares Cotarelo
2
, M
a
Jos Zorrila Lpez
2
.
1
FEA Psiquiatra. Responsable de toxicomanas de CSM Santurce.
Red de Salud Mental de Bizkaia.
2
Enfermera psiquitrica. CSM de Santurce. Red de Salud Mental de Bizkaia.
Contacto: Ana Isabel Hernndez Snchez.
Telf: 696835870. e-mail: anabelhs@hotmail.com
Tema:
INTRODUCCIN
El conocimiento de la farmacocintica y farmacodinamia de los frmacos han
aportado a lo largo de la historia mltiples herramientas para la prctica diaria en
Salud Mental.
Actualmente y ms concretamente en el campo de las drogodependencias y de
la patologa dual, disponemos a nuestro alcance de la asociacin de buprenorna
y naloxona, lo que est revolucionando y modicando la atencin y tratamiento de
la adiccin a opiceos.
Este caso clnico se centrar ms concretamente en el perl de efectos secun-
darios de este frmaco en comparacin con programas de mantenimiento con
agonistas opiceos, especialmente metadona, que experiment una franca expan-
sin en los aos 90.
ANTECEDENTES FAMILIARES,
PERSONALES Y PSIQUITRICOS
Se trata de un varn de 43 aos. Soltero, vive con la madre que padece una
demencia de la que es el principal cuidador. Dos hermanos mayores, junto con la
mujer y dos hijos de estos, fallecidos en accidente de trco hace aos. Su padre
fallecido de cncer.
Actualmente en paro. Portador del VHC.
En relacin a la historia del consumo de txicos: inicio el consumo de herona en
el servicio militar lo que se prolonga hasta el ao 1992, aproximadamente 7 aos.
Por su cuenta mantiene un ao de abstinencia completa pero a raz del trgico ac-
cidente de trco con fallecimiento de familiares de primer grado, reinicia el consu-
mo de txicos iniciando diferentes programas y comunidades teraputicas que en
ese momento no es capaz de completar. Inicia el programa de mantenimiento con
metadona en el ao 1998, ingresando para su desintoxicacin y retirada en UD en
el ao 2003 y reiniciando el PMM en mayo de 2011 sin conseguir abstinencia total.
En cuanto al consumo de otros txicos, durante unos aos fue consumidor
espordico de cocana sin llegar a tener un patrn de dependencia y alcohol los
nes de semana, adems de ser fumador habitual de tabaco de ms de un paquete
al da.
EVOLUCIN
Desde el ao 2011 que reinicia el seguimiento tras recada en el consumo de
txicos, acude a consulta de manera ms o menos irregular con persistencia de
consumos espordicos de herona. Se mantiene en programa de mantenimiento
con metadona con dosis de 80 mg/da. Reere mala tolerancia con efectos secun-
darios como malestar y nauseas con vmitos tras la toma diaria de la misma, por lo
que en este ltimo ao ha disminuido importantemente de peso y se encuentra en
seguimiento y control en atencin primaria por dicho motivo. Justica los consumos
espordicos por la falta de ecacia del tratamiento en relacin a dichos vmitos.
En Febrero de este ao 2012 se le propone cambio a buprenorna/naloxona y
acepta. En un primer lugar se disminuye el tratamiento con metadona de forma am-
bulatoria hasta dosis de 40 mg/da y posteriormente se realiza ingreso en la Unidad
de Desintoxicacin del Hospital de referencia con la nalidad de realizar el cambio
a buprenorna/naloxona y as poder mejorar fsicamente y frenar los consumos
espordicos de herona. Permanece ingresado una semana en la que se instaura
tratamiento farmacolgico y terapia de apoyo con mejora paulatina y estabilizacin
de la desintoxicacin. Presenta sntomas de abstinencia en grado moderado hasta
ajustar la dosis de buprenorna/naloxona que nalmente se ja en 8 mg/da y se
procede al alta.
Desde entonces es seguido ambulatoriamente por parte de este centro con el
n conseguir una total deshabituacin. La evolucin es favorable con mejora com-
pleta de los efectos secundarios asociados al anterior tratamiento desde la retirada
del mismo. Ha mejorado paulatinamente de peso con mejora del aspecto fsico.
Se aprecia desde el inicio del tratamiento con buprenorna/naloxona abstinencia de
txicos completa y el paciente reere que esto es empezar a vivir.
DIAGNSTICO
Sndrome de dependencia a opiceos, en la actualidad en un rgimen clnico
de mantenimiento o sustitucin supervisado (buprenorna/naloxona). (F11.22 de la
CIE 10 de la OMS).
50 51
TRATAMIENTO ACTUAL
Buprenorna/naloxona 8 mg/da.
DISCUSIN
El empleo de la formulacin de buprenorna/naloxona en comprimidos sublin-
guales en programas de sustitucin o mantenimiento en adictos a opiceos, es una
alternativa de tratamiento consolidada con un amplio nmero de evidencias en la
literatura cientca tanto por su ecacia como por su efectividad y seguridad. Presenta
adems un buen perl de tolerabilidad con escasos efectos secundarios, que por re-
gla general cuando aparecen, estn en relacin con el sndrome inicial de abstinencia
que aparece en el periodo de la induccin del tratamiento.
La necesidad de avanzar en los programas de dispensacin de agonistas susti-
tutivos de opiceos cada vez adquiere mayor importancia. En el momento actual la
asociacin de buprenorna/naloxona aporta adems de ventajas en relacin con su
farmacocintica y su farmacodinamia, una ecacia en favorecer la reduccin de los
daos asociados al consumo de opiceos, recuperacin del estado de salud y nor-
malizacin de las relaciones familiares y sociales.
BIBLIOGRAFA:
1.- Doran CM. Buprenorphine, buprenorphine/naloxone and Methadone maintenance: a cost-effectiveness analy-
sis. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2005; 5(5):583-591.
2.- FDA. Subutex and Suboxone approved to treat opiate dependence. Disponible en: www.fda.gov/bbs/topics/
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3.- Gonzlez-Sainz F, lvarez F.J. Aspectos farmacolgicos de los programas de tratamiento con buprenorna/
naloxona. Trastornos adictivos. 2008; 10(1):1-16.
52 53
SI LA MUERTE ME MIRA DE FRENTE,
YO ME PONGO DE LADO
Elisabeth Monterde Ochoa, Mara Ruiz Pedroche, Eduardo Marn Tllez, Lola Rodrguez
Maros. CAS Vall Hebron. Servicio Psiquiatra. Hospital Universitario Vall dHebron. ASPB.
CIBERSAM. Barcelona.
Mujer, 31 aos de edad, que contacta por primera vez con el programa de
reduccin de daos, incluido en un centro de seguimiento para pacientes drogode-
pendientes, a los 25. La demanda inicial era poder realizar consumo en sala, para
evitar sobredosis de herona y cocana, que haba presentado ya en alguna ocasin,
y tener un consumo higinico y supervisado. En ese momento, estaba en progra-
ma de mantenimiento con metadona, haca un ao, en el centro de atencin a las
drogodependencias de su zona.
Desde el primer contacto con la paciente, el personal de enfermera y educado-
res sociales, inician intervencin con ella, facilitndole estrategias de consumo se-
guro e higinico, e incluyndola en los talleres educativos y ldicos que se realizan
all. En ese periodo, solicita el traslado, para seguimiento mdico, al centro donde
acude al programa de reduccin de daos.
ANAMNESIS
Aspectos socio-demogrfcos
Hija nica. Finaliz la educacin secundaria obligatoria. Tiene varios cursos de
msica en la escuela ocial. Se gana la vida tocando el violn en la calle. En alguna
ocasin ha comentado que le gustara retomar las clases del conservatorio y poder
impartir tambin. Destacan los numerosos tatuajes por todo el cuerpo.
Mala relacin con familia de origen, reriendo haberse sentido siempre muy pre-
sionada por las decisiones de sus padres. sta empieza a mejorar tras su cambio
en el proceso de vida. Nivel socio-econmico familiar medio-alto.
Actualmente mantiene una relacin de pareja estable.
Reere tener un familiar de primer grado en tratamiento con antidepresivos des-
de hace aos.
Antecedentes patolgicos
Diagnosticada de infeccin por el virus de la hepatitis C hace aos, no otras en-
fermedades fsicas relevantes. A los 16 aos realiz tratamiento de forma irregular
por trastorno lmite y antisocial de la personalidad.
Historia toxicolgica
Inicio en el consumo de herona y cocana a los 14 aos, va esnifada, y a los 20
aos por va endovenosa. Fumadora de cannabis y tabaco desde la adolescencia.
Consumos espordicos de drogas de sntesis, speed y ketamina. No bebedora
habitual de alcohol, aunque presenta un periodo de abuso durante el tratamiento.
EXPLORACIN
A la exploracin psicopatolgica, destaca que la paciente acude a las visitas
mdicas con mltiples hojas escritas, donde anota todo lo que tiene relacin con
el consumo. De forma detallada aparece qu cantidad de herona consume cada
vez, a qu hora, en qu lugar, con quin, especicando que lo hace porque de
esta forma le disminuye la ansiedad que le produce pensar que puede morir por
sobredosis, ya que as puede ir calculando la dosis que necesita para mitigar el
sndrome de abstinencia, pero sin llegar a estado de sedacin por el consumo de
la sustancia. Igualmente reere que, cuando consigue herona, lo primero que hace
es dividir la cantidad en 20 papelinas siempre, independientemente de la cantidad
que tiene de la sustancia. Reere que la divisin en este nmero concreto de dosis
le disminuye la ansiedad de pensar que puede morir por intoxicacin aguda.
No obstante, an a pesar de todas estas conductas centradas en el consumo
con el objetivo de prevenir una sobredosis, la paciente ha experimentado varias a lo
largo de la vida y es necesaria la intervencin sobre ella para que reduzca los ries-
gos asociados al consumo. Parece que todas estas conductas, aunque justicadas
por el objetivo que persigue ella de reducir la mortalidad aguda por el consumo, no
son sucientes.
Comenta que todos estos rituales los tiene que realizar cada da, para poder
seguir consumiendo. Y no puede plantearse un cambio para dejar de consumir
porque necesita estas conductas para estar bien.
DIAGNSTICO
Trastorno por dependencia opiceos.
Trastorno por dependencia cannabis.
Trastorno por dependencia nicotina.
Trastorno por abuso de alcohol.
Trastorno obsesivo-compulsivo.
Rasgos de personalidad lmite.
54 55
TRATAMIENTO
Fluoxetina 60 mg/da.
Quetiapina 25 mg /da.
Topiramato 200 mg/da.
EVOLUCIN
Desde el primer contacto, la paciente va alternando episodios de consumo mo-
derado, con otros de consumo descontrolado, llegando incluso, por periodos, a
abandonar el tratamiento con metadona y psiquitrico. Lo que se observa es, que
en estas fases, la paciente no deja de acudir ni contactar con los profesionales que
atienden los distintos programas de reduccin de daos que existen en el centro
de tratamiento. Acude a sala de consumo, atiende el consejo de cambio de va y
de realizar consumo de forma repartida, para disminuir el riesgo de sobredosis y
de mayor dao de las venas. Participa en varios de los programas educativos, de
hbitos de salud y de ocio, que tienen lugar en el espacio Calor y Caf. Este espa-
cio tambin es dnde la paciente explica sus motivaciones, frustraciones y donde
recibe soporte y contencin emocional, acompaamiento al cambio, asesoramien-
to y apoyo profesional, herramientas que permiten que mantenga la vinculacin al
equipo de profesionales, aunque sea irregular en el tratamiento.
Durante un ao la paciente se mantiene sin seguimiento farmacolgico para la
dependencia de opiceos, siendo en el 2011, cuando decide incorporarse nueva-
mente al programa teraputico. El psiquiatra de referencia plantea realizar induccin
de tratamiento con buprenorna/naloxona hasta dosis de 24 mg/da; estabilizando
la dosis al nal en 8 mg/da, as como tratamiento para las conductas obsesivo-
compulsivas de base (a nivel psicolgico y farmacolgico). Se incluye a la familia
en el tratamiento y mejora signicativamente su relacin. Abandona hbitos, rela-
ciones y lugares de consumo, pasando tambin a alquilar una habitacin y dejar
el mundo okupa. Se contacta con trabajador social del centro para resolucin de
temas en relacin a empadronamiento, demanda de tarjeta sanitaria y reinsercin
socio-laboral. Inicia un mdulo superior de cinematografa, que naliza en 2012 con
xito. Ha iniciado trmites para acceso a la universidad para mayores de 25 aos.
Actualmente se encuentra abstinente de todas las sustancias excepto cannabis y
tabaco. Mantiene un seguimiento mdico, social y psicolgico regular, acude a las
visitas y mantiene el contacto con los profesionales del programa de reduccin de
daos pero sin usar los dispositivos propios del mismo. Pasando a participar de
servicios de la red normalizada.
DISCUSIN BREVE
La existencia de programas de reduccin de daos, en los centros de trata-
miento especializados de drogodependencias, puede facilitar que pacientes graves
y/o en consumo activo que abandonan peridicamente o no acceden a tratamien-
tos convencionales, mantengan la vinculacin. sta se consigue a travs del segui-
miento y acompaamiento educativo. La integracin de estos recursos en el mismo
espacio, facilita las derivaciones, acompaamientos, y la continuidad en el soporte
y contencin emocional.
Los espacios del programa de reduccin de daos pueden complementar y
llegar a ser un espacio amortiguador para cuando dichos pacientes se encuen-
tran en momentos de crisis importantes, o en fase precontemplativa del proceso
de la adiccin, acompandolos en el proceso de cambio y facilitando que puedan
volver a retomar el tratamiento. Permiten que durante los periodos de rechazo del
abandono del consumo, se minimicen las consecuencias asociadas al mismo.
Como deca la paciente del caso clnico en estos periodos de abandono del
tratamiento y en relacin al motivo de su continuidad en el programa de reduccin
de daos: Cuando la muerte me mira de frente, yo me pongo de lado.
BIBLIOGRAFA:
1.- Martnez-Luna N, Maj X. Manual Trastornos adictivos. 2 Edicin. Captulo: Los programas de Reduccin de
Daos. Enfoque Editorial S.C., 2011.
2.- Ortz A, Alonso I, Ubis A, Ruz M. Patologa Dual. Guas de cuidados de enfermera en salud mental. Volumen 1.
Editorial Elsevier Espaa S.L., 2010.
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Serum, and Dried Blood Spot Tests. Addictive Disorders & Their Treatment; June 2012 Volume 11-Issue-
P76-83.
5.- Stancliff S, Joseph H, Fong C, Furst T, Comer SD, Roux P. Opioid maintenance treatment as a harm reduction
tool for opioid-dependent individuals in new york city: the need to expand access to buprenorphine/naloxone in
marginalized populations. J Addict Dis. 2012 Jul ; 31 (3): 278-87.
56 57
ADICCIN A FENTANILO Y DESINTOXICACIN
CON BUPRENORFINA/NALOXONA.
OTRA INTERVENCIN EN EL TRATAMIENTO
DE LA DEPENDENCIA DE OPICEOS
scar D. Galera Garca
Centro de Atencin a las Drogodependencias de Vallecas.
Instituto de Adicciones-Madrid Salud. c/ de la Concordia, 17.
28053 Madrid. Telf.: 914801486.
e-mail: galeragod@madrid.es
Tema
Opioides y Patologa Dual
ANAMNESIS Y PRESENTACIN DEL CASO

Paciente varn de 47 aos que acude al Centro de Atencin a las Drogodepen-
dencias aconsejado por el psiclogo de la Unidad de Seguimiento de Enfermeda-
des Infecciosas de su hospital de referencia para ingresar durante algn tiempo en
algn sitio donde poder hacer una desintoxicacin, pero el paciente no tiene muy
claro de qu necesita o quiere desintoxicarse.
Ex-consumidor de herona y cocana de muy larga evolucin, ha realizado varios
tratamientos previos con objeto de desintoxicarse con ms o menos xito en cada
uno de ellos. Toma alprazolam por su cuenta que compra en la calle, fuma cannabis
y bebe alcohol, aunque resta importancia a este ltimo.
Tambin se queja de la escasa duracin de los parches para el dolor que utilizo
desde hace bastante tiempo por un problema de espalda, y que habitualmente no
me hacen efecto las 72 horas y por ello me pongo algunos ms sin control.
Sensacin de apata, desnimo y malestar generalizado inespecco que no
sabe a qu achacar. No alicientes personales. No expectativas. No relaciones per-
sonales.
Biografa e historia de consumo
Varn de 47 aos. Soltero. No tiene hijos. No pareja. No ocio denido. Convive
con su hermano.
Reconocida minusvala por enfermedad de un 65%. Cobra una pensin de 375
euros.
Antecedentes legales ya cumplidos, con varias estancias largas en prisin (des-
de 1988 y hasta 2010), casi todas ellas relacionadas con las drogas.
Diagnosticado sin precisar fecha de distimia crnica, comenta que se encuentra
peor desde el fallecimiento reciente de su hermano, ms nervioso e irritable con
alteracin marcada del estado de nimo. No hace seguimiento regular ni toma tra-
tamiento psicofarmacolgico alguno prescrito.
Inicia consumos de herona con 16 aos y de cocana tres aos despus. Inicia
consumos de alcohol y benzodiacepinas con 18 aos y empiezan a ser habituales
y problemticos con 36. Consumos de cannabis y de tabaco desde siempre, sin
precisar ao de inicio.
En la actualidad consume de modo problemtico benzodiacepinas no prescritas
(alprazolam 2 mg 4-5 comprimidos/da, a veces ms, que compro en la calle),
alcohol (1-1,5 litros de cerveza/da y alguna copa de destilados ocasional) y fuma
cannabis y tabaco sin precisar cantidades. Abstinencia actual de herona y cocana.
Padre fallecido por cncer. Madre fallecida por consecuencias derivadas del
alcoholismo crnico que presentaba. Ha tenido tres hermanos, de los cuales dos
han fallecido: uno por posible infarto de miocardio y otro, en diciembre de 2010, por
cirrosis alcohlica. Hermano vivo con posibles problemas de alcohol.
DIAGNSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO
Eje I Dependencia de opiceos y cocana, actualmente en remisin comple-
ta. Criterios de abuso y dependencia de benzodiacepinas. Criterios de
abuso de alcohol. Criterios de dependencia de cannabis. Criterios de
dependencia de tabaco. Distimia crnica reagudizada por duelo reciente
(2011).
Eje II Sin diagnstico.
Eje III Infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana diagnosticada en
1985; estadio actual C3 con tratamiento antirretroviral, y buen control.
Infeccin crnica por el virus de la hepatitis C (genotipo 3a), ha hecho
tratamiento con Interfern pegilado y ribavirina (2007-2008) con respues-
ta viral sostenida. Hepatopata crnica vrica con estadio 4 de brosis.
Tuberculosis pulmonar tratada durante 12 meses. Estreimiento habitual.
Amputacin traumtica de la falange distal del 3
er
dedo mano izquierda.
Esplenorraa (1990) tras herida por arma blanca. Absceso y celulitis del
miembro superior derecho (1997). Fractura-aplastamiento de vrtebra L3
(1997) con manejo conservador. Lesiones discales degenerativas y pin-
zamiento en L5-S1. Hernia discal paramediana L4-L5. Neumona (2006-
2007).
58 59
Eje IV Problemas relativos al grupo primario de apoyo. Problemas relativos a la
enseanza.
Problemas relativos al ambiente social. Problemas sociales. Problemas
de vivienda. Problemas econmicos. Problemas relativos a la interaccin
con el sistema legal o el crimen.
Eje V EEAG = 45 (en el ingreso). EEAG =75 (actual).
EVOLUCIN
Realiz acogida en el Centro de Atencin a las Drogodependencias (CAD) el
21 de marzo de 2011. Debido a los numerosos problemas fsicos, psiquitricos y
de descontrol farmacolgico detectados se le induce tratamiento farmacolgico
controlado y pactado con ansiolticos/hipnticos [zolpidem 10 mg (0-0-1), loraze-
pam 1 mg (1-0-0)] y estabilizadores del nimo [gabapentina 300 mg (1-1-1) en
dosis progresivas] con objeto de conseguir enmarcar el cuadro patolgico, reducir
la ansiedad que presenta y desintoxicar de benzodiacepinas no prescritas; se hace
tratamiento sintomtico del estreimiento habitual con lactulosa, hidratacin e indi-
caciones dietticas.
Reere tener dolores de espalda desde hace 15 aos, continuos, debidos a
fracturas vertebrales y lesiones discales degenerativas, sobre todo en regin lum-
bar, siendo tratado desde hace muchos meses, a nivel hospitalario, con parches
transdrmicos de fentanilo 75 mcg/h /12.6 mg cada 72 horas, pero habitualmente
utiliza ms dosis de las prescritas. Utiliza las benzodiacepinas y el cannabis para
mitigar el dolor crnico como automedicacin.
Casi un mes despus de iniciar el tratamiento farmacolgico (18 de abril) sigue
consumiendo benzodiacepinas no pautadas, lo mismo que cannabis y alcohol, pero
acude a la consulta verbalizando que desde el da anterior no toma alprazolam (ni ha
tomado correctamente el tratamiento pautado desde el CAD), objetivndose males-
tar intenso inespecco, sudoracin, nerviosismo generalizado, con actitud temero-
sa a que algo malo le pudiera pasar; rumiacin de lo negativo, con sintomatologa
claramente ansioso-depresiva, jando mucho la atencin en el dolor somtico, e
insomnio mixto, realizndose como juicio provisional: deprivacin de benzodiacepi-
nas y crisis de ansiedad. Se instaura tratamiento antidepresivo con venlafaxina 75
mg (1-0-0) y mirtazapina 30 mg (0-0-1) y ansioltico con clonazepam 2 mg (1-1-1)
manteniendo el resto del tratamiento (antirretroviral diario y fentanilo 1 parche/72 h).
A los pocos das y desde entonces, toma ms regularmente el tratamiento pres-
crito, notando mejora de su cuadro distmico y de ansiedad, habiendo conseguido
reducir el alprazolam a 1-2 cp/da. Se le propone contacto con una asociacin para
que realice distintas actividades de tipo ocupacional, que acepta de buena gana.
Empieza a ir a comer a un comedor pblico regularmente.
El 8 de junio acude a una nueva revisin. Mejora leve del estado de nimo, aun-
que sigue quejoso de todo, y escasa mejora fsica, persistiendo los dolores lumba-
res. Ha reducido el consumo de alcohol (2 cervezas/da) y slo fumo un porro/da.
Ha aumentado sin embargo el de alprazolam hasta 12 cp, no diariamente. Inicia
actividades en la asociacin. Se mantiene el tratamiento pautado insistindole en la
reduccin progresiva de las benzodiacepinas no prescritas.
El 22 de agosto, despus de una revisin en la unidad de VIH, la mdico que le
atiende enva un informe al CAD con los antecedentes vistos y comenta que ante
la falta de control que expresa el paciente con los parches de fentanilo, aconseja-
mos valoracin de sustitucin de opiceos por metadona en el CAD de referencia.
El 31 de agosto presenta abstinencia de benzodiacepinas no prescritas, sin sn-
tomas adversos. Mismos consumos de alcohol y cannabis. Valoro con el paciente
cambio de fentanilo a buprenorna/naloxona, informando del tratamiento, indica-
ciones, efectos 2, problemas orgnicos (hepatopata, VIH y antirretrovirales...). Re-
ticente aunque acepta. Introduzco pregabalina 75 mg (1-0-1) en dosis progresivas
como coadyuvante del control del dolor.
El 6 de septiembre acude a consulta (9:15h). ltimo parche de fentanilo hace 4
das. Sndrome de abstinencia leve. Escala Subjetiva del Dolor: 7/10. Constantes
normales. Primera dosis de buprenorna- naloxona: 4 mg. A las 10:15h: presenta
piloereccin y dolor lumbar. Miosis. Constantes normales. Toma el resto del trata-
miento farmacolgico de la maana y espera en la sala. 10:45h: ligera mejora de la
sintomatologa de abstinencia. Doy 6 mg de rescate.
7 de septiembre: sin sndrome de abstinencia hasta las 13 h; tom 4 mg take-
home y se acost (durmi 3 horas); no comi. Molestias generalizadas durante
todo el da, con ansiedad importante. Sobre las 22:00 h tom 2 mg de rescate.
Sueo escaso y de mala calidad. Cefalea matutina sin tratamiento analgsico.
Cansado. No sndrome de abstinencia. Constantes normales. Modico bupre-
norna/naloxona a 8 mg (10:00 h) y doy 8 mg take-home, que tomar fraccionada
(4 mg+4 mg) cuando lo precise. Mantiene consumos ms ocasionales de alcohol
y cannabis. Revisin del tratamiento farmacolgico prescrito, subiendo la dosis de
pregabalina 75 mg (2-0-2) progresivamente; resto del tratamiento igual.
Al da siguiente nota mejora de los dolores de espalda; menos ansiedad; no
estreimiento. Mantengo el tratamiento.
13 de septiembre: Verbaliza que el tratamiento le est resultando positivo. Es-
cala Subjetiva del Dolor: 4/10: apenas me duele, pero me molesta. El psiclogo
de la Unidad VIH que le hace seguimiento le ve bastante mejor. Abstinencia de
fentanilo.
16 de septiembre: alivio psicofsico importante desde la toma combinada de
buprenorna/naloxona y pregabalina. Menos cefaleas. Boca seca. No alcohol. Con-
tina en la asociacin, con buena disposicin y adaptacin. Buprenorna/naloxona
(mg): (8-4-8); resto igual.
27 de septiembre: buena tolerancia de todo el tratamiento farmacolgico que se
va revisando ocasionalmente. Comienza a cocinar en su casa, frecuentando menos
el comedor pblico. Cuida ms de su mascota (perrita) y pasa ms tiempo con ella.
Asiste diariamente a la asociacin, en la que se siente integrado.
11 de octubre: no cefalea ni otros efectos secundarios. No uso de benzodiace-
pinas fuera de pauta; no alcohol. Cannabis ocasional. Tratamiento actual: Bupre-
norna/naloxona (mg) (8-8-8); pregabalina (mg) (225-0-225); venlafaxina 225 mg
(1-0-0); mirtazapina 30 mg (0-0-1); clonazepam 2 mg (1-1-1). Valoracin actual de
retirar clonazepam. Seguimiento y tratamiento VIH correctos. Asistencia diaria a la
asociacin y a citas en el CAD. Buena evolucin. Buen pronstico.
18 de octubre: estable con el tratamiento prescrito. Sigue abstinente (excepto
cannabis). Utiliza habilidades personales descubiertas para rellenar el tiempo los
nes de semana, cuando cierra la asociacin a la que asiste (ejercicios de respira-
cin, relajacin). Las molestias lumbares persisten slo en situacin de bipedesta-
cin prolongada. Plan: vacunacin de gripe. Iniciamos descenso de clonazepam.
60 61
Al mes siguiente acude a consulta sin aparent es cambios, manteniendo bien la
abstinencia y el tratamiento.
Se han suspendido las benzodicepinas. Escala Subjetiva del Dolor: 3-4/10. Mis-
mo tratamiento. Acude a la asociacin manteniendo actividades y mejorando lige-
ramente el estado de nimo basal. Verbaliza que acudir a una manifestacin en
contra de los recortes sociales y apostilla: ahora s que me encuentro integrado en
esta sociedad en la que tambin puedo protestar...
Durante los siguientes meses se ha modicado paulatinamente el tratamiento
farmacolgico, manteniendo las distintas actividades y citas de manera regular. En
la actualidad presenta abstinencia de fentanilo y normalizacin del estado de nimo
con el tratamiento psicofarmacolgico; y se ha valorado, una vez conseguida la
estabilidad en numerosos aspectos biopsicosociales, el seguimiento hospitalario
del dolor, y de la patologa vertebral, desvinculando progresivamente al paciente
del CAD.
DISCUSIN
La aparicin de numerosos problemas suponen numerosos tratamientos: abuso
de parches transdrmicos de fentanilo ante un dolor crnico no controlable; uso de
frmacos y drogas como automedicacin, patologa dual
1
, problemas psicolgicos
y sociales de diversa ndole Desde el abordaje biopsicosocial del problema y en
las sucesivas revisiones del tratamiento se consigue mitigar el dolor
2
, en este caso
ncleo del abuso de drogas y automedicacin no controlada, aanzar la seguridad
y conanza del paciente, aumentando la adherencia al tratamiento, y motivarle a
cambios cada vez ms susceptibles de mejora. Con la aplicacin del tratamiento
psicofarmacolgico y sobre todo con el apoyo de buprenorna/naloxona se ha
conseguido estabilidad farmacolgica, al no observarse interacciones signicativas
con otros frmacos
3
, y del dolor; ha mejorado su autoestima y el control del cuadro
psiquitrico y plantea nuevos retos que quizs, sin el tratamiento por reas, no se
hubiera planteado realizar.
BIBLIOGRAFA:
1.- Oate Gmez J. Buprenorna/naloxona en la prctica clnica, dentro de la Gua para el tratamiento de la adic-
cin a opiceos con buprenorna/naloxona. Guas Clnicas Socidrogalcohol basadas en la evidencia cientca.
Socidrogalcohol 2010.
2.-Cicero TJ, Lynskey M, Todorov A, Inciardi JA, Surratt HL. Co-morbid pain and psychopathology in males and
females admitted to treatment for opioid analgesic abuse. Pain. 2008; 139:127135.
3.-Fernndez Miranda J.J, Pereiro Gmez, C. Gua clnica Socidrogalcohol para el tratamiento de la dependencia
de opiceos. Socidrogalcohol 2007.
62 63
UN AO DE AMOR
M
a
Jos Hidalgo Quiles
1
, Virginia Prez Maci
2
, Mireia Marnez Cors
2
.
1
Unidad de Conductas Adictivas deparamento de salud Elx- Hospital General.
C/ Antonio Mora Fernndez, 51. 03202 Elche. Telf.: 696446149
2
Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario San Juan de Alicante.
Carretera Alicante- Valencia N
o
332 s/n.
03550. San Juan de Alicante. Telf.: 965938700
Tema
Patologa dual y opiceos
ANAMNESIS
Motivo de consulta
Valoracin del cambio de frmaco de un tratamiento de mantenimiento con
opiceos en el contexto de una intervencin teraputica que no progresa adecua-
damente.
- Somticos: no alergias medicamentosas conocidas. VHC positivo en segui-
miento por la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital General Universita-
rio de Elche. No otros antecedentes mdico quirrgicos de inters.
- Psiquitricos: diagnosticado de trastorno distmico (1998), reaccin paranoide
aguda (2005) tras consumo abusivo de herona y cocana por va parenteral. Sin
tratamiento o seguimiento regular por la Unidad de Salud Mental (USM) por nega-
tiva personal.
Seguimiento irregular durante los ltimos 8 aos por psicloga privada donde
se ha realizado abordaje psicoteraputico coadyuvante a la intervencin realizada
en la Unidad de Conductas
Adictivas (UCA). Abandona seguimiento en marzo de 2012 tras altercado per-
sonal en estado de intoxicacin.
Tratamiento habitual: lorazepam 1 mg cada 12 horas, mirtazapina 30 mg cada
24 horas, clorazepato 50 mg puntual si ansiedad o craving.
- Toxicolgicos:
Consumo de alcohol: inicio a los 15 aos. Bebedor ocasional. En la actuali-
dad abstinente.
Consumo de nicotina: desde los 16 aos. Fumador de 26 aos/paquete.
Nunca abstinencia.
Consumo de cannabis: desde los 16 aos consumo diario hasta la actuali-
dad. (1-2 porros/da).
Consumo de psicoestimulantes: inicio de consumo a los 18 hasta los 20
aos. A partir de los 28 aos reinicia consumo de cocana unida a herona
alternando las vas de administracin (esnifada, fumada o parenteral), relata
episodios de abstinencia de varios meses de duracin. Dosis variables de
a 1 gramo por episodio.
Consumo de opioides: inicio a los 20 aos. Consumo de a 1 gramo dia-
rio alternando las vas de administracin fumada o parenteral. Relata algn
periodo de abstinencia de semanas de duracin relacionado con interna-
mientos en centros de tratamiento. A los 27 aos consumo de codena (400
mg/da) durante un ao para paliar sndrome de abstinencia a opiceos en el
contexto de un tratamiento.
Consumo de benzodiacepinas. inicio a los 28 aos por prescripcin facultati-
va y que mantiene hasta actualidad. Reere episodios de abuso relacionados
con situaciones estresantes.
- Biogrcos: Casado en segundas nupcias. 2 hijos. Convive con pareja actual
y su hijo menor que es disminuido psquico; su hija mayor vive con su madre con
las que mantiene relacin distante. Segundo de 4 hermanos. Marinero, trabaja en
la empresa familiar dedicada a la pesca. Relacin disfuncional con familia de origen.
Padre diabtico no insulino-dependiente. No antecedentes psiquitricos de in-
ters.
Patobiografa
Paciente que acude por primera vez a la UCA de Elche a los 23 aos (1994) por
iniciativa propia demandando tratamiento para abandonar el consumo de herona.
Anteriormente ya haba realizado dos tratamientos, uno ambulatorio y otro hospita-
lario, sin lograr la abstinencia. Tras pocos meses de intervencin en la unidad aban-
dona el seguimiento. Realiza varios ingresos en centros de tratamiento privados
sin xito, y en julio de 1998 acude de nuevo a la UCA para retomar la intervencin.
En esos momentos, adems de su dependencia a la herona y a otras sustancias
(cocana, cannabis, benzodiacepinas y tabaco) presentaba trastorno un distmico
por el que realizaba seguimiento irregular en su Unidad de Salud.
Mental. Tras nueva valoracin se le propone su incorporacin a un programa
de mantenimiento con metadona como opcin ms adecuada para el abordaje
del consumo de herona y patologa adictiva. A pesar que no es una alternativa
bien recibida o aceptada, principalmente por parte de la familia, es con la que se
64 65
consigue la adherencia al tratamiento pero sin alcanzar la abstinencia total y man-
tenida. As pues, desde esa fecha hasta mayo de 2011, se alternaron periodos
regulares de consumos de pequeas cantidades semanales de herona fumada
con otros de consumo abusivo (herona y cocana) y que venan condicionados tras
cortos periodos de abstinencia. Dos de estos periodos de abstinencia correspon-
dieron a sendas desintoxicaciones de metadona (2005 y 2007) solicitadas por el
paciente y justicadas por el deseo de nalizar todo tipo de consumo de sustancias
e intervencin al respecto. Durante uno de los consumos abusivos mencionados,
padeci un episodio de psicosis txica secundaria al consumo de herona y cocana
por va parenteral (2005) que requiri tratamiento psiquitrico. Despus de cada
recada retomaba el programa de mantenimiento con metadona durante periodos
variables de tiempo.
Al no lograrse la abstinencia mantenida, se plantea desde la UCA un cambio del
opioide de mantenimiento, ya que el paciente nunca haba aceptado completamen-
te la metadona como opcin teraputica. El paciente sigue mostrndose reacio a
cambios y sobre todo a seguir enganchado a otra droga, no obstante, acepta el
cambio de frmaco.
Exploracin psicopatolgica
Paciente vigil, orientado en todos los conceptos. No se aprecian dcits am-
nsicos. Euprosexia. No alteraciones psicomotrices. Contacto reactivo y sintnico.
Actitud adecuada y colaboradora. Lenguaje uido de contenido coherente en el que
verbaliza malestar con tratamiento de sustitucin y escasas expectativas de mejora
con el programa de mantenimiento con metadona. Eutmico. No ideacin suicida.
Niega trastornos del curso o contenido del pensamiento. No se objetivan trastor-
nos sensoperceptivos ni conductas sugerentes de los mismos. Sueo controlado
farmacolgicamente. Apetito conservado. Juicio de realidad correcto. Buen insight.
Pruebas complementarias
- Laboratorio: hemograma/bioqumica: parmetros dentro de la normalidad. Se-
rologa VHC positiva. Prueba Mantoux: negativa.
- Instrumentos de evaluacin: se administra al inicio de la intervencin E1 y a los
12 meses (E2) el Test para la Evaluacin de la Calidad de Vida en Adictos a Sustan-
cias Psicoactivas (TECVASP): (E1) 53 puntos y (E2) 72 puntos.
EXPLORACIN
Eje I Trastorno por dependencia de nicotina (F17.24). Trastorno por depen-
dencia de cannabis (F12.24). Trastorno por abuso de ansiolticos (F13.2).
Trastorno por dependencia a cocana (F14.1). Trastorno por dependencia
a opiceos (F11.22). Trastorno Distmico. (F34.1).
Eje II sin diagnstico.
Eje IV problemas relacionados con el grupo primario de apoyo.
Eje V EEAG 61-70.
TRATAMIENTO
Buprenorna/naloxona 2 mg/0,5 mg: 2comprimidos al da.
Olanzapina 10 mg: 1comprimido al da.
Mirtazapina 30 mg. 1 comprimido al da.
Lorazepam 1 mg: 1comprimido al da.
EVOLUCIN
En mayo de 2011 se realiza la induccin y posterior estabilizacin del nuevo
opiceo de mantenimiento (buprenorna/naloxona). Tras el cambio de agonista
opiceo el paciente abandona el consumo de herona y cocana que mantiene has-
ta diciembre del mismo ao cuando retoma el consumo de cocana intravenosa en
el contexto de una situacin vital estresante (ruptura afectiva y enfermedad grave
de su hijo). Un mes despus abandona el tratamiento de mantenimiento con bu-
prenorna y retoma el consumo de herona. Tras un mes de consumo conjunto por
va parenteral (speedball) desarrolla un estado hipomaniaco consistente en verbo-
rrea, hiperactividad, conductas desorganizadas, disminucin de la necesidad de
sueo, hiporexia, pensamiento desorganizado, amenazas suicidas e incapacidad
para planicar el futuro de forma adecuada. A pesar de los consumos y gracias a la
buena adherencia a la UCA, el paciente sigue acudiendo de manera irregular permi-
tiendo instaurar tratamiento con olanzapina a dosis de hasta 20 mg que estabilizan
el cuadro clnico de descompensacin afectiva. Tras este episodio y el posterior
restablecimiento de su tratamiento de mantenimiento con buprenorna/naloxona a
fecha de julio de 2012, el paciente se encuentra abstinente del consumo de herona
y cocana y sin sintomatologa sugerente de descompensacin psictica o afectiva.
DISCUSIN
En los dos aos que la combinacin buprenona/naloxona lleva comercializada
como medicamento psicotropo nanciado con aportacin normal, este frmaco
se ha convertido en la alternativa a la metadona en los programas de manteni-
miento con opioides. Caractersticas como la menor sedacin, mayor margen de
seguridad, la no alteracin de la funcin hormonal (hipogonadismo), menor neuroa-
daptacin, mejora del estado de nimo o la sensacin de menor estigmatizacin
por parte del paciente lo convierten en un tratamiento atractivo de cara a mejorar
la calidad de vida percibida por el paciente. Como consecuencia, es de suponer
una mejora en la adherencia al tratamiento y secundariamente en la abstinencia de
consumo de herona.
En el caso que nos ocupa hemos observado, cmo todos los factores mencio-
nados han favorecido la abstinencia despus de muchos aos.
El otro aspecto destacable en este caso es la aparicin de un episodio de ca-
ractersticas hipomaniacas tras la introduccin del frmaco. A pesar de que se ha
especulado sobre el efecto antidepresivo de la buprenorna a raz de reacciones de
tipo similar a la observada en nuestro paciente, la literatura no recoge informacin
especca y por tanto no se puede hablar todava de evidencia cientca. Adems,
el consumo de cocana intravenosa de manera concomitante no permite atribuir
claramente al frmaco la responsabilidad del viraje hipomanaco sobre un nimo
distmico previo. En conclusin, consideramos interesante continuar aportando a la
literatura disponible casos de manejo clnico con la presentacin buprenorna/na-
loxona que permitan generar hiptesis a partir de la observacin clnica y desarrollar
nuevas lneas de investigacin.
BIBLIOGRAFA:
1.- Maremmani I, Pacini M, Pani PR. Effectiveness of buprenorphine in double diagnosed patients. Buprenorphine
as psychothropic drug. Heroin Add & Rel. Clin. Probl. 2006; 8 (1): 31-48.
2.- Maremmani I, Pani PP, Popovic D et al. Improvement in the quality of live in heroin addicts: diffeences between
methadone and buprenorphine treatment. Heroin Add & Rel. Clin. Prol. 2008; 10 (1):39-46.
66 67
POR FIN ESTOY LIMPIO
Juan Manuel Alonso Ramis
1
1
CAD-II /Jove (Centro de atencin al drogodependiente-II/ Jove, dependiente de Gerencia de
Atencin Primaria (GAP) de Palma de Mallorca),
c/ Margarita Xirg, 23. Palma de Mallorca 07011. Telf.: 971282405
e-mail: jmalonso@ibsalut.caib.es
ANAMNESIS
Paciente varn de 35 aos, espaol.
Separado desde hace 11 aos, no tiene hijos.
Desde entonces vive en domicilio familiar con su madre y la pareja de sta. Des-
conoce quin es su padre.
Desde hace 6 aos no trabaja, anteriormente lo hizo en la construccin, como
mozo de almacn y en prisin realiz un taller de calzado.
Historia delictiva amplia, que inicia a los 15 aos de edad. Ha cumplido 2 aos
y medio en prisin. La mayora de los delitos eran robos con violencia, para poder
consumir.
Conocido en nuestro centro desde el 14 de marzo de 2001. Despus de la
debida exploracin mdica queda incluido en PMM (Programa de Mantenimiento
con Metadona).
Su evolucin estos aos ha sido muy irregular, con abandonos de los progra-
mas de mantenimiento de metadona en repetidas ocasiones. Durante estos aos
se le ha derivado a diferentes centros de proyecto Hombre. Todas estas derivacio-
nes nalizaron con el abandono del paciente.
En julio de 2011 reinicia tratamiento en el CAD. Volvemos a incluir en PMM. El
paciente acude a diario al centro donde la enfermera le hace seguimiento de su me-
dicacin y realiza controles de orina. En septiembre vuelve a recaer en consumos
de herona y cocana, abandonado de nuevo el PMM.
EXPLORACIN
Herona: inicia los consumos a los 16 aos. La va de consumo utilizada es la
fumada. A partir de los 17 aos los consumos son a diario y la va de consumo es
la inyectada o parenteral.
Cocana: Inicia los consumos a los 16 aos. La va de consumo utilizada es la
fumada. A partir de los 17 aos los consumos son a diario y la va de consumo es
la inyectada o parenteral. Sola consumir speedball (mezcla de herona y cocana).
THC: consume por primera vez a los 11 aos. Desde hace 14 aos fuma a
diario.
Tabaco: fumador desde los 14 aos. Actualmente fuma un paquete diario.
Benzodiazepinas: las consume por primera vez a los 17 aos y al poco tiempo
abuso de ellas.
DIAGNSTICO
Dependencia de la herona, dependencia a cocana, dependencia a cannabis,
abuso de benzodiazepinas, dependencia a la nicotina, hepatopata crnica C, VIH+
(en seguimiento por medicina interna).
TRATAMIENTO
En septiembre, al recaer planteamos al paciente la posibilidad de iniciar trata-
miento con buprenorna/naloxona. Informo del tratamiento a seguir y el paciente
accede.
Mantenemos pauta de alprazolam.
Fase de induccin de buprenorfna/naloxona
Se explica y prepara al paciente para el tratamiento que va a recibir, destacando
la importancia de su colaboracin, sobretodo en esta fase, para que identique
en todo momento la sintomatologa que aparezca y nos permita actuar en conse-
cuencia.
DA 1: acude con sntomas moderados de abstinencia (rinorrea, piloereccin,
sudoracin, diarrea, midriasis). Iniciamos con 2 mg de buprenorna/naloxona y
se le cita dos horas ms tarde. Al persistir sintomatologa, aumentamos 4 mg. Lo
vuelvo a citar dos horas ms tarde. Ha mejorado, por lo que lo cito al da siguiente.
DA 2: se encuentra bien. Mantengo pauta de 4 mg de buprenorna/naloxona
y lo cito a las dos horas. Reere encontrarse bien, no presenta sintomatologa de
abstinencia y niega consumos de drogas. Lo cito al da siguiente. El paciente reere
una gran mejora y nota mucha diferencia cuando compara la induccin de la bu-
prenorna/naloxona a las anteriores que ha realizado con la metadona.
DA 3: no presenta sntomas de abstinencia. Mantenemos dosis de 4 mg/d de
buprenorna/naloxona. Doy cita con enfermera para el da siguiente para iniciar
supervisin de la medicacin, realizar controles de orina y seguimiento de su pato-
loga asociada.
68 69
Fase de estabilizacin y mantenimiento
Control por parte de mdico y enfermera. Se mantiene la pauta de 4 mg/d
de buprenorna/naloxona. No han aparecido sntomas de abstinencia. No exis-
ten interacciones con tratamientos concomitantes. No ha habido dicultad para el
mantenimiento.
SITUACIN ACTUAL
Desde septiembre la evolucin ha sido muy satisfactoria, a pesar que durante
este periodo ha tenido diferentes consumos de herona, pero lo que el paciente
maniesta soy tonto, el consumir herona no me hace ningn efecto con esta me-
dicacin, pero me dejo liar por mis amistades.
Estos consumos los hemos ido trabajando con el paciente. Inicia seguimiento
con la psicloga, donde han ido trabajando la prevencin de recadas, cambio de
hbitos. Persisten los consumos de cannabis y el paciente quiere seguir consu-
mindolos.
En enero de este ao y despus de mantener abstinencia a opiceos en el
ltimo mes, decidimos iniciar descenso de la buprenorna/naloxona a 2 mg. El pa-
ciente tolera muy bien el cambio, no ha referido sntomas de abstinencia. Contina
seguimiento con los diferentes profesionales de CAD y mantiene abstinencia. Al
mismo tiempo iniciamos reduccin de alprazolam, reduciendo cada dos sema-
nas hasta alcanzar la dosis de 1 mg cada 8 horas.
En marzo, la evolucin sigue siendo muy positiva, el paciente est muy motiva-
do y valora que haca mucho tiempo que no se encontraba tan bien y con tantas
ganas de mantener la abstinencia y con ilusin de poder ir reduciendo la medica-
cin. Iniciamos reduccin del buprenorna/naloxona a 1 mg.
El paciente sigue tolerando muy bien el cambio de pauta y no presenta sntomas
de abstinencia. Mantenemos pauta durante un mes y a mediados del mes de abril,
le pauto buprenorna de 02 mg para iniciar reduccin del ltimo mg de buprenor-
na/naloxona. Acuerdo con el paciente reducir 02 mg a la semana.
A da de hoy el paciente ha nalizado tratamiento con buprenorna y mantiene
seguimiento con enfermera, con psicloga, con medicina interna y con el mdico
del CAD. Sigue realizando controles de orina, donde se objetiviza resultados nega-
tivos a txicos, excepto el cannabis.
TRATAMIENTO CONCOMITANTE
Efavirenz-emtricitabina-tenofovir: 1 comprimido al da. Abacavir-lamivudina: 1
comprimido al da. Alprazolam 1 mg (0-0-1).
COMENTARIO
Con este tratamiento se cumplen las expectativas del paciente, de la familia y
del CAD. Tanto el paciente como la familia como nosotros mismos estamos satis-
fechos de poder conseguir despus de 11 aos de tratamiento con el paciente,
que a da de hoy puede mantener abstinencia a opiceos y que ha podido lograr la
desintoxicacin y deshabituacin.
Hoy el paciente tiene planes de futuro, he est realizando un taller en cruz roja
de insercin laboral y exclama en voz alta ESTOY LIMPIO.
70 71
AHORA PUEDO TRABAJAR Y
ESTUDIAR UNA CARRERA
Autores: V Fuentes Leonare, JA Paulino Casanova, J Blasco Gallego.
Centro de Trabajo: Unidad de Conductas Adictivas de San Marcelino. Agencia Valenciana de
Salud. Generalitat Valenciana. c/ San Po N
o
32, 46017 Valencia; Telf.: 963789496
ANAMNESIS
Varn de 31 aos, que inicia tratamiento en nuestra Unidad encontrndose en
Pauta de Mantenimiento de Metadona (PMM) tras haber sido dado de alta hospi-
talaria por sobredosis de opiceos y cuadro sptico secundario a venopuncin de
herona y cocana. Oriundo de Bulgaria, desde hace 5 aos en Espaa. Estudios
con graduado escolar. Hijo nico. Padres vivos con los que convive en Espaa con
buena relacin. En la actualidad mantiene una relacin de pareja desconocedora
de su problemtica.
Como antecedentes personales destacan: trastorno por abuso de alcohol en
remisin parcial, trastorno por abuso de cocana en remisin total temprana, tras-
torno por dependencia de opiceos estabilizado desde hace 14 meses con Pauta
de Mantenimiento de Metadona (PMM), trastorno por abuso de cannabis y enfer-
medad por el virus de la Inmunodeciencia Humana (VIH) de diagnstico reciente
bajo seguimiento especializado y con tratamiento antirretroviral instaurado durante
el ingreso.
Historia Toxicolgica: Se inicia en el consumo con grupo de iguales con na-
lidad experimental probando herona y cocana por la va endovenosa a los 14
aos, desarrolla rpidamente dependencia por ambas sustancias y mantiene el
consumo activo durante 3 aos; a continuacin lo abandona espontneamente
mantenindose abstinente 7 aos y presentando recada posterior que atribuye
a las malas compaas. A los 16 aos se inicia en el alcohol y el cannabis con
consumo a modo de abuso. Hace 5 aos viene a Espaa para ingresar en Comuni-
dad Teraputica logrando escasos resultados. Hace alrededor de 16 meses reere
recada en el consumo por la va endovenosa de forma compulsiva a partir de ser
conocedor de su coinfeccin por VIH y VHC, lo que motiva su ingreso en planta
de Medicina Interna del hospital de referencia al presentar septicemia secundaria a
venopuncin.
EXPLORACIN
Toxicolgica: presenta consumo activo de alcohol de forma intermitente en pe-
queas cantidades. Consumo ocasional de cannabis. En PMM a 80 mg/da.
Mental: nimo deprimido con marcada desesperanza, apata, anhedonia, ideas
de minusvala y tristeza. Destacan autoestigmatizacin por presentar infeccin por
VIH y baja autoestima. Sin alteraciones de la sensopercepcin ni del pensamiento.
Fsica: signos antiguos de venopuncin.
No aporta analticas de sangre, realizadas en otro departamento de salud por
parte de la especialidad de Enfermedades Infecciosas. Reere verbalmente cargas
virales para VIH y VHC indetectables. Mantoux negativo.
Analticas semanales a lo largo del seguimiento en UCA NEGATIVAS para la
determinacin de opiceos en orina.
DIAGNSTICO
Eje I: F11.1x Dependencia de opiceos (304.00).
F10.1x Abuso de alcohol (305.02).
F12.1x Abuso de cannabis (305.2).
F 43.20 Trastorno de adaptacin con humor depresivo (309.0).
Eje III: Enfermedad VIH (042).
TRATAMIENTO
El paciente demanda la retirada inmediata de metadona. Se propone reduccin
gradual de la dosis a ritmo de 5 mg a la semana hasta alcanzar los 30 mg/da
con determinaciones semanales de orina que resultan negativas para opiceos.
A los dos meses y medio de haber iniciado la reduccin de la PMM, ya encon-
trndose a dosis de 30 mg/da se procede a su sustitucin por buprenorna/
naloxona (B/N).
Acude abstinente de metadona 26 horas, con lo que se le explican y se le entre-
gan por escrito las instrucciones para realizarse la induccin en su domicilio por
la tarde y se le ofrece seguimiento telefnico de la misma.
A la maana siguiente acude a UCA encontrndose asintomtico habiendo toma-
do la tarde anterior dosis de 4 mg de B/N con un intervalo de hora y media entre
cada toma de 2 mg. Los das posteriores mantiene esa dosis encontrndose
asintomtico, por lo que se establece como dosis de mantenimiento.
72 73
EVOLUCIN
En el momento de inicio de tratamiento, el paciente presenta muy baja autoesti-
ma, sintomatologa compatible con trastorno adaptativo con humor depresivo y se
siente abatido ante el diagnstico de enfermedad por VIH, motivo que precipita la
recada en el consumo, segn reere, de forma salvaje, porque no me importaba
ya nada. Presenta un claro rechazo a la PMM por pensar que le limita en gran
medida en su vida diaria, sobre todo a la hora de encontrar trabajo y de encon-
trarse lo sucientemente concentrado como para estudiar una carrera, deseo que
albergaba desde haca tiempo. Ante la situacin biopsicosocial del paciente, el plan
teraputico incluye la sustitucin de la PMM por B/N. Desde el inicio del tratamiento
con B/N, la satisfaccin del paciente con el mismo es ptima e inicia la bsqueda
activa de empleo. Al mes logra iniciar un trabajo como autnomo ejerciendo de
comercial y se plantea realizar la prueba de acceso a la universidad para mayores
de 25 aos con el objetivo de iniciar estudios de Psicologa. Durante el proceso,
su pareja sentimental rompe la relacin al ser conocedora de su problemtica in-
fecciosa pero el paciente lo asume de forma adaptada y no presenta recadas en
el consumo.
DISCUSIN
La B/N es un tratamiento ecaz para la dependencia de opioides
1
. El cambio de
PMM a B/N es una opcin teraputica a tener en cuenta en pacientes en tratamien-
to con PMM que demandan el cambio de tratamiento con el objetivo de presentar
menos limitaciones en su vida diaria. Mediante la administracin por va sublingual
de la B/N, la naloxona no acta de forma clnicamente relevante
2
. Hay que destacar
que el tratamiento con buprenorna se relaciona con mejores resultados en cuanto
al tratamiento para el VIH, aunque de momento hay pocos datos en relacin a la
coinfeccin VIH/VHC
3
. Adems, la buprenorna presenta menos interacciones con
la medicacin antirretroviral, por lo que el tratamiento concomitante no precipita
sintomatologa de abstinencia opioide a la vez que minimiza la toxicidad opioide y/o
de los frmacos antirretrovirales, al menos de los estudiados, lo que reviste gran
inters teraputico. La toxicidad descrita en pacientes que reciben tratamiento cu-
rativo para VHC con IFN rivabirina tambin es menor
4
. Por otro lado, es de especial
inters el rol potencial del antagonismo sobre los receptores opioides kappa en el
tratamiento de la depresin
5
.
BIBLIOGRAFA:
1. - Maremmani I, Gerra G. Buprenorphine-based regimens and methadone for the medical management of opioid
dependence: selecting the appropriate drug for treatment. Am J Addict. 2010 Nov-Dec;19(6):557-68.
2. - Orman JS, Keating GM. Buprenorphine/naloxone: a review of its use in the treatment of opioid dependence.
CNS Drugs. 2009 Oct 1;23(10):899-902.
3. - Taylor LE, Maynard MA, Friedmann PD, Macleod CJ, Rich JD, Flanigan TP, Sylvestre DL. Buprenorphine for
Human Immunodeciency Virus/Hepatitis C Virus-coinfected Patients: Does It Serve as a Bridge to Hepatitis C
Virus Therapy? Addict Med. 2012 May 18. [Epub ahead of print]
4. McCance-Katz E.F. Treatment of Opioid Dependence and Coinfection with Hepatitis C Virus in Opioid-Depen-
dent Patients: The importance of Drug Interacctions between Opioids and Antirretroviral Agents. CID 2005 41
(Suppl 1).
5. - Carlezon W.A., Bguin C., Knoll A.T., Cohen B. Kappa-opioid ligands in the study and treatment of mood disor-
ders. Pharmacol Ther. 2009 September ; 123(3): 334343.
74 75
LOS OPIOIDES COMO ESTABILIZADORES
DEL NIMO
Roco Molina Prado, Jos Luis Marn Herrero
CONTACTO: Roco Molina Prado Telf.: 620803773. e-mail: romopra1@hotmail.com
c/ Romero Girn 3, 7
o
D. 28036. Madrid
Jos Luis Marn Herrero. Telf.: 647408245 e-mail: marinhjlu@madrid.es
Av. Los ngeles N
o
16 escalera 1
o
3
o
3
o
. 28903 Getafe ( Madrid)
Centro de trabajo: CAD de Arganzuela. Instituto de Adicciones. MADRID SALUD.
Paseo de la Chopera 12. 28044 Madrid. Telf.: 915886186
ANAMNESIS
Varn de 46 aos en 2006 cuando acude al centro por presentar consumo de
alcohol.
Bebe cinco litros de cerveza diarios (160 gr de alcohol da) desde 1996 sin pe-
riodos de abstinencia.
Sanitarios
Hepatitis B.
Hepatitis C con carga viral indetectable.
Condilomas tipo A tratados.
Extirpacin quirrgica de testculo izquierdo por quistes en epiddimo.
Psiquitricos:
Contactos espordicos con Salud Mental debido a rasgos de personalidad
anmalos.
Episodio psictico en el contexto de consumo de txicos en 2004 en trata-
miento con neurolpticos y antidepresivos.
Antecedentes toxicolgicos:
Inicia el consumo de alcohol a los 13 aos, siendo un consumo puntual y
en ambiente recreativo hasta 1996 que se dispara el consumo de alcohol y
estableciendo dependencia, coincidiendo con la muerte de los padres y una
hermana en un corto espacio de tiempo y con abandono del tratamiento de
la dependencia a opiceos que presentaba. Ingresa en Rodrguez Lafora para
desintoxicacin hospitalaria de alcohol y posteriormente pasa a la Unidad de
Deshabituacin en 2006, recayendo a la salida inmediata del Centro e in-
gresando en la Fundacin Jimnez Daz por coma etlico con aspiracin del
vmito y probable Delirium Tremens tras la salida del coma.
Consumo de herona entre los 18 a 38 aos por va I.V. cumpliendo criterios de
dependencia. Realiza tratamiento con antagonistas opiceos (Naltrexona) du-
rante un ao y al abandonar el tratamiento comienza con el abuso de alcohol.
Cannabis y cocana espordicamente sin criterios de abuso.
Padre fallecido de I.A.M. en 1993 con criterios de abuso de alcohol.
Madre fallecida en 2002 por tumor cerebral.
Hermana mayor fallecida de SIDA en 1993 dependiente de herona y cocana.
Hermano pequeo ex heroinmano con abstinencia de larga duracin.
EXPLORACIN
Inestabilidad afectiva, ansiedad de rasgo elevada, impulsividad maniesta, mala
imagen de s mismo, confusin en la esfera sexual, relaciones personales intensas
e inestables con gran teatralidad y expresin exagerada de sus emociones y senti-
mientos de bajo nimo.
EVOLUCIN
Desde que el paciente llega al centro, su evolucin viene marcada por los rasgos
anteriormente citados en la exploracin con escasas citas con los profesionales del
equipo teraputico debido a su poca adherencia al tratamiento en ese momento.
Presenta un consumo de alcohol con preponderancia del priming y que va
asociado a alteraciones de conducta importantes como son mltiples contactos
sexuales con varias personas a la vez de diferente sexo, relaciones sexuales homo-
sexuales sadomasoquistas, parejas mujeres que haban sido pareja de la hermana
fallecida, ideaciones extraas de ser capaz de contactar con sus familiares falleci-
dos sin carcter delirante adems de gran angustia y desestructuracin. Fabulacin
en relaciones personales asociadas al mundo de la farndula y las artes plsticas.
Se decide tratamiento con neurolpticos, antidepresivos, estabilizadores del ni-
mo y aversivos del alcohol sin llegar a conseguir una estabilizacin en su psicopa-
tologa pero s logrando la abstinencia al alcohol, aunque durante todo este tiempo
abandona varias veces los tratamientos con neurolpticos debido a la disminucin
76 77
de la libido que le producen. Desde este momento comienza a acudir ms a las
citas pero observndose en ellas una gran desestructuracin de su personalidad
que inuye en su vida diaria.
Desde 2006 que consigue la abstinencia al alcohol se mantiene en ella, pero en
diciembre de 2009 comienza a consumir de nuevo herona durante varios meses
en cantidades que oscilan de a 1 gr en das alternos tras la muerte de una amiga
ntima para sentirse dopado de este mundo tan agresivo. Se decide incluirle en
tratamiento con buprenorna/naloxona debido a sus anteriores antecedentes de
consumo de opiceos llegando a dosis de 10 mg diarios.
Desde que inicia tratamiento con buprenorna/naloxona se ve una mejora en su
evolucin presentando un elevado grado de adherencia al tratamiento farmacol-
gico disminuyendo el grado de ansiedad, acudiendo a todas las citas de manera
ordenada e incluso anulndolas si no puede acudir, acepta la medicacin pautada
incluidos los neurolpticos disminuyendo la impulsividad, la ansiedad y mejorando
su estado anmico, sus conductas se han vuelto ms adaptativas y mantenindose
abstinente a todos los txicos.
JUICIO DIAGNSTICO
EJE I: Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de opi-
ceos. Sndrome de dependencia. En la actualidad en rgimen de mante-
nimiento con buprenorna/naloxona. (F11.22).
Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de alco-
hol. Sndrome de dependencia (F10.20).
EJE II: Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo lmite
(F60.31).
EJE III: Hepatitis por virus C con carga viral indetectable.
EJE IV: Habilidades sociales inadecuadas.
Problemas relacionados con el desempleo.
Problemas econmicos.
EJE V: Puntuacin de la EEAG del DSM IV al ingreso 50 y hace dos meses 70.
TRATAMIENTO
Buprenorna/naloxona llegando hasta 10 mg pero tras la estabilizacin se ha
conseguido ir disminuyendo hasta 4 mg.
Quetiapina 300 0-0-1.
Venlafaxina 150 retard 1-0-0.
Mirtazapina 30 as 0-0-1.
Clonazepam 2 mg --.
DISCUSIN
Existen datos que nos indican el perl seguro de la buprenorna/naloxona a
largo plazo en tratamientos de mantenimiento con opiceos
(1)
y debido a que existe
una comorbilidad psiquitrica de un trastorno de personalidad, nos planteamos un
tratamiento de larga duracin de ambas patologas.
Debido a que es un paciente poli medicado por su psicopatologa, decidimos
incluirle en buprenorna/naloxona, ya que dicha sustancia tiene una anidad rela-
tivamente baja por la CYP3A4
(2)
y por tanto es un inhibidor dbil de la enzima, de
forma que las interacciones con los psicofrmacos son menores.
La actividad agonista de la buprenorna sobre los receptores y su actividad
antagonista en los receptores k contribuye a la modulacin de las vas cerebrales
que tienen que ver con la afectividad e impulsividad caractersticas del Trastorno
Lmite de la Personalidad
(3)
y que permiten la disminucin de la sintomatologa a
estos niveles.
Adems la necesidad de recogida semanal del sustitutivo opiceo permite un
seguimiento ms cercano del paciente y de los psicofrmacos pautados.
BIBLIOGRAFA:
1.- Ayman Farred, MD,* Sreedevi Vayalapalli, MD, Johnita Byrd-Sellers, MS, Jennifer Casarella, MD,* and Karen
Drexler, MD*. (2011). Safety and efcacy of Long-term Buprenorphine Maintenance Treatment. Addict Disord
Their Treatment 2011;10:123-130
2.- Las interacciones entre frmacos en el mantenimiento con opiceos: Un enfoque en Buprenorna y Metadona;
6 edicin, 2011; Publicado por Pharmacom Media
3.- Bellack A, Bennett E, Gearon J. Behavioral treatment for substance abuse in people with serius and persistent
mental illness. Routledge, Nueva York;2007
78 79
DE METADONA A
BUPRENORFINA/NALOXONA:
UNA EXPERIENCIA EN HOSPITAL DE DA
Cristina Pinet Ogu
1
, Ana Millet Pi-Figueras
1
, Miguel Guadarrama Guilln
1
,
1
Unidad Toxicomanas, Servicio de Psiquiatra, Hospital Sant Pau,
c/ San Antonio M
a
Claret, 167, 08025 Barcelona, Telf.: 935537665.
Autores: C. Pinet Ogu, A Millet Pi-Figueras, M Guadarrama Guillen.
Tema
Patologa Dual en Paciente Dependiente a Opiceos
ANAMNESIS
Varn de 43 aos, soltero, 1 hija, vive con sus padres. FP 1, trabaja de yesero,
de baja los ltimos 12 meses.
Antecedentes patolgicos
Mdicos: virus de la Inmunodeciencia humana positivo, con control en su hos-
pital de referencia, y en tratamiento farmacolgico con ritonavir, abakavir/lamivudina.
Psiquitricos: trastorno depresivo-ansioso crnico, en tratamiento con mirtaza-
pina y pregabalina.
Historia toxicolgica: inicio de consumo de tabaco a los 16 aos, consumo
regular de unos 10 cig/d, en el momento de la consulta fuma 1 cig/d, tras haber
estado ingresado por un proceso neumnico.
El consumo de cannabis ha sido siempre espordico.
Entre los 24 y 30 aos aos presenta consumo abusivo de alcohol y cocana,
que se autolimita por un cambio de pareja afectiva, que no era consumidora.
Inicio del consumo de herona a los 18 aos, va nasal, a los 19 se inicia va
endovenosa, ha realizado en estos aos diversos tratamientos ambulatorios, 3 tra-
tamientos con metadona, con buena evolucin (2-3 aos de abstinencia), pero
con quejas de efectos adversos, bsicamente hiperhidrosis y sensacin de torpeza
mental, que han hecho que requiera desintoxicacin de metadona, con recada
posterior. El ltimo tratamiento con metadona lo inici hace 2 meses, con dosis de
25 mg. Hace 2 aos que no hay consumo endovenoso.
El consumo de sustancias le ha provocado problemas de trnsito.
Motivo de consulta
El paciente es derivado desde otro centro ambulatorio de toxicomanas, para
la realizacin de cambio de metadona a buprenorna/naloxona, en rgimen de in-
greso.
EXPLORACIN
El paciente consciente y orientado, presenta una exploracin psicopatolgica
anodina, salvo por tono y aspecto hipotmico.
DIAGNSTICO
Trastorno por dependencia de opiceos en mantenimiento con metadona.
Sndrome depresivo-ansioso crnico.
TRATAMIENTO
Dadas las caractersticas de estabilidad del paciente, y la poca motivacin que
presenta para realizar el ingreso hospitalario, se le propone realizar el tratamiento
en hospital de da, realizndose una valoracin de 4-5 das para la intervencin
completa.
El paciente acepta la oferta. Se le informa que debe acudir al da siguiente, sin
haber tomado la dosis de metadona nocturna del da actual, ni la de la maana
siguiente. Se entrega material informativo.
EVOLUCIN
El paciente acude al da siguiente a las 9 h al hospital de da (HD). Es recibido y
valorado por el personal de enfermera y cumplimenta la escala subjetiva de abs-
tinencia de opioides. Punta en sntomas de abstinencia moderados: ansiedad,
dolores musculares. La valoracin objetiva ligera midriasis y signos de ansiedad,
con ligera inquietud psicomotriz, tensin arterial (TA) de 140-90 y frecuencia cardia-
ca (FC) 95. Se administran 8 mg/2 mg de buprenorna/naloxona, y se mantiene en
observacin. A las 11,30 el paciente se encuentra bien, sin dolores musculares y
con mnima ansiedad. Constantes: TA y FC normalizadas.
Se realiza visita mdica. Se informa ms extensamente de los efectos del trata-
miento, se entrega material de informacin y cuestionario de abstinencia a rellenar
maana antes de acudir a control. Se le entregan 2 mg por si fuera preciso en su
domicilio.
80 81
Plan: control HD da siguiente 9h.
Acude puntual para continuar la induccin de buprenorna/naloxona. No ha
tomado la dosis extra de medicacin, a pesar de haber notado moderado nervio-
sismo durante la noche anterior.
La escala subjetiva de abstinencia de opioides punta en sntomas de abstinen-
cia moderados: ansiedad, dolores musculares e insomnio. Se realiza el control de
enfermera: TA 140/97 y FC 102 se le administran 8 mg de buprenorna/naloxona y
se mantiene en observacin hora y media, realizando nuevo control de TA 112/75 y
FC 85. Se le entrega 1 comp de 2 mg para que se lleve a casa por si lo necesitara
y se cita para la maana siguiente a la misma hora.
Tercer da en HD. Ha pasado bien el da anterior, aporta registro de sntomas de
abstinencia, leve en ansiedad y dolor muscular. Se ha mantenido con la dosis de
8 mg. Por mantenerse an ligeros sntomas de abstinencia se aumenta a dosis de
10 mg. Se realiza control mdico y de enfermera. Se le entrega dosis de 2 y 8 mg,
para maana. Acudir a media maana para nalizar la induccin.
Cuarto da de induccin. Paciente estable a 10 mg (1 comp de 8 mg y 1 comp
de 2 mg de buprenorna/naloxona), sin sntomas de abstinencia. Se valora con el
personal mdico y de enfermera y se da por nalizado el proceso de induccin.
El paciente conoce el tratamiento y ha realizado durante estos das diversas
preguntas que han sido tiles para adquirir control sobre su propio manejo.
El paciente, aunque slo ha recibido 4 das de tratamiento con buprenorna/
naloxona, muestra una buena adaptacin y reere gran confortabilidad, tanto en
el control del sndrome de abstinencia como en la desaparicin de los efectos se-
cundarios anteriores con metadona. Disminucin signicativa de la hiperhidrosis y
desaparicin del estado de embotamiento.
Alta y remisin a su CAS de referencia y mdico de cabecera.
DISCUSIN
El paso de metadona a buprenorna/naloxona, en algunas ocasiones puede
valorarse como de una mayor complicacin clnica, que el paso de herona a bupre-
norna/naloxona. Esta valoracin de complicacin puede hacer que los terapeutas
responsables crean necesario el abordaje en un dispositivo hospitalario.
La entrada en una sala de ingreso, adems de las cuestiones econmicas que
tambin deben considerarse, representa, en casos de pacientes estabilizados du-
rante largas temporadas y con poco contacto con el ambiente de consumo, un
estrs importante y sentimientos de fracaso y de disminucin de la autoestima.
Este caso presenta un abordaje, de importante contencin, pero bien resuelto
sin precisar ingreso, incluso en un paciente no conocido anteriormente por los tera-
peutas que llevaran a cabo la induccin (en tratamiento en otro centro ambulatorio).
La experiencia en este tipo de abordaje en HD y los buenos resultados obtenidos,
nos hacen tener una recomendacin especial para realizarlo en dispositivos de
hospitalizacin parcial.
82 83
DE VUELTA AL REDIL ?
Dra. Carmen Corell Corell. Mario Snchez.-Morante Tristante.
Encarna Fornes Maravell
Contacto: Carmen Corell Corell. Centro de salud de S. Isidro
Unidad de Conductas Adictivas S. Isidro
c/ Jos Andreu Alabara s/n. 46014 Valencia
Telf.: 961622015 - Fax 961622017 - Telf.: 607397259
e-mail: ccorellbis@hotmail.com
ANAMNESIS

Varn de 50 aos que es el segundo de tres hijos. Padre pintor y madre ama
de casa.
Casado durante 10 aos tiene dos hijos de 25 y 22 aos, actualmente separado
vive con su madre y mantiene contacto con sus hijos. Reere tener como hobbis las
actividades deportivas (ftbol,natacin, gimnasio, pesas), actividades que realiz
hasta aproximadamente los 40 aos. Realiz estudios obligatorios y con posterio-
ridad realiz cursos de guarda jurado, tambin tiene todos los carnets de conducir:
A1, A2, B. Inici su actividad laboral en una joyera y posteriormente fue comercial
en una editorial. En el periodo militar decidi irse a la Legin donde estuvo dos
aos. A su regreso tuvo varios trabajos, en un almacn, seguridad, etc... hasta los
42 aos que se jubila cobrando una incapacidad (que actualmente mantiene).

Padre fallecido de cncer de pncreas. Un hermano diagnosticado de depen-
dencia a opiceos. Madre diabtica (antidiabticos orales), con la que vive en la
actualidad.

Intervenido de amigdalitis en la infancia. Reere varios esguinces y fracturas
y en la actualidad lo han intervenido de escafoides, se encuentra en periodo de
rehabilitacin.

Nunca ha fumado tabaco. Inici el consumo de cannabis en el periodo militar y
lo abandona con posterioridad, no siendo una droga a la que da importancia. No ha
sido consumidor de alcohol. Inici consumo de opiceos sobre los 25 aos va es-
nifada y con posterioridad va venosa, el consumo de cocana lo inicia poco tiempo
despus, sobre los 26 aos. Ha sido consumidor de speed-bool, crack, etc en
cantidades importantes y frecuencia diaria, en periodos largos de tiempo.
SITUACIN JUDICIAL

A los 36 aos entra en centro penitenciario para cumplir 10 aos donde le acu-
mulan unos 15 juicios por delitos de robos, atracos y salud pblica, l lo dene he
vivido de la cocana y para la cocana. De stos cumple seis aos y medio en su
primer ingreso y seis meses en otro ingreso posterior. Durante el periodo de prisin
acumula muchas sanciones incluso dos juicios nuevos.
TRATAMIENTOS PREVIOS

Acude por primera vez a tratamiento a los 30 aos siendo diagnosticado de
dependencia a opiceos e iniciando un Programa de Mantenimiento con Meta-
dona que mantiene dos meses e ingresa en Unidad de Desintoxicacin siendo
alta disciplinaria a los dos das. En el mismo ao realiz otro ingreso en Unidad
de Desintoxicacin Hospitalaria y al alta pautan naltrexona e ingresa en Unidad de
Deshabituacin Residencial donde realiz un programa de seis meses y naliz con
alta teraputica. Un mes despus del alta ya presenta una recada, intentando un
proceso de desintoxicacin ambulatoria que fracasa, por lo que cinco meses des-
pus reinicia otro Programa de Mantenimiento con Metadona con mala evolucin,
ingresando de nuevo en Unidad de Desintoxicacin Hospitalaria.
Al alta no mantiene contacto con el centro de tratamiento hasta cuatro meses
despus que acude de nuevo en recada y solicitando un Programa de Metadona
que vuelve a ser de mala evolucin y naliza de nuevo en Unidad de Desintoxicacin
Hospitalaria. Toma contacto de nuevo con el centro de tratamiento a los 38 aos
al salir del centro penitenciario y siguiendo un Programa de Mantenimiento con
Metadona, en esta ocasin mantuvo el tratamiento nueve aos con poco contacto
con los profesionales y generando una dependencia a alprazolam; durante este
periodo volvi a ingresar en prisin 6 meses. Finaliz el programa a los 47 aos tras
deshabituacin de metadona y no mantuvo contacto con el centro de tratamiento.
TRATAMIENTO ACTUAL

Demanda de nuevo tratamiento a los 49 aos, en esta ocasin en otra Unidad
de Tratamiento que le corresponde por sectorizacin. Acude con consumo activo
de opiceos y crack, muy intoxicado y en una situacin fsica y psquica que di-
culta una exploracin adecuada, demandando ingreso en Unidad de Desintoxica-
cin y no acepta otras opciones. Realiza el ingreso en Unidad de Desintoxicacin
distinta a todos sus ingresos previos, al alta mantiene abstinencia a opiceos y
84 85
consumos de cocana con frecuencia variable pero mantiene el contacto con el
Centro de Tratamiento, aparece recada en el consumo de opiceos a los cinco me-
ses de la desintoxicacin y es entonces cuando se le plante tratamiento con bu-
prenorna/naloxona, tratamiento en el que permanece desde noviembre del 2011
con buena adherencia al mismo, manteniendo abstinencia a opiceos y consumos
ocasionales de cocana segn reere cada vez con menor frecuencia.
EXPLORACIN

Slo se pudo realizar la historia clnica al alta del proceso de desintoxicacin,
no siendo un paciente conocido en el centro de tratamiento actual. Analtica: HVI
negativo, hepatitis B y C negativa. Slo destacar ligera hipertrigliceridemia e hi-
percolesterolemia que su Mdico de Atencin Continuada no ha valorado para
tratamiento.
DIAGNSTICO

Eje I Dependencia opiceos y cocana. Dependencia a benzodiacepinas en
remisin.
Eje II Trastorno antisocial de la personalidad.
Eje IV: Problemas legales.
TRATAMIENTO ACTUAL

Buprenorna/naloxona 2 mgr: 2 0 0
Gabapentina 300. 1 0 1
Mirtazapina 30: 0 0 1
EVOLUCIN

Mantiene abstinencia opiceos y una reduccin importante del consumo de
cocana, con abandono de actividades delictivas, convive con la madre en una con-
vivencia adecuada, implicndose en su cuidado. Est realizando de nuevo activida-
des deportivas sobretodo centrandose en su cuidado personal y est resolviendo
problemas orgnicos (en recuperacin de intervencin de escafoides).Muestra un
nimo disfrico y estado de nimo depresivo sobretodo reactivo al proceso judicial
que tiene pendiente.
CONCLUSIN

Sabiendo de la dicultad de tratamiento del trastorno antisocial de personalidad
y asociado al trastorno por uso de sustancias planteamos que buprenorna/na-
loxona es una buena opcin de tratamiento que permite el abandono del consumo
de opiceos y una normalizacin del paciente, presentando una calidad de vida
ms adecuada, valorando como cambios positivos la convivencia con la familia y el
abandono de actividades delictivas. Tambin es importante el contacto continuo y
regular que mantiene con el centro de tratamiento que permitir la deteccin precoz
de una recada.
BIBLIOGRAFA:
1.- Torrens M., Mestre J.I., Domingo-Salvany A., Martn-Santos R. (2011) Entrevista de Cribado de Diagnstico Dual.
(ECDD. Barcelona).
2.- Havard, A, Teesson, M, Darke, S, Ross, J.; Depression among heroin users: 12 month outcomes from the
Australian Treatment Outcome Study (ATOS). Journal of Substance Abuse and Treatment 2006; 30: 335-362.
3.- McLellan-AT,Amdt IO,Metger DS el al. The effects of psychosocial services in substance abuse treatment. JAMA
1993:269:1953-1959.
86 87
EFICACIA DEL TRATAMIENTO CON
BUPRENORFINA/NALOXONA EN UN
PACIENTE CON DEPENDENCIA A CODENA
Itzar Baltasar Tello (*), Jos Miguel Zoido Ramos (+), Fabiola Mndez Snchez (+)
Francisco Javier Zamora Rodrguez (+).
Contacto: Jos Miguel Zoido Ramos. Telf.: 620949314.
jmiguel.zoido@yahoo.es
c/ Saavedra Palmeiro n
o
12, 3
o
A 06004 Badajoz.
(*) Servicio de Psiquiatra. Complejo Hospitalario Universitario Infanta Cristina de
Badajoz. Servicio Extremeo de Salud. Consejera de Salud y Poltica Social.
Gobierno de Extremadura.
(+) Equipo de Conductas Adictivas CEDEX Los Pinos de Badajoz. Servicio
Extremeo de Salud. Consejera de Salud y Poltica Social. Gobierno de Extremadura.
Tema
ANAMNESIS
Motivo de consulta: paciente varn de 38 aos de edad, que acude a nuestra
Unidad de Conductas Adictivas derivado por su Mdico de Atencin Primaria, para
valoracin de tratamiento de dependencia de codena.
Nacionalidad espaola, natural de un pueblo de Badajoz, soltero, nivel de es-
tudios bsico (graduado escolar), trabaja como vigilante de seguridad, vive en el
domicilio familiar con su padre y su madre (intensa conictividad familiar referida).
Antecedentes familiares: padre con historia de abuso de alcohol, consumo
activo en el momento de la entrevista, que no ha recibido tratamiento previo (recha-
za inicio del mismo cuando se le ofrece a travs del paciente). Madre con diagns-
tico de trastorno ansioso-depresivo, que realiza seguimiento en su Equipo de Salud
Mental de Zona, con escasa adherencia teraputica. El paciente reere historia de
maltrato fsico y psquico por parte de su padre, por lo que se han interpuesto varias
denuncias entre los miembros de la familia.
Antecedentes personales: somticos: niega reacciones adversas a medica-
mentos conocidas. Amigdalectomizado. Diabetes Melitus tipo II, diagnosticada a lo
largo del seguimiento, en tratamiento con insulina y metformina. HTA en tratamiento
con barnidipino. Apnea obstructiva del sueo en tratamiento con CPAP. Episodios
de litiasis biliar sin tratamiento en la actualidad. Talalgia bilateral por espoln cal-
cneo. Obesidad grado III (IMC: 47,35). Reere cefaleas intensas de repeticin,
como consecuencia de su historia de HTA. Tratamiento al inicio: nebivolol/hidroclo-
rotiazida 5/25 mg/da, barnidipino 20 mg/da.
Historia de consumo de sustancias: abuso de codena/paracetamol durante el
ltimo ao y medio, que el paciente achaca a intentar paliar intensas cefaleas por
HTA. Reere tomar, durante semanas seguidas, hasta 20 comprimidos eferves-
centes diarios de paracetamol/codena (en presentacin de 500 mg/30 mg): hasta
10 gramos de paracetamol y 600 mg de codena diarios. Reere consumo puntual
de alcohol (2 UBE como mximo), negando ser fumador ni consumir otro tipo de
sustancias.
Psiquitricos: inicia seguimiento en su Equipo de Salud Mental de zona en 2007
donde es derivado por presentar crisis de angustia de repeticin e insomnio de
conciliacin (que el paciente relacionaba con conictividad familiar). Se realizaron
mltiples pautas farmacolgicas, entre ellas duloxetina, alprazolam, clonazepam,
clorazepato, mirtazapina, quetiapina, topiramato, trazodona y zonisamida, con es-
casa adherencia teraputica y seguimiento irregular. Mltiples visitas al Servicio de
Urgencias.
Hospitalario tras realizar gestos autolticos tales como cortes superciales en
antebrazos e ingestas medicamentosas voluntarias. Entre los diagnsticos anterio-
res realizados, aparecen trastorno de ansiedad no especicado, trastorno lmite de
la personalidad y dependencia de codena.
EXPLORACIN
Vigil, orientado en las tres esferas, colaborador en la entrevista, abordable. Hipo-
timia y ansiedad otante (tambin referida por el paciente como sntoma mantenido
en su vida diaria). Discurso coherente y espontneo, circunstancial, querulante;
cierta actitud demostrativa. No alteraciones en el curso ni contenido del pensa-
miento, no alteraciones sensoperceptivas. No pensamientos de muerte ni ideacin
auto o heteroagresiva estructurada. Rasgos cluster B-C de la personalidad (histrio-
niformes y dependientes). Insomnio de conciliacin, con despertares frecuentes.
Capacidad de juicio y razonamiento conservada. Peso: 150 kg. Talla: 1,78 m.
IMC: 47,35. TA: 170/100 mmHg
Analtica general: Hemograma: Hemoglobina 14,1 g/dl; Hcto 42,2%; VCM
88,8fL; HCM 29,6pg. Resto de hemograma dentro de la normalidad.
Bioqumica: GOT 23 mU/ml; GGT 201 U/l; GPT 38 mU/ml; Amilasa 39 mU/ml;
TGL 123 mg/ml; Colesterol total 179 mg/ml; cido rico 4,4 mg/ml; T4 13,1 g/ml.
Coagulacin con parmetros dentro de la normalidad.
Serologa: VIH, VHC y VHB negativos.
88 89
Cuestionario breve de juego patolgico: puntuacin total 0.
Urinocontroles semanales: negativos en periodos de abstinencia a codena.
DIAGNSTICO
Eje I: Trastorno por dependencia de opiceos (codena).
Trastorno ansioso-depresivo.
Eje II: Trastorno de la personalidad no especicado.
Eje III: Obesidad. DM tipo II. HTA. Apnea del sueo.
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo.
Eje V: EEAG: 60.
TRATAMIENTO
El paciente no haba realizado tratamiento farmacolgico previamente para su
dependencia de codena. Refera que ante la indicacin de su Mdico de Atencin
Primaria de toma de dosis excesivas, realiz varios intentos de retirada, reinician-
do el consumo ante la aparicin de intensos sntomas de abstinencia: debilidad,
escalofros y dolor por todo el cuerpo.
Ya en la primera entrevista, el paciente rechaz tratamiento con metadona,
aceptando iniciar buprenorna/naloxona. Presentaba sntomas de abstinencia a
opiceos (sudoracin, diarrea, escalofros, dolor muscular y cefalea intensa), ha-
biendo consumido 120 mg de codena 12 horas antes de la consulta. Decidimos
citar nuevamente al da siguiente, donde los sntomas de deprivacin eran similares
y con una abstinencia de 24 horas, pautndose buprenorna/naloxona 2/0,5 mg: 1
comprimido sublingual, y ketorolaco 20 mg/da. Revisamos al paciente diariamente
la semana posterior, no objetivndose sntomas de abstinencia.
EVOLUCIN
Se mantiene tratamiento con buprenorna/naloxona a la misma dosis durante 14
das, reducindola a la mitad durante los 10 das posteriores y siendo suspendida
despus. Remitieron por completo los sntomas de abstinencia, si bien el paciente
refera hipotimia, marcada sintomatologa ansiosa e insomnio (que relacionaba nue-
vamente con problemtica en su domicilio), por lo que se paut venlafaxina retard
75 mg/da, y agomelatina 25 mg/da. Buena evolucin y mejora de sintomatologa
durante el mes siguiente, con consumo puntual de 4 comprimidos de codena/pa-
racetamol; si bien dos meses despus retoma consumo de hasta 5-6 comprimidos
diarios, por lo que se acuerda con el paciente reinicio de pauta con buprenorna/
naloxona, manteniendo venlafaxina y agomelatina con la misma dosis.
Una recada en los 2 meses posteriores tras el abandono voluntario de la pau-
ta de buprenorna/naloxona, reinicindola en la siguiente entrevista clnica, donde
tambin se ajusta el resto del tratamiento: venlafaxina retard 150 mg/da, agome-
latina 50 mg/da, trazodona 200 mg/da ante la persistencia de sntomas ansiso-
depresivos y situacin de mayor tensin en mbito familiar (denuncias entre los
miembros por agresin).
Finalmente, se mantiene una dosis en evolucin de buprenorna/naloxona
2/0,5 mg: 2 comprimidos diarios, manteniendo abstinencia del consumo hasta la
fecha, junto con los dems frmacos antidepresivos.
DISCUSIN
Nos encontramos ante un caso de un paciente con una dependencia a opi-
ceos atpica, no solo por el consumo de la sustancia (codena en este caso), sino
principalmente por las dosis tan elevadas de codena y paracetamol mantenidas a
lo largo de 1 ao y medio. Observamos que cuando el paciente realiza una ade-
cuada adherencia al tratamiento con buprenorna/naloxona, junto con el ajuste
del resto de la medicacin para tratar su sintomatologa ansioso-depresiva e HTA,
se consigue una buena evolucin, manteniendo la abstinencia en el consumo de
codena. Consideramos que la buprenorna/naloxona se rearma como una buena
alternativa en el tratamiento de la dependencia a opiceos, y ms concretamente
en este perl de usuario, donde existe una negativa de entrada a iniciar tratamiento
con metadona (estigmatizacin, necesidad de acudir al centro regularmente a reco-
ger la pauta, percepcin subjetiva del paciente de tomar metadona); por el perl del
frmaco de agonismo parcial de receptores mu donde el tratamiento con metadona
puede cronicar el proceso adictivo haciendo ms difcil la rehabilitacin posterior; y
por ltimo, tratndose de un paciente con patologa dual y polimedicado.
Destacamos tambin la tolerancia y falta de efectos secundarios y/o txicos
sobre los hepatocitos ante la toma reiterada de, como mnimo, 10 g por da de
paracetamol durante meses.
BIBLIOGRAFA:
1.- Julio Bobes, Miguel Casas, Antonio Tern, Dolores Bao, Eduardo Carreo, Gideoni Fust, Gregorio Martn,
Vicente Martnez, Jos Martnez-Raga, Javier Meana, Enriqueta Ochoa, Julin Oate, Ricardo Ortega, Csar
Pereiro, Juan Ramrez, Carlos Roncero, Mara del Mar Snchez, Jos Miguel Zoido. Gua para el tratamiento de
la adiccin a opiceos con buprenorna/naloxona. Socidrogalcohol 2010.
2.- Gonzlez-Saiz F, lvarez FJ. Aspectos farmacolgicos de los programas de tratamiento con buprenorna/na-
loxona. Trastornos adictivos 2009; 10(1):1-16.
3.- Ling W. (2009). Buprenorphine for opioid dependence. Expert RevNeurother. 9(5), 609-616
4.- Krzystztof Lukasz Kopec, David Burns. Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A review of the Spectrum of Disease,
Diagnosis and Therapy. Nutr Clin Pract 2011;26:565.
90 91
BUPRENORFINA/NALOXONA. ADICCIONES:
POR FIN SIN PRESIN,
ESTOY DE LUJO, YA VEO EL FINAL
Jos Antonio Segura Zamudio
1
.
1
CTAA (centro de tratamiento de adicciones de lora). Dependiente de la direccin general
de servicios sociales y atencin a las drogodependencias. Consejera de Salud y Bienestar
social de la Junta de Andaluca. Avenida constitucin 2, 2
a
planta, 29500 lora (Mlaga).
Telf.: 952498035.
Tema:
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente de 37 aos de nacionalidad espaola, mayor de dos hermanos. Con-
vive con su mujer y sus tres hijos de 18, 15 y 10 aos, con buen apoyo familiar,
actualmente en paro.
Acude a consulta reriendo que ltimamente se encuentra muy presionado y
deteriorado tras su largo periodo de permanencia en programa de mantenimiento
con metadona y que necesita nalizarlo, pues no ve el nal.
Reere un consumo actual de 8 a 5 cigarrillos de derivados cannabis que frac-
ciona a lo largo del da para mantenerse relajado, fuma desde los quince aos.
Fumador desde los 13 aos de aproximadamente 10 cigarrillos da.
Consumidor ocasional de drogas de diseo en la adolescencia.
Carece de otros hbitos txicos.
Madre fallecida por neoplasia de mama.
Padre fallecido por causa natural.
Hipoacusia bilateral (tiene audfonos).
Cefalea postraumtica con probable componente tensional.
No alergias medicamentosas.
Reere que inicia consumo de nicotina y de cannabis aproximadamente con
quince aos con un patrn desde los inicios de consumo diario como bsqueda de
nuevas experiencias y va de integracin en el grupo de iguales. Reere que el can-
nabis le gusta porque lo relaja, y puede dormir. As mismo reere no haber tenido
ninguna experiencia negativa con esta sustancia.
A los diecinueve aos inicia consumo de herona y cocana mezcladas, instau-
rndose la dependencia en pocos meses. Realiza tratamiento de desintoxicacin
infructuoso en consulta privada y decide solicitar su inclusin en programa de man-
tenimiento con metadona en 2002. Tras su inclusin lo abandona a los tres meses
y al ao y medio vuelve a solicitar su inclusin permaneciendo en este programa
hasta la fecha. Reere encontrarse muy presionado y deteriorado pues no sabe
cmo dejarlo a pesar de intentar ir reduciendo la dosis. Durante el periodo de in-
clusin en dicho programa permanece abstinente a herona, cocana pero contina
consumiendo nicotina y cannabis.
ENFERMEDAD ACTUAL
Desde su reinicio en el programa de mantenimiento con metadona su evolucin
ha sido muy positiva, permaneciendo en fase de mantenimiento durante unos nue-
ve aos abstinente, colaborador as como muy motivado. Durante este periodo ha
realizado seguimiento por unidad de salud mental por episodio depresivo modera-
do con tratamiento psicoteraputico.
Tras un periodo de mejora el paciente sufre un traumatismo crneo enceflico
con cefalea como principal secuela, reere adems problemas a nivel laboral y una
inmensas ganas de dejar ya el mundo de las adicciones, dejar ya la metadona que
lo tiene presionado y sin nal adems de un estado de nimo deprimido.
Se le explica la posibilidad de un nuevo enfoque teraputico con buprenorna/
naloxona y decide aceptarlo.
92 93
EXPLORACIN PSICOPATOLGICA
Consciente y orientado globalmente, abordable y colaborador y de aspecto cui-
dado no presentando signos de intoxicacin ni de abstinencia en el momento de
la entrevista.
Tranquilo, eutmico, estado de nimo deprimido, irritabilidad, anhedonia, abulia,
ideacin obsesivoide, ideacin sobrevalorada de perjuicio, insomnio, ideacin auto-
lticauctuante, sin planicacin, juicio de realidad y capacidad volitiva conservados.
El cuadro afectivo ha ido evolucionando en los ltimos meses apareciendo ideacin
deliroide en aumento y destacando esta sobre los sntomas afectivos, por ello se
decide iniciar tratamiento antipsictico.
Frecuencia cardiaca y presin arterial con cifras normales.
EEG: sin hallazgos patolgicos.
Laboratorio: hematologa y bioqumica normales (transaminasas normales).
Hormonas tiroideas normales.
JUICIO DIAGNSTICO. DIAGNSTICO SEGN DSM-IV-TR
1

F11.2x Dependencia de opiceos (304.00).
F14.2x Dependencia a cocana (304.20).
F12.2x Dependencia a cannabis (304.30).
F17.2x Dependencia a nicotina (305.1).
F 32.11 Episodio depresivo moderado con sntomas somticos.
Ideacin deliroide de perjuicio.
TRATAMIENTO
Desde USM se le prescribe risperidona 1 mg (1/2-0-1)/da.
En consulta se le mantiene y adems se le prescribe pregabalina 75 mg/da,
para control de ansiedad, craving, prevenir recada, reducir la impulsividad y mejorar
el trastorno del sueo.
As mismo realiza psicoterapia.
Fase de induccin con buprenorna/naloxona
2,3,4
. Iniciamos tratamiento tras
reducir la dosis de metadona a 20 mg. El paciente acude a consulta aproxima-
damente a las 48 horas de la ltima dosis de metadona ingerida manifestando
sntomas de abstinencia. Se valora mediante la escala (COWS) (The clinical opiate
withdrawal Scale)
5
, presentando un registro de abstinencia moderado. Tras ello se
le administran 2 mg de buprenorna /naloxona y permanece en sala de espera. Se
le revisa a los 45 minutos y el paciente reere encontrase bastante bien, que le ha
desaparecido la presin que siempre tuvo en la cabeza.
Decide marcharse despus de unas cuatro horas y le comento la posibilidad de
aumentar 2 mg si lo necesita. Acude al segundo da y me comenta que por la tarde
empez a manifestar sntomas leves de abstinencia y decidi tomar otro compri-
mido mejorando al instante. Establecemos esa dosis y le cito para el da siguiente
durante cuya entrevista reere haber pasado un da extraordinario. Decidimos man-
tener esta dosis.
FASE DE ESTABILIZACIN Y MANTENIMIENTO
Durante tres semanas con dosis de 4 mg/da de buprenorna/naloxona el pa-
ciente reere encontrase de maravilla y que incluso se plantea reducir el tratamiento
del antipsictico pues tiene la mente muy clara, nalmente se le reduce dosis de
sta a 1/2 mg risperidona/da. Al mes y medio de tratamiento el paciente reere
encontrase de lujo, como era antes, adems plante reducir dosis de buprenorna/
naloxona a 2 mg/da aunque nalmente permanece con 4 mg/da.
EVOLUCIN
Desde inicio de tratamiento el paciente reere una mejora en su calidad de vida,
no se encuentra tan presionado, reacciona, no est sedado, ha mejorado en sus
actividades relacionadas con el ocio, con su actividad social y sobre todo ha me-
jorado su autoestima, como reere, pude ver un nal algo impensable hace unos
mese,se encuentra de lujo.
DISCUSIN
La mejora de la calidad de vida, de su autoestima, la recuperacin de ese es-
tado de dcit cognitivo que parece que acompaa a los pacientes incluidos en
programas con metadona, esa vuelta a la normalidad que reeren estos pacientes
cuando se les incluye en tratamiento con buprenorna/naloxona, hace necesario
hablar ya no de una posible alternativa teraputica sino de una realidad que permite
a estos paciente liberase de estigmas, encontrarse de lujo, ver el nal.
BIBLIOGRAFA:
1.- American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (4 ed.,text revision).
Washintong, DC: Author.
2.- Gnzalez-Saiz F, Gutirrez Ortega J, Bilbao Acedos I, Ballista Gmez R, Lozano Rojas O. Induccin a buprenor-
na sublingual desde metadona: estudio clinic descriptive en una muestra de pacientes tratados en comunidad
terapitica. Trastornos adictivos,10:49-64.
3.- lvarez FJ, Gnzalez-Saiz F, Meana JJ, Roncero C. Documento de consenso de la Sociedad Espaola de
Toxicomanas sobre el empleo y la disponibilidad de la buprenorna para el tratamiento de la dependencia de
opiceos en Espaa. Trastornos adictivos 2005;7:44-60.
4.- Bobes J, Casa M, directores. Gua para el tratamiento de la adiccin a opiceos con buprenorna/naloxona.
Valencia: Socidrogalcohol;2010.
5.- Wesson DR, Ling W. The Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS). Journal of Psychoactive Drugs. 2003;35:253-
259.
94 95
BUPRENORFINA/NALOXONA,
UNA ALTERNATIVA EFICAZ A
LA ESTIGMATIZACIN
1
Virginia Casado Ramrez.
2
Antonio Tern Prieto.
1
MIR-2 Psiquiatra. Hospital Clnico Universitario de Valladolid. c/ Ramn y Cajal s/n, 47002.
Valladolid. Telf.: 983420000. e-mail: vcasadoramirez@gmail.com.
2
Centro Ambulatorio de Atencin a Drogodependientes San Juan de Dios.
c/ Mayor Antigua N
o
55, 34005 Palencia. Telf.: 979750651
Tema:
ANAMNESIS
Varn de 31 aos, con diagnstico de esquizofrenia simple y adicto a mltiples
drogas entre las que destaca la herona fumada. Acude a nuestro centro solo y
voluntariamente en enero de 2009 en demanda de tratamiento.
Haba consultado previamente en 2002, momento en que se intent su inclusin
en un Programa Libre de Drogas que abandon por falta de motivacin -Precontem-
plativo-. Llevaba un ao y medio consumiendo hachs, cocana y herona fumadas,
principalmente los nes de semana y festivos, acompaado por sus amigos y siem-
pre condicionado por la disponibilidad econmica. Frecuentemente llegaba a perder
el control y gastar ntegramente el dinero que reciba de sus padres en drogas.
El consumo de herona fue, progresivamente, hacindose diario y asocindose
al de 2 mg diarios de alprazolam, por lo que siete aos despus, parcialmente
consciente del problema y aconsejado por su psiquiatra de zona, que realizaba el
seguimiento del trastorno psiquitrico comrbido, pide de nuevo ayuda para trata-
miento de su adiccin.
Fue diagnosticado de esquizofrenia simple a los 14 aos, momento en el que
iniciaba el consumo de hachs. Cuenta con antecedentes de varios ingresos psi-
quitricos, generalmente en el contexto de un consumo abusivo de alucingenos,
anfetaminas o cocana. El ltimo ingreso se produjo en 2001, siguiendo tratamiento
desde el alta con clozapina, sales de litio, uoxetina y cloracepato.
Tiene buenos recuerdos de su infancia aunque reere que, con 12 aos, sus pa-
dres comenzaron a llevarle a psiclogos y psiquiatras por problemas de conducta
y de sueo. Escolarizado de forma regular, no lleg a nalizar la EGB me echaron
en 7. Se matricul en una FP que abandon en el primer trimestre antes de que
me echaran, posteriormente intent formarse en un Aula-Taller de Carpintera que
tambin abandon. Tiene concedida una pensin no contributiva y vive con sus
padres, con quienes describe la relacin como buena. Poco antes de la demanda
de tratamiento se haba deteriorado de forma importante la relacin con su padre,
quien comenz a administrarle el dinero. No tiene apenas relaciones sociales, su
nica acin reconocida es Internet, pasa horas navegando, chateando, descar-
gando archivos
Como antecedentes familiares destacan una ta materna con diagnstico de
esquizofrenia y problemas de alcoholismo y una hermana heroinmana.
Con 14 aos comienza a consumir tabaco y hachs, prcticamente de forma
simultnea. El proceso de escalada contina con anfetaminas y cidos, sustancias
que le producen intensas alteraciones del comportamiento y que por tal motivo
abandona, para pasar posteriormente al consumo de cocana y herona con el
caballo s que me encontraba mejor.
Al inicio del tratamiento estaba consumiendo diariamente 0,25 g de herona,
2 mg de alprazolam, cocana en base los nes de semana y alguna cerveza espo-
rdicamente, con la medicacin me sienta como un tiro. Con psicopatologa de
evolucin irregular y buena adherencia al tratamiento psiquitrico. Es consciente de
su enfermedad psiquitrica de base y, de forma algo ambivalente, de su vulnerabi-
lidad. No tiene claro cul es su compromiso con el tratamiento y busca, fundamen-
talmente, aliviar los sntomas del sndrome de abstinencia.
EXPLORACIN
Consciente, orientado, colaborador y crtico con el ambiente de consumo en el
que se mueve. Buen aspecto general. Buen contacto. Estado de nimo aplanado.
Apata, abulia, anhedonia. No presenta ansiedad ideica ni somtica. Lenguaje uido
y coherente. Sin evidencia de trastornos sensoperceptivos ni del curso o conteni-
do del pensamiento. Intenso aislamiento social. No auto ni heteroagresividad. Sin
ideacin autoltica. Contemplativo segn la valoracin de los estadios del cambio
de Prochaska y DiClemente, reconoce haber acudido al centro aconsejado por los
especialistas del Equipo de Salud Mental que le corresponde.
Sistemtico de sangre y bioqumica sin alteraciones signicativas. La litemia
siempre se ha mantenido dentro del rango teraputico. ECG: ritmo sinusal normal.
DIAGNSTICO
Dependencia de opiceos. Consumo perjudicial de cocana. Esquizofrenia simple.
96 97
TRATAMIENTO
Rechazo de entrada del tratamiento con metadona, sin haber sido ofrecido por
nuestra parte, a la que estigmatiza y relaciona con los yonkis y con vivencias
conictivas de su hermana. Inicia tratamiento con dextropropoxifeno dentro de un
protocolo de desintoxicacin ambulatoria que nalmente le resulta imposible seguir.
Posteriormente, tras haberse gastado en herona ms de 2000 euros en un mes,
opta por el Programa de Mantenimiento con Metadona, lo que es bien valorado por
el equipo de tratamiento debido a su Patologa Dual. Adems, se compromete a
recomponer la relacin con su padre y a alejarse de ambientes txicos cambiando
su estilo de vida.
Se realiza el Plan de Tratamiento centrado en la motivacin para la conciencia
de Enfermedad Dual y, despus de rmar el Consentimiento Informado, se procede
a la induccin con metadona hasta alcanzar una dosis de 40 mg/da. A la semana
del inicio del tratamiento, el paciente acude de nuevo al centro sin cita previa re-
riendo una intensa sedacin, presumiblemente motivada por una sinergia con el
tratamiento de Salud Mental. Se ajusta la metadona a la baja y aparece un cuadro
de espasmos musculares que se trata aadiendo gabapentina y una benzodiaze-
pina a dosis bajas.
Buena respuesta del paciente al tratamiento con metadona durante los dos
aos siguientes, estabilidad psicopatolgica, aunque con quejas permanentes de
tener que acudir al centro, de relacionarse con otros pacientes no soporto ver este
ambiente todas las semanas por lo que busca las horas menos frecuentadas, de
que le vean entrando en el centro Motivo por el que, ante la nueva alternativa de
tratamiento con BUP/NLX, ste se le ofert, con aceptacin por su parte de for-
ma inmediata. Se le inform sobre las caractersticas del nuevo tratamiento, el por
qu del cambio, sus posibles efectos secundarios e interacciones y los objetivos a
conseguir a corto y medio plazo: consolidar lo conseguido hasta el momento tanto
a nivel adictivo como psicopatolgico, autonoma, intimidad, desestigmatizacin y
mejora de la calidad de vida en cuanto que el paciente acudir una vez al mes para
valoracin de seguimiento. Se muestra decidido y animado con el cambio, con lo
que el mismo da iniciamos la induccin con 2 mg de BUP/NLX que se va comple-
tando en las sucesivas revisiones a lo largo de la maana sin incidencias ni quejas
de sndrome de abstinencia hasta llegar a 4 mg. Se le suministra, adems, un
comprimido de 2 mg de rescate por si le resulta necesario a lo largo de la tarde.
A la maana siguiente el paciente acude a la consulta a primera hora reriendo
encontrarse bien, tranquilo a pesar de haber precisado la toma del comprimido de
rescate. Se le administra un comprimido de 8 mg de BUP/NLX y se le vuelve a citar
al da siguiente, de nuevo acude reriendo buena tolerancia.
Al mes se le vuelve a valorar, se encuentra con muy buen tono, lleva una vida
mucho ms normalizada y vive como una liberacin el no tener que acudir se-
manalmente al centro y contactar con el ambiente txico. Se mantiene la dosis
de 8 mg. Ha mejorado mucho la relacin con su padre, a quien ayuda en trabajos
espordicos, niega todo deseo o tentacin de consumir drogas o alcohol e incluso
se consigue una reduccin en la pauta de tratamiento de Salud Mental.
DISCUSIN
Los programas con agonistas opiceos, tanto metadona como buprenorna/
naloxona, son alternativas ecaces en pacientes con Patologa Dual, propiciando
la estabilidad a nivel psicopatolgico desde el momento que evitan el consumo de
sustancias ilegales. No consumir sustancias ilegales es un valor aadido a la buena
evolucin de la patologa psiquitrica asociada. Hasta este momento slo tena-
mos metadona, que tiene una indudable carga de estigmatizacin por ser utilizada
desde hace muchos aos, en los que los pacientes eran consumidores por va
parenteral, con infecciones crnicas como la del VIH o la hepatitis, y por el hecho
de tener que acudir a los centros en que se dispensa a determinadas horas, a la
vista de vecinos, familiares La aparicin de buprenorna/naloxona trae consigo la
ventaja de la prescripcin como un frmaco de uso normal, que puede adquirirse
en farmacia y que evita tener que acudir al centro todas las semanas, para el que
slo es preciso un control normalizado, con cita previa y a horas en las que no hay
acumulacin de pacientes. Se produce con ello una mejora importante en auto-
noma, en intimidad y calidad de vida por reducir considerablemente la carga de
estigmatizacin de los pacientes adictos a opiceos a la que se suma la asociada
a la enfermedad mental.
BIBLIOGRAFA:
1.- Tern, A. Programa de mantenimiento con buprenorna en Manual de Trastornos Adictivos. 2 Edicin. Bobes,
J; Casas, M; Gutirrez, M. Enfoque Editorial S.C. Adamed 2011.
2.- Bobes, J; Casas, M; Tern, A; Bao, D; Carreo, E; Fuste, G, et al. Gua para el tratamiento de la Adiccin a
Opiceos con buprenorna/naloxona. Guas Clnicas Socidrogalcohol basadas en la Evidencia Cientca. Soci-
drogalcohol 2010.
98 99
PAPEL DE ENFERMERA EN PACIENTE
CON PATOLOGA DUAL
Teresa Orengo Caus
1
, Ana Beln Muoz Llacer
1
, Rosa Sierra Serrano
1

1
Unidad de T. Orengo Caus
1

1
Unidad de Conductas Adictivas del Deparamento de Salud
del Hospital Clnico Universitario de Valencia.
c/ Padre Pora, 10 (CC.EE. El Grao) 46024 Valencia. Telf.: 963309782.
Tema
ANAMNESIS
Varn de 42 aos con esquizofrenia paranoide desde 1996 que acude a nuestra
Unidad de Conductas Adictivas por primera vez por dependencia a cocana intra-
nasal, alcohol y cannabis en octubre de 2004. Derivado desde psiquiatra de zona
donde lleva seguimiento desde 1993.
Situacin sociofamiliar
Es el pequeo de 3 hermanos con los que tiene buena relacin. Ha estado vi-
viendo en casa con los padres hasta los 20 aos momento en que se independiza
con vivienda en propiedad.
No ha tenido pareja estable ni formalizada familia propia. Ha permanecido en
continuo contacto con su familia de origen. En los momentos de recada, la familia
ha sabido posicionarse, dando apoyo en todo momento pero dejando que fuera l
quien resolviera sus problemas.
Desde hace unos aos viven con l dos amigos tambin con afecciones men-
tales con los que ha tenido pequeos problemas de convivencia y que ha sabido
afrontar con ecacia.
Tras cursar estudios primarios, a los 17 aos empieza a trabajar en el negocio
familiar durante 20 aos. Tras el reconocimiento de minusvala pasa a trabajar en
hostelera sin contrato. Ha ayudado ocasionalmente a los hermanos en los nego-
cios familiares.
Problemas legales por consumo en va pblica y por impagos.
Inicio el consumo de alcohol con 14 aos, con tabaco y cannabis los nes de
semana. A los 16 aos ya fumaba 20-30 cigarrillos/da, cannabis entre 5-10 con-
sumos diarios.
Con 20 aos el consumo de alcohol y cocana se centra en los nes de semana
con patrn de atracn, en ese momento aparecen las primeras conductas disrup-
tivas y conictos familiares.
Coincidiendo con el primer episodio psictico inducido. La evolucin conrmar
el diagnstico de esquizofrenia paranoide. A los 30 aos cambia patrn de consu-
mo pasando a ser a diario para alcohol y cocana siempre va intranasal, que le lleva
a ingresar en la sala de psiquiatra en varias ocasiones.
Inicia tratamiento en Unidad de Conductas Adictivas en el ao 2004 por con-
sumos de alcohol y cocana; es el primer tratamiento especco para el trastorno
adictivo. Realiza seguimiento irregular con dicultades de adherencia a distintas
modalidades de tratamiento. En 2010 tras un ao de abstinencia desplaza al con-
sumo a herona, ya con 40 aos, con patrn de dependencia.
DIAGNSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO
Eje I F11.2 Dependencia de opiceos en remisin con agonistas (304.00).
F14.2 Dependencia de cocana en remisin completa mantenida (304.50).
F12.2 Dependencia de THC (304.30).
F10.2 Dependencia alcohol en remisin temprana (303.90).
F17.2 Dependencia de nicotina (305.1).
F20.0 Esquizofrenia tipo paranoide (295.30).
Eje III E10 Diabetes Mellitus tipo 1 insulino dependiente.
E78.5 Hiperlipidemia.
Serologas: NEGATIVAS a VIH, VHC y VHB.
TRATAMIENTO
Esquizofrenia paranoide en tratamiento con ufenazina decanoato intramuscular
mensual y quetiapina.
Diabetes Mellitus tipo 1 en tratamiento con insulina.
Dependencia a opioides en tratamiento con buprenorna/naloxona.
EVOLUCIN
El paciente, derivado desde la Unidad de Salud Mental, acude sin conciencia
del problema. En consumo activo de alcohol, cocana y cannabis con graves di-
100 101
cultades de manejo ambulatorio de su enfermedad mental y frecuentes descom-
pensaciones de su diabetes con episodios de cetoacidosis que le llevan a ingresar
en el hospital.
En los primeros contactos se muestra desconado y hostil con mucha resisten-
cia, en ese momento se plantea una intervencin motivacional con citas frecuentes
con mdica y enfermera en el contexto de reduccin de daos.
Ms adelante ante la dicultad de abordar los consumos y la sobrecarga fa-
miliar, se plantea intensicar el trabajo psicoteraputico. Se deriva a un centro de
da, donde no llega a adherirse. Abandona seguimiento durante un ao en nuestra
Unidad de Conductas Adictivas, con seguimiento en la Unidad de Salud Mental de
forma irregular.
Durante este periodo, de nuevo, aparecen episodios de descompensaciones
diabticas con abandono de los controles de endocrino, incumplimiento del trata-
miento con insulina y las medidas higinico dietticas.
Retoma seguimiento en Unidad de Conductas Adictivas, con mayor conciencia
de enfermedad pero con ms dicultades debido al importante desgaste de la fami-
lia. sta sigue realizando el control externo del dinero. En ese momento el paciente
se independiza y se va a vivir con dos compaeros tambin enfermos mentales
consumidores activos de alcohol y cocana.
Se le plantea ingreso en Unidad de Deshabituacin Residencial para aislarlo del
entorno desfavorecedor y realizar contencin externa. El paciente desestima esa
alternativa de tratamiento. Se intenta que acuda a un centro de da para enfermos
mentales, donde acude de manera irregular ya que contina en consumo activo de
cocana.
En ese contexto aparece desplazamiento adictivo a la herona abandonando
el consumo de otras sustancias. Eso supone el deterioro en todas las reas con
dicultad en el manejo de las relaciones interpersonales, deterioro fsico, social y
aparicin de conductas disruptivas graves, prdida de su trabajo y problemas eco-
nmicos. Esta situacin le lleva a distanciarse de su familia, acudir incluso a recur-
sos de caritas. Es entonces cuando acude de nuevo nuestra unidad, esta vez por
iniciativa propia.
Inicia tratamiento con buprenorna/naloxona, con un seguimiento estrecho por
parte de enfermera realizando un tratamiento directamente observado con inter-
venciones psicoeducativas y motivacionales, aprovechando la frecuencia con la
que el paciente acude al recurso.
Es la enfermera el profesional elegido ya que se establece una relacin cercana
y estrecha que facilita la provisin de cuidados y relaja la resistencia que pudiera
tener con otros profesionales.
La evolucin es buena con mejora de la conciencia de enfermedad. Tambin
mejora la adherencia y frecuencia de las citas. En poco tiempo estabiliza la abs-
tinencia y afronta la toma de decisiones y su propio cuidado. Mantiene controles
adecuados en el centro de salud mental y endocrinlogo as como con el resto de
especialidades. No ha habido ningn episodio de descompensacin de su diabetes
desde hace ms de un ao.
Continuamos con el seguimiento a nivel ambulatorio, bsicamente con enfer-
mera y con citas con la mdica de conductas adictivas y psiquiatra, centrando
las intervenciones en el mantenimiento de la abstinencia, reforzando los cambios
positivos en su conducta de autocuidado y combinando dichas intervenciones con
el apoyo de un centro de da.
DISCUSIN
La comorbilidad de la esquizofrenia y el abuso de sustancias es frecuente y
cada uno de estos factores puede ser un factor de riesgo del otro
1,2
. En el caso que
nos ocupa el consumo de alcohol, cannabis y cocana de aparicin temprana as
como la esquizofrenia paranoide dicultan la estabilidad y la adquisicin de estrate-
gias frente al consumo que deterioran cada vez ms las posibilidades de recuperar
un funcionamiento normalizado. El paciente se caracteriza por un bajo autocontrol
que le diculta mantener la abstinencia, baja tolerancia a la frustracin e inestabili-
dad en las relaciones interpersonales. En este contexto, se requieren intervenciones
intensivas con orientacin motivacional no confrontativa basadas en relaciones de
apoyo. Es aqu donde el perl de enfermera juega un papel fundamental por su for-
macin sanitaria y la orientacin hacia el cuidado y acompaamiento en el proceso
teraputico
3
. En ese proceso se logra mejorar progresivamente la conciencia de en-
fermedad adictiva hasta llegar a la fase de accin y compromiso con la abstinencia.
Es frecuente en estos casos los contactos puntuales con centros de tratamiento
antes de lograr la adherencia teraputica.
Cuando se decide iniciar un tratamiento especco para la adiccin a opiceos,
se opta por buprenorna/naloxona como primera opcin, ya que se trata de un
paciente joven que desea alejarse del ambiente de consumo, del estigma que con-
llevan otros programas de mantenimiento y del estigma propio de la enfermedad
mental, tambin por la accin de la buprenorna/naloxona sobre el rea afectiva
4
y
el menor efecto sobre las capacidades cognitivas
5
.
BIBLIOGRAFA:
1.- Mueser KT, Bellack AS, Blanchard JJ, Commorbidity of schizophrenia and substance abuse: implications for
treatment, J Consult Clin Psychol, 1992;60:845-856.
2.- Miller FT, Tanenbaum JH, Drug abuse in schizophrenia, Hosp Community Psychiatry, 1989;40:847-849.
3.- Rosenthal RN, Hellerstein DDJ, Miner CR, A model of integrated services for outpatient treatment of patients
with comorbid schizophrenia and addictive disorders, American Journal of Addictions, 1992;1:339-348.
4.- Icro Maremmani, Matteo Pacini and Pier Paolo Pani Effectiveness of buprenorphine in double diagnosed pa-
tients. Buprenorphine as psychothropic drug Heroin Add & Rel Clin Probl 2006; 8(1): 31-48.
5.- Rapeli P, Fabritius C, Alho H, Salaspuro M, Wahlbeck K, Kalska H. Methadone vs. Buprenorphine/naloxone Tu-
ring early opioide substitution treatment: a naturalistic comparation of cognitive performance relative to healthy
controls. BMC Clinical Pharmacology. 2007; 7(5).
102 103
UHU, UHU, UHU, NENA
VOY A SER UNA R& R STAR
C. Ripoll Alandes
1
, R. Castell Sempere
2
.
1
UCA Campanar. Centro de Salud Campanar. Deparament de Salut Valncia-La Fe.
2
Servicio de Psiquiatra Hospital Universitari i Politcnic La Fe.
Tema
ANAMNESIS
Motivo de consulta
Paciente varn de 31 aos que en 2008 acude a la Unidad de Conductas Adic-
tivas (UCA), a iniciativa propia, por consumo de herona y cocana, siendo la deman-
da evitar el sndrome de abstinencia opicea (SAO) y recuperar un empleo que le
permita colaborar en la economa familiar.
Hijo nico de padres divorciados cuando l tena 6 aos. Nivel socioeconmico
bajo. Medio rural. A los 17 aos se alista en el ejrcito profesional donde estudia
cocina. Ha trabajado como cocinero, vigilante de seguridad y en la venta ambulante
de boletos de una ONG. Desde 2011 percibe una pensin por invalidez perma-
nente. Soltero, sin pareja ni hijos, convive con la madre y abuela con quienes tiene
buena relacin y apoyo. Se declara bisexual. Aciones: la msica, toca el bajo en
un grupo de rock and roll (emotive hardcore). No tiene causas judiciales pendientes.
Meningitis en la primera infancia. No alergias medicamentosas conocidas. No
intervenciones quirrgicas. No ha realizado tratamientos de deshabituacin de txi-
cos anteriormente.
Padre: ludopata y enolismo crnico. Madre: ludopata.
Inicio del consumo de sustancias, con nalidad recreativa, en grupo de iguales:
alcohol (11 aos), alucingenos (12 aos), anfetaminas y cannabis (13 aos) y ta-
baco (18 aos). A los 15 aos comienza el consumo de cocana esnifada durante
el n de semana. A los 20 aos consume, en das alternos, cocana fumada en
base y herona inhalada. A los 29 aos, pasa al consumo endovenoso de ambas
sustancias, segn disponibilidad econmica. Ocasionalmente, compra metadona.
Fuma 1 paquete de tabaco al da y cannabis de forma espordica. No bebe alcohol.
EXPLORACIN
Fsica
Constitucin de tipo leptosomtico. Facies plida y ojerosa. Normohidratado.
Sin lesiones aparentes, no tatuajes, un piercing. TA: 109/78. FC: 73 lpm. Peso:
68.5 kg. Altura: 1,71 m. ndice de masa corporal: 23.26.
Psicopatolgica
Tranquilo y colaborador, mantiene el contacto visual. Habla uida. Discurso co-
herente y bien estructurado. Consciente y orientado en espacio, tiempo y persona.
Hipotimia subjetiva con labilidad emocional. Astenia, apata y anhedonia. Hiporexia.
No se objetivan trastornos sensoperceptivos ni alteraciones formales del pensa-
miento. No muestra auto o heteroagresividad. Deterioro cognitivo con alteracin
de memoria de jacin y de trabajo, pensamiento abstracto y funciones ejecutivas.
Insomnio de conciliacin con despertares frecuentes. Presenta signos de SAO.
Adecuada conciencia de enfermedad. Motivacin a tratamiento.
Se realiza batera analtica (hemograma, bioqumica, serologa), destacando ni-
camente valores de Fe 23 l. Vacunado de VHA y VHB. Resto sin hallazgos pato-
lgicos.
La MINI Entrevista Neuropsiquitrica Internacional
1
conrma los siguientes diag-
nsticos de Trastornos por Uso de Sustancias (TUS): dependencia de opiceos, de
cocana y de nicotina. Abuso de cannabis.
EVOLUCIN-TRATAMIENTO
El paciente tiene buena adherencia a la Unidad y cumple los tratamientos pres-
critos, pero rechaza tratamiento psicolgico y cualquier derivacin a otro recurso
especco de drogodependencias por la lejana a su domicilio (50 km).
A pesar del inicio del Programa de Mantenimiento de Metadona (PMM) con 110
mg, presenta sntomas depresivos, insomnio y craving alto por lo que se asocian
uoxetina 20 mg y trazodona 50 mg; diazepam 20 mg y gabapentina 900-2400 mg.
Desde el comienzo, se pauta descenso ininterrumpido de metadona, a peticin
del paciente, ya que l mismo se reduce las dosis segn su particular criterio.
A principios de 2010, con una dosis de 40 mg de metadona, aumentan los
sntomas depresivos y aparece, por primera vez, clnica psictica; mantiene una
ideacin autorreferencial de perjuicio-persecucin (ellos estn all, en todos los
104 105
sitios; no s quienes son, pero no les gusto) con repercusin conductual (por las
noches, vigila armado, sobre el tejado de la casa). Asocia alucinaciones auditivas
imperativas y alusiones signicativas en TV. Se le deriva a la Unidad de Salud Men-
tal (USM), diagnosticndose, inicialmente de depresin psictica (F32.3) aunque
posteriormente se establece el diagnstico de esquizofrenia paranoide (F20.0). Se
inicia tratamiento con dosis creciente de risperidona oral 3-18 mg e intramuscular
50 mg.
Lenta y progresivamente, se produce un distanciamiento afectivo de la ideacin
delirante con ajuste conductual, aunque persiste importante ansiedad nocturna se-
cundaria a alteraciones sensoperceptivas y mantiene el consumo espordico de
cannabis con nalidad hipntica. El cuadro no se estabiliza hasta casi 1 ao des-
pus durante el que se mantiene, contrateraputicamente, la bajada de metadona.
Nunca ha presentado sntomas ni signos de SAO.
En enero de 2011 naliza el PMM, mantenindose abstinente a txicos. Al poco
retoma el consumo espordico de cannabis y alcohol hasta que en noviembre
de 2011, recae en el consumo de herona endovenosa por lo que se inicia trata-
miento con buprenorna/naloxona 4 mg que mantiene hasta la actualidad junto
con: diazepam 20 mg, trazodona 100 mg, zolpidem 10 mg y paliperidona 150 mg
intramuscular.
El paciente permanece estable, sin sintomatologa psictica, ni consumo de
txico alguno. Contina la buena adherencia a la UCA y a la USM, acudiendo de
forma regular a las citas. Se mantiene de la pensin y las actuaciones en directo
de su grupo musical; como l dice: se est cumpliendo mi sueo de ser una rock
& roll star.
DISCUSIN
El caso presenta varias patologas: dependencia de opiceos, trastorno del es-
tado de nimo y un primer episodio psictico que se desencadena con el descenso
de metadona
2
. Desde hace dcadas se ha descrito, debido a su accin agonista
opioide mu, el efecto benecioso de la metadona sobre la psicosis
3
. En este pa-
ciente la sintomatologa psictica haba estado velada a lo largo de los aos por el
uso de opiceos (ilegales y legales), moduladores dopaminrgicos. Tras nalizar el
PMM, el paciente busca automedicarse con herona
4
, lo que hace recomendable la
continuidad de tratamiento con un opiceo.
En la ltima etapa nos encontramos ante un paciente adicto leve
5
que proba-
blemente responder bien a dosis bajas de metadona y con trastornos mentales
graves. En este perl de pacientes est indicada la buprenorna como primera
opcin de tratamiento. La buprenorna, agonista parcial opiceo utilizado como
tratamiento de mantenimiento en dependientes de opioides, posee adems acti-
vidad antagonista k, lo que le conere interesantes propiedades antidepresivas y
antipsicticas por lo que se consider especialmente indicado para este paciente
dual con esquizofrenia, en su ltima recada (de corta duracin), con una psicopa-
tologa severa y en la que no haba craving intenso.
Nos planteamos si fue correcta la actuacin del mdico cediendo a la demanda
del paciente de desintoxicarse de metadona desde el inicio del PMM, a pesar de
la contraindicacin teraputica. Sin embargo, la buena alianza teraputica ha per-
mitido introducir la buprenorna/naloxona y el paciente se encuentra estable desde
hace meses.
BIBLIOGRAFA:
1.- Ferrando L, Bobes J, Gibert J. Soto M, Soto O. MINI International Neuropsychiatric Interview. (Spanish version).
IAP, 2000. Disponible en: http://es.scribd.com/doc/47735435/MINI-Entrevista-Neuropsiquiatrica-Internacional#
2.- Levinson I, Galynker I, Rosenthal R. Methadone withdrawal psychosis. J Clin Psychiatry 1995; 56:73-6.
3.- Szerman N, Torrens M, Basurte I, Ramrez J, Martnez-Raga, J. Opiceos y esquizofrenia. En: Patologa Dual y
psicosis: un desafo en la clnica diaria. Madrid: Enfoque Editorial, SC; 2012. p. 27-30.
4.- Casas M. Las drogodependencias como conductas de automedicacin en individuos con vulnerabilidad neuro-
psicobiolgica para las adicciones. En: Opiniones en psiquiatra. Barcelona: Elsevier; 2012. p. 26-28.
5.- Vega P. Efectividad de buprenorna en pacientes con patologa dual. Comit Cientco de la Sociedad Espaola
de Patologa Dual (SEPD). Disponible en: http://www.psiquiatria.com/articulos/patologia_dual/49825
106 107
COMO SI FUERA UNA PERSONA NUEVA
Ana Beltrn Canovas
ACLAD, Asociacin de Ayuda.
c/ Puente la Reina, 10. 47011 Valladolid. Telf.: 983306466 - FAX: 983306599
www.aclad.net
Tema:
Patologa Dual en Sd. Ansioso-Depresivo
ANAMNESIS
Hombre de 33 aos de edad que acude a la consulta solicitando tratamiento
para la dependencia a opiceos. En situacin de exclusin social (vive de ocupa o
en la calle) y sin recursos econmicos.
Hepatitis A, a los 6 aos de edad.
IQ de hernia inguinal bilateral en la infancia.
Sd. Ansioso-depresivo de larga evolucin en tratamiento por psiquiatra con
Clorazepato de potasio 50 mg (1/2-0-1/2) sin revisiones.
Recibi quimioprolaxis completa por Mantoux positivo en marzo de 2011
cuando estuvo en prisin.
Antecedentes toxicolgicos
Politoxicmano, a la edad de 12 aos se inici en el consumo de cannabis,
consumo que mantiene hasta la actualidad (4-5 porros/da).
Cocana y anfetaminas con consumos espordicos.
Herona -1 g/da. Inici su consumo a los 16 aos.
Ha recibido varios tratamientos para la dependencia a opiceos en programa
de mantenimiento con metadona y desintoxicaciones ambulatorias, consiguiendo
el alta teraputica. El ltimo realizado desde 28-01-11 hasta 07-01-2012.
A raz de rmar la condicional con fecha 7-01-12 tuvo recada, consumiendo
hasta 2 g/da de herona, siempre fumada.
Con condiciones socio-econmicas precarias, el consumo de herona descen-
di bastante a 1-2 micras hasta que termin fumando ores de opio y cuando se lo
poda permitir compraba buprenorna/naloxona en el mercado negro. Aument la
dosis de clorazepato 50 (1-1-2).
Padre: mudo como secuela de meningitis.
Madre: sordo-muda de nacimiento.
Es el menor de 4 hermanas, 3 de ellas sanas y una diagnosticada de esquizo-
frenia, en PMM y con consumos de herona mantenidos.
Sin inters, solo destaca un aumento de triglicridos (213 mg/dl). Hemograma y
resto de bioqumica se encuentra dentro de los valores normales.
Serologa heptica y VIH son negativos.
Consciente, orientado en las tres esferas, atento y colaborador. No alteraciones
del contenido ni del curso del pensamiento.
Deprimido aunque no presenta ideacin de muerte ni autoltica, tiene planes de
futuro.
DIAGNSTICO
F11.2: opiceos: SD. Dependencia.
F12.1: cannabinoides: uso nocivo.
F41.9: trastorno de ansiedad, no especicado.
TRATAMIENTO ACTUAL
Clorazepato de potasio 10 mg (0-0-1).
EVOLUCIN
Aunque sus condiciones socio-econmicas son precarias (vive de ocupa y
est en paro sin recursos econmicos) y las relaciones familiares casi inexistentes,
108 109
excepto con una hermana que le apoya, iniciamos tratamiento con metadona con
una dosis de 20 mg/da.
Al cabo de una semana y manteniendo el consumo de ores de opio, abandona
la metadona.
Se decide realizar induccin con buprenorna/naloxona estabilizando con una
dosis de 8 mg/da.
DISCUSIN
Paciente que procede de una familia complicada, le expulsaron de casa a los 16
aos por dependencia a opiceos, ha cometido delitos que le han llevado a cumplir
condena en prisin y aunque ha conseguido varias altas teraputicas en programa
de mantenimiento de metadona siempre ha terminado consumiendo.
Gracias a la buprenorna/naloxona, el paciente se encuentra abstinente, ha re-
ducido el consumo de porros a 1-2 porros/da, su nivel de ansiedad ha disminuido
y no presenta trastornos del sueo. Estamos reduciendo la dosis de cloracepato a
10 mg/noche.
Se encuentra realizando un curso de informtica y orientacin laboral y tiene
perspectivas de trabajo.
Las relaciones con sus padres han mejorado, vive con su abuelo en su casa
rural y trabaja en su huerta. Reere que se encuentra como si fuera una persona
nueva.
BIBLIOGRAFA:
1.- Bobes J., Casas M. Gua para el tratamiento de la adiccin a opiceos con buprenorna/naloxona. Valencia
Sociodrogalcohol 2010
2.- Tern A. Experiencia clnica en el manejo de buprenorna/naloxona. 2011
110 111
YO QUIERO DEJAR DE CONSUMIR
Mara Magdalena Mateo Castro
1
, Gemma Cerd Adsuar
1
1.
Unidad de conductas adictivas deparamento de Salud 24 Vinalopsalud. 03205 Elche.
Telf.: 966619147
Tema:
ANAMNESIS
Varn de 41 aos de edad que acudi a esta unidad por primera vez en mayo
de 1990, ya diagnosticado de hepatitis C por el hospital universitario de Elche y
que tras sufrir una sobredosis, quiere iniciar un tratamiento de desintoxicacin de
herona, acude un da y ya no vuelve hasta abril de 1999, solicitando tratamiento de
mantenimiento con metadona que inicia en junio del mismo ao. Un ao ms tarde
inicia un tratamiento farmacolgico con antidepresivos, ya que la depresin es una
constante en todo su proceso e incluso motivo de consumo en muchas ocasiones.
A pesar del programa de mantenimiento con metadona y los antidepresivos, no
deja los consumos de herona.
Todo ello le produce una gran inestabilidad emocional, una baja autoestima y
sensacin de culpa por los sufrimientos que provoca a su familia.
Deja voluntariamente el trabajo por reduccin de su capacidad laboral en marzo
de 2005, aunque prcticamente siempre ha estado trabajando en distintas activi-
dades y destinaba sus ingresos a consumir herona y cocana
Es el tercero de cuatro hermanos, soltero, sin hijos y sin pareja, slo ha tenido
parejas en periodos de abstinencia. El ms pequeo de sus hermanos sufri un
cuadro psictico por consumo de txicos y ya fue tratado en su momento.
Tiene una familia bien estructurada con buena disposicin para apoyarle, man-
teniendo buena relacin con todos ellos.
Tpico perl toxicolgico: empez con 13 aos a fumar tabaco, seguido del con-
sumo de cannabis a los 14 aos en funcin de su disposicin econmica.
Prueba la cocana con 17 aos, inicialmente consumo social, por va intranasal.
Pronto comienza a consumirla con herona, va intravenosa y a diario, durante dos
aos hasta que se va al servicio militar donde abandona el consumo de herona.
Slo consume cocana esnifada por miedo a la transmisin de enfermedades
por va parenteral. Consumos de n de semana durante 7 aos.
Reinicia el consumo de herona en septiembre de 1998, abandonando otros
consumos espordicos de xtasis, LSD y speed.
El consumo de alcohol lo interrumpe al iniciar el tratamiento de la hepatitis C.
Durante el tiempo que ha estado en tratamiento con metadona no ha dejado de
consumir herona y cocana.
A lo largo del 2011 verbaliza su impotencia para dejar de consumir y su voluntad
de querer conseguirlo. Hay una lucha por combatir el deseo de consumo.
DIAGNSTICO
EJE I: F-11.22 Trastorno por dependencia de opioides (304.00).
F-14.1 Trastorno por abuso de cocana (305.60).
F-32.0 Trastorno depresivo mayor (296.20).
EJE III: (VHC) Hepatitis crnica por virus C (571.4).
TRATAMIENTO
Hasta noviembre de 2011, ha estado en Programa de Mantenimiento con Me-
tadona, con un ingreso hospitalario para reducir dosis, con el n de entrar en una
comunidad teraputica residencial donde tras 6 meses, se le ampli la estancia. A
partir de esa fecha, se plantea al paciente la posibilidad de tratamiento de manteni-
miento para la dependencia de opioides con buprenorna/naloxona.
No hay resistencia por su parte ya que reere estar cansado de la metadona, a
la que l atribuye a veces su necesidad de consumir herona (craving). La metado-
na me pone los dientes largos para consumir.
Existe un inconveniente, slo aparente ya que en la prctica no lo ha sido, y es
que la dosis de metadona que tomaba el paciente en el momento de plantear la
induccin es de 80 mg. Y an as se decide hacer el trnsito.
Se objetiva el Sndrome de Abstinencia mediante la escala clnica de abstinencia
de los opioides (COWS) y a las 48 horas de la ltima dosis de metadona presenta
12 puntos en dicha escala por lo que se procede normalmente a la induccin.
112 113
Es necesario llegar a una dosis de induccin de 24 mg de buprenorna/naloxo-
na pasando 3 meses despus a estabilizarse con 16 mg.
Para la depresin actualmente est tomando venlafaxina 75 mg.
EVOLUCIN
El paciente est en proceso de normalizar su vida a todo nivel, continua su
actividad laboral que compagina con un programa socio-educativo en Proyecto
Hombre de Alicante, participa activamente en talleres de prevencin de recadas,
habilidades sociales, estimulacin cognitiva, ocio y tiempo libre y grupo de psico-
terapia.
Los ltimos controles de orina muestran algn consumo espordico de herona;el
paciente reconoce tener una dependencia psicolgica al ritual de consumo pero no
recibe recompensa.
No hay consumos de cocana y el estado de nimo del paciente ha mejorado
considerablemente.
Acude puntualmente a la cita con la mdica y con la psicloga de esta Unidad
y la relacin con su familia tambin ha mejorado.
DISCUSIN
Tras varios intentos de tratar la dependencia a opioides con metadona, intentos
de desintoxicacin hospitalaria y de ingreso en unidad de deshabituacin residen-
cial, el paciente nunca haba dejado de consumir herona y cocana.
A esto hay que asociar su depresin que ha sido persistente a lo largo de su
vida y en estos momentos, con dosis bajas de venlafaxina se mantiene eutmico.
A pesar de las recomendaciones de hacer el trnsito desde metadona a bupre-
norna/naloxona desde dosis de 30 mg en nuestro caso se hizo desde 80 mg sin
variar el procedimiento habitual de induccin.
El cambio a buprenorna/naloxona hace que el paciente se sienta mejor en su
vida, ha recuperado la esperanza y est: ms despierto, ms activo e ilusiona-
do y por primera vez aparecen controles de orina negativos a ambas sustancias
y el paciente encuentra alicientes donde antes vea sombras. No hay que desesti-
mar la accin antagonista de la buprenorna/naloxona sobre los receptores Kappa
opiceos que son los responsables de el efecto anti-disforia.
1
Al igual que hay que tener en cuenta la accin de la buprenorna/naloxona
a dosis altas, como el caso que nos ocupa, sobre los recientemente estudiados
receptores de la Nociceptina (Nop), tambin llamados ORL-1 y su efecto sobre la
disminucin del consumo de la cocana y el alcohol
2,3,4
. De hecho hay en marcha
un estudio, con dosis altas de buprenorna y un antagonista como la naltrexona
para que actuando slo en los receptores NOP disminuya el consumo de cocana
en pacientes no adictos a la herona.
5
BIBLIOGRAFA:
1.- Nature. 2012 Mar 21;485(7398):327-32. doi: 10.1038/nature10939. Structure of the human -opioid receptor in
complex with JDTic. Wu H, Wacker D, Mileni M, Katritch V, Han GW, Vardy E, Liu W, Thompson AA, Huang XP,
Carroll FI, Mascarella SW, Westkaemper RB, Mosier PD, Roth BL, Cherezov V, Stevens RC. Source: Department
of Molecular Biology, The Scripps Research Institute, 10550 North Torrey Pines Road, La Jolla, California 92037,
USA.
2.- Nature. 2012 May 16;485(7398):395-9. doi: 10.1038/nature11085. Structure of the nociceptin/orphanin FQ
receptor in complex with a peptide mimetic. Thompson AA, Liu W, Chun E, Katritch V, Wu H, Vardy E, Huang XP,
Trapella C, Guerrini R, Calo G, Roth BL, Cherezov V, Stevens RC. Source: Department of Molecular Biology, The
Scripps Research Institute, La Jolla, California 92037, USA.
3.- Curr Neuropharmacol. 2004 Oct;2(4):395-402. Buprenorphine: a unique drug with complex pharmacology. Lutfy
K, Cowan A. Source: Department of Pharmaceutical Sciences, Western University of Health Sciences, 309 East
Second Street, Pomona, CA 91766, USA. klutfy@westernu.edu
4.- Biol Psychiatry. 2007 Jan 1;61(1):4-12. Epub 2006 Mar 14. Buprenorphine reduces alcohol drinking through
activation of the nociceptin/orphanin FQ-NOP receptor system. Ciccocioppo R, Economidou D, Rimondini R,
Sommer W, Massi M, Heilig M. Source: Department of Experimental Medicine and Public Health, University of
Camerino, Camerino, Italy. roberto.ciccocioppo@unicam.it
5.- P Pharmacogenetics of Buprenorphine/Naltrexone for Cocaine Dependence in the CURB Study PROTOCOL
NIDA-CTN-0048-A-1NIDA-CTN-0048-A-1.
114 115
ALTERNATIVA PARA LOS PACIENTES
EN EL PROGRAMA DE MANTENIMIENTO
CON METADONA Y CON OSTEOPOROSIS:
MINIMIZANDO EL DAO Y OPTIMIZANDO
LA CALIDAD DE VIDA
Ramn ngel Rivera Mera
1
, Antonio Tern Prieto
2
1
Complejo Asistencial de Palencia, Hospital San Telmo.
Avenida San Telmo, s/n. 34004 Palencia. Telf.: 979167000
2
Centro Asistencial San Juan de Dios, CAD Palencia
c/ Mayor Antigua, 55 bajo. 34004 Palencia. Telf.: 979750651
Tema:
Patologa Dual en Trastorno de Personalidad
ANAMNESIS
Varn soltero, de 49 aos, procedente del rea rural, con dependencia de opi-
ceos, de treinta aos de evolucin, tiempo en el que realiza mltiples intentos de
tratamiento, tanto en rgimen ambulatorio como intrahospitalario. Consulta nue-
vamente en marzo del 2011 persistiendo en una etapa contemplativa, lo hace por
presin familiar demandando el ingreso en una Unidad de Desintoxicacin por su
problema de adiccin a la herona. A la espera del ingreso inicia tratamiento con
metadona que nalmente decide continuar rechazando la hospitalizacin para la
desintoxicacin. Este tratamiento se mantiene hasta marzo del 2012, cuando, ante
la persistencia de cambios en su densitometra sea (solicitada en el seguimiento
por el equipo mdico encargado del control del HIV/sida), con desviacin estndar
(DE) en rangos de osteoporosis, solicita un cambio en la pauta de tratamiento con
metadona, que complicaba la situacin clnica del referido hallazgo.
Mdicos: HIV/sida diagnosticado en 2005 posterior a cuadro gastroentrico.
Recibi tratamiento con saquinavir, ritonavir y tenovir-disoproxilo/emtrecitabina.
Actualmente se encuentra con duranavir y ritonavir. Presenta infeccin por virus de
la hepatitis C. Present infeccin tuberculosa a los 34 aos.
Psiquitricos: trastorno no especicado de la personalidad, con rasgos Cls-
ter B.
Hospitalarios: en una Comunidad Teraputica durante 10 meses con el n de
lograr la deshabituacin a opiceos y en dos ocasiones ms durante periodos de
desintoxicacin por opiceos.
Txicos: historia de policonsumo desde los 13 aos con tabaco, a los 16 aos
con hachs y cido lisrgico, a los 17 aos alcohol, a los 18 aos esnifa cocana, y a
los 19 aos herona, inicialmente parenteral posteriormente fumada, la cual ha sido
su droga problema, con lo que llega a ejercer labores de camello para minimizar
los costos del consumo.
Durante un ao y medio adems del consumo de herona utiliza buprenorna
por va intravenosa, hasta que le descubren la falsicacin de recetas.
Ha tenido periodos de abstinencia posterior a los procesos de desintoxicacio-
nes, uno de dos aos y dos de cuatro meses.
Judiciales: durante el servicio militar es arrestado por fumar hachs y durante
un mes permanece en el calabozo, a los 17 aos recibe libertad condicional por
robo, a los 25 aos es condenado por falsicacin de recetas permaneciendo 25
das en prisin.
Acadmicos: estudi hasta los 17 aos, no le gustaba ir a clase, su rendimien-
to fue bueno, logro el segundo nivel de formacin profesional.
Laborales: diferentes trabajos no cualicados con escasa continuidad.
A los 41 aos obtiene una incapacidad laboral permanente y actualmente recibe
una pensin de jubilacin por enfermedad.
Su padre, ex dependiente de alcohol con patologa vascular y respiratoria crni-
ca grave. Su madre, ama de casa con diabetes e hipertensin arterial.
Es el segundo de tres hermanos, el menor con esquizofrenia y la mayor sin an-
tecedentes importantes.
Comparte su vida sentimental con una mujer exadicta.
ltimos controles: hemograma, perl hepatorenal, coagulacin, hormonas tiroi-
deas, bioqumica electroltica y de oligoelementos, sistemtico de orina, sin altera-
ciones signicativas.
Txicos en orina: negativos.
Electrocardiograma: en rangos de normalidad.
Densitometra sea: Medida en columna lumbar 2008: T score -2,4 DE.
0,832 g/cm
2
. 2011: T score -3,7 DE. 0,689 g/cm
2
.
116 117
DIAGNSTICO
EJE I: F11.20 dependencia de opiceos. (304.00).
F19.1 consumo perjudicial de mltiples sustancias.
EJE II: F69 trastorno de personalidad no especicado.
EJE III: B24 HIV/sida.
B18.2 HVC.
M81.4 osteoporosis inducida por drogas, sin fractura patolgica.
EJE IV: padres con edad avanzada y mltiples patologas.
EJE V: 65.
TRATAMIENTO Y EVOLUCIN
En el 2008 ante el hallazgo de osteopenia en lmites de la osteoporosis (lmite en
-2,5 DE del T score), el servicio de Medicina Interna encargado de su tratamiento
del VIH/sida, modic el tratamiento con el n de descartar el impacto de la medi-
cacin antirretroviral
1
. Tres aos despus (dos aos es el lapso de tiempo que se
aconseja para el siguiente control densitomtrico), el resultado de la densitometra
sea de control estaba en rango de osteoporosis, a pesar del cambio de antirre-
trovirales, por lo que se asoci esta a la terapia sustitutiva con metadona
2
. En ese
momento la dosis de mantenimiento de metadona, era de 45 mg/da. Ante esta
nueva situacin clnica planteamos el paso inmediato a buprenorna/naloxona. Al
residir en una localidad rural, distante del Centro de Atencin a las Drogodependen-
cias CAD, que impeda el desplazamiento diario en la semana de induccin, se
procedi al ingres en una Unidad Hospitalaria de Desintoxicacin, donde se llev a
cabo el proceso de cambio de metadona a buprenorna/naloxona, jando la dosis
nal de mantenimiento en 10 mg/da.
Una vez reincorporado al CAD con la terapia de sustitucin con buprenorna/
naloxona y despus de 10 meses con este tratamiento, presenta una evolucin
muy positiva, que se traduce en una mejora de la calidad de vida, en la parte
cognoscitiva, encuentra mayor claridad al pensar, se siente mejor al conducir, en
ausencia de sensacin de sedacin y de bloqueo mental que le produca la meta-
dona, ya que es el encargado de transportar a sus padres desde el rea rural a la
capital de la provincia, a los controles por medicina especializada. En el rea sexual
comenta que su vida de pareja mejor, reere que volvi a sentir y disfrutar, porque
con la metadona presentaba disminucin de la libido y con frecuencia anorgasmia.
Y muy especialmente una mejora clnica de los sntomas relacionados con su os-
teoporosis.
DISCUSIN
Es conocida la frecuente comorbilidad HIV/sida con dependencia de opiceos
(herona) y cmo estos pacientes pueden tener un riesgo mayor para la prdida
de masa sea
3
. En este caso evidenciamos el efecto adverso con el tratamiento
sustitutivo con metadona
4
, la osteoporosis, con un potencial de repercusin grave
en la calidad de vida.
El tiempo necesario para el control con la nueva densitometra es de dos aos,
pero consideramos que: la ausencia de dolor seo, de marcadores de resorcin
sea elevados, adems de los estudios previos a favor de la buprenorna como el
opiceo que no induce a prdida de masa sea; hacen pensar en una buena evo-
lucin de la osteoporosis.
Podemos armar, por tanto, que afortunadamente disponemos en el arsenal
teraputico de otras opciones para tratamiento sustitutivo, como la buprenorna/
naloxona
5
, que no solamente evita el deterioro de la alteracin sea, sino que ade-
ms produce un impacto positivo casi inmediato en diferentes aspectos de la ca-
lidad de vida, lo que incrementa la adherencia y la posibilidad de lograr el objetivo
teraputico de la deshabituacin.
BIBLIOGRAFA:
1.- Sharma A, Flom PL, Weedon J, Klein RS. Prospective study of bone mineral density changes in aging men with
or at risk for HIV infection. AIDS. 2010 Sep 24;24(15):2337-45. Citado en PubMed PMID: 20683316.
2.- Theresa W. Kim*, Daniel P. Alford, Alan Malabanan, Michael F. Holick, Jeffrey H. Samet. Low bone density in
patients receiving methadone maintenance treatment. Drug Alcohol Depend. 2006 Dec 1;85(3):258-62. Epub
2006 Jul 21. Citado en PubMed PMID: 16860495.
3.- Sharma A, Cohen HW, Freeman R, Santoro N, Schoenbaum EE. Maturitas. 2011 Nov;70(3):295-301. Epub 2011
Sep 25. Prospective evaluation of bone mineral densityamong middle-aged HIV-infected and uninfected women:
Association between methadone use and bone loss. Citado en Pubmed PMID: 21944566.
4.- Grey A, Rix-Trott K, Horne A, Gamble G, Bolland M, Reid IR. Decreased bone density in men on methadone
maintenance therapy. Addiction. 2011 Feb;106(2):349-54. doi: 10.1111/j.1360-0443.2010.03159.x. Epub 2010
Oct 18. Citado en PubMed PMID: 20955216.
5.- Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Fracture risk associated with the use of morphine and opiates. J Intern
Med. 2006 Jul;260(1):76-87. Citado en PubMed PMID: 16789982.
118 119
EN LA TERCERA EDAD
Pilar Garzn Nacher
1
, Nelson Len
2
1
Unidad de Conductas Adictivas Guillem de Castro. Agencia Valenciana de Salud.
Generalitat Valenciana. Valencia. Espaa
2
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
Persona de Contacto: Pilar Garzn Nacher.
Telf.: 622778165. e-mail: pilar.g.n.3@hotmail.com
c/ Guillem de Castro, 149. 46008 Valencia.
Tema
Patologa Dual en Trastorno de la Personalidad
ANAMNESIS
Paciente varn de 73 aos, espaol, soltero, sin hijos, reside actualmente en
pensin de rgimen compartido, hurfano de padre y madre desde hace 28 aos,
tiene un hermano menor al que visita una vez al mes.
Situacin laboral: se encuentra jubilado, habindose dedicado al comercio.
Antecedentes penales: dos detenciones con un ingreso en prisin de tres aos
por robo.
Antecedentes personales:
Ingresado en dos ocasiones para desintoxicacin en 1993 y 1994.
Situacin sociofamiliar y laboral.
Antecedentes mdicos:
Diabetes mellitus tipo II en tratamiento con metformina.
Hipertensin arterial en tratamiento con nifedipino.
Hipercolesterolemia en tratamiento con atorvastatina.
Trastorno de ansiedad diazepam 5 mg.
Herona: inicio del consumo a los 40 aos, por va inhalada, frecuencia, pasan-
do a consumir a diario en pocos meses.
Cocana: inicio de consumo a los 20 aos. Abstinente desde el 2004.
Tabaco: inicio de consumo a los 13 aos. Actualmente no.
Alcohol: Inicio de consumo a los 14 aos. Es consumidor muy ocasional de
alcohol, sin haber hecho consumo perjudicial o abusivo del mismo.
Otros txicos: hipnticos, benzodiacepinas y sedantes: inicio de consumo por
prescripcin mdica a los 50 aos, convirtindolo en dependencia por automedi-
cacin.
Actualmente no consume.
EXPLORACIN
Abordable, colaborador, consciente y orientado en tiempo, espacio y persona,
con episodios de dcits de memoria reciente, disminucin de atencin, hipotmia,
angustia vital, obsesivo.
Con referencia frecuente de insomnio y sueo nocturno no reparador.
Paciente de complexin fsica dbil, con escasa alimentacin y desorden con la
ingesta de alimentos.
DIAGNSTICO
Eje I: F11.2 Dependencia de opiceos (304.00).
F14.2 Dependencia de cocana (304.50).
F13.2 Dependencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos (304.10).
Eje II: F60.9 Trastorno de la personalidad no especicado (301.9).
Eje III: I10 Hipertensin arterial.
E11 Diabetes mellitus tipo II.
E78.0 Hipercolesterolemia.
TRATAMIENTO ACTUAL
Induccin a buprenorna/naloxona sublingual hasta alcanzar dosis de manteni-
miento de 2 mg/da.
120 121
EVOLUCIN
Paciente que acude a la UCA en el 2004 por iniciativa propia, por su dependen-
cia a opiceos y cocana, reere consumo diario de cocana y herona ambas por
va intranasal.
A nales de este ao 2004, deja el consumo de cocana y herona y comienza a
comprar metadona en el mercado negro. Por lo que se le realiza protocolo de man-
tenimiento de metadona, iniciando con una dosis pequea de 30 mg hasta llegar a
una dosis ptima de 50 mg.
Se mantiene dicha dosis hasta nales de 2005, solicitando l mismo una subida
de dosis por referir sndrome de abstinencia a opiceos pautndose 60 mg que se
mantiene hasta el 2011.
Durante estos aos l mismo no se adhera adecuadamente al tratamiento, no
acuda a retirar la medicacin por olvidos, por referir encontrarse siempre con algu-
na enfermedad como cuadros respiratorios o cefaleas, que le obligaba a comprar
metadona en la calle.
En enero de 2011 presenta una recada de consumo de herona, porque refera
encontrarse enfermo, sin posibilidad de acudir a retirar la metadona. Reinicindose
la misma a una dosis de 30 mg.
No se adhiere al tratamiento, aunque l mismo reere que la dosis de metadona
era la adecuada, no acude a retirarla por enfermedad, por lo que adquiere metado-
na en va pblica o herona intranasal.
Hasta diciembre de 2011, en donde se le propone una alternativa a la metado-
na y se realiza la induccin con buprenorna/naloxona siguiendo el protocolo de
actuacin existente.
Actualmente se encuentra estable y presenta adherencia al tratamiento, acu-
diendo a las citas programadas para renovacin de visado y retirada de recetas.
Una vez alcanzada la dosis ptima (2 mg buprenorna/naloxona al da) el pa-
ciente se encuentra anmicamente estable, mejora de capacidad de relacin, con
regularizacin de la alimentacin, no requiere ningn tratamiento para el insomnio
que el siempre refera padecer.
DISCUSIN
La buprenorna/naloxona es un tratamiento ecaz para la dependencia de
opioides.
1

El empleo de buprenorna/naloxona puede llevar a un aumento en la calidad
de vida del paciente
2
, disminuye los efectos adversos de la metadona
3,4
, mejora la
funcin cognitiva
3,4
y todo esto es aplicable a pacientes de cualquier edad
5
, como
el caso presentado, a esto hay que aadir el hecho de que la accesibilidad al trata-
miento facilita la normalizacin de los pacientes.
En nuestro paciente en particular, tras el inicio del tratamiento, acude regular-
mente a cita, se ha mejorado la comunicacin con l, se adapta perfectamente al
tratamiento con total adherencia, sin efectos secundarios y sin consumos.
Segn sus palabras: Estoy como una rosa.
BIBLIOGRAFA:
1.- Gonzlez-Saiz F, lvarez FJ. Aspectos farmacolgicos de los programas de tratamiento con buprenorna/na-
loxona. Trastornos Adictivos. 2008; 10(1): 1-16.
2.- Maremmani I, Pier Paolo Pani, Matteo Pacini, Giulio Perugi. Substance use and quality of life over 12 months
among buprenorphine maintenance-treated and methadone maintenance- treated heroin-addicted patients.
Journal of Substance Abuse Treatment Vol. 33, Issue 1, Pages 91-98 July 2007.
3.- Roncero C, Sez-Francs N, Castells X, Casas M. Ecacia y manejo clnico de la buprenorna. Trastornos
adictivos, 2008; 10(2): 77-87.
4.- Martn G, Bao D, Ortega R, Tern A. Manejo clnico del tratamiento con buprenorna/naloxona. En Socidro-
galcohol (Ed.) Gua para el tratamiento de la adiccin a opiceos con buprenorna/naloxona. Valencia: Martn
Impresores; 2010. p. 125-146.
5.- Orman JS, Keating GM. Buprenorphine/Naloxone: a review of its use in the treatment of opioid dependence.
CNS Drugs. 2009 1;23(10):899-902. doi: 10.2165/11203740-000000000-00000
122 123
MEJORA COGNITIVA CON
Mara Pilar Jimnez-Corst, Ana Isabel Sieso Sevilt,
Raquel Garca Gilart Jazmina Hernndez Paricio
1
1
Unidad de Atencin y Seguimiento a las Adicciones. Sector de Barbastro.
Avenida Goya s/n. Centro de Especialidades. 22400 Monzn Huesca. Telf.: 974415850
Persona contacto: Mara Pilar Jimnez Cors. e-mail: marajicor@hotmail.com
Telf.: 619323318.
Tema
MOTIVO DE CONSULTA
Varn, de 47 aos, derivado a nuestra Unidad por su mdico de cabecera por
trastorno por dependencia a herona, abstinente hace aproximadamente un mes.
Presenta sintomatologa abstinencial, con calambres, dolor muscular, nerviosismo
e insomnio de conciliacin y mantenimiento junto con intenso craving.
ANTECEDENTES MDICOS
VIH positivo, diagnosticado en 1987. En tratamiento con antirretrovirales.
Posible VHA en la infancia.
Bronquitis crnica.
TBC.
Neumona hace un ao.
No existen antecedentes familiares mdicos ni psiquitricos. No reere antece-
dentes de adiccin en la familia.
ANTECEDENTES PSICOPATOLGICOS
Recibi atencin psiquitrica por primera vez durante el servicio militar, a los 18
aos. Le diagnosticaron debilidad mental, por lo que fue retirado del ejrcito.
En el ao 1995 acudi por primera vez a un Centro de Atencin y Seguimiento
de Drogodependencias para tratamiento por su dependencia a herona. Continu
el seguimiento hasta 2010, siendo el seguimiento adecuado. Inici tratamiento con
metadona, precisando dosis de hasta 240 mg al da por existir una interaccin
farmacolgica de la misma con un frmaco para el tratamiento de la tuberculosis
que tomaba en ese momento. Altern desde el ao 2004 hasta 2010 las consul-
tas en el centro de adicciones con un ingreso en un centro para personas afectas
de VIH y sin recursos, mantenindose abstinente a todos los txicos durante ese
periodo. Se suspendi el tratamiento con metadona en el ao 2010 ya que existi
una recada tras el fallecimiento de su padre. Refera que durante los tratamientos
con metadona se encontraba abotargado, enlentecido, como dormido estando
despierto.
Herona: inici el consumo de herona y cocana va endovenosa (speedball) a
los 18 aos y hasta los 27 mantuvo dosis medias diarias de 5-6 gramos. Despus
disminuy el consumo a un cuarto de gramo de herona, dosis que mantuvo hasta
los 39 aos. Desde entonces se mantena abstinente exceptuando dos episodios
de recada: uno haca dos aos y otro haca cuatro meses. Las dosis medias de
herona en los ltimos meses eran de 3-4 gramos, en este caso, va nasal. Un mes
antes de acudir a nuestro centro decidi por su cuenta cesar el consumo, sin trata-
miento pautado ni seguimiento por profesionales.
Cocana: inici el consumo a los 18 aos, va endovenosa, junto con herona
(speedball), y hasta los 27 aos, cantidades de aproximadamente un gramo al
da. Desde entonces y hasta los 39 aos mantuvo el consumo de entre medio gra-
mo a dos gramos al da. Se encontraba abstinente desde entonces.
Alcohol: Inici el consumo a los 10 aos. Desde los 17 aos: beba de 10 a 15
cervezas al da, 5 6 chupitos y de 2 a 3 sol y sombra (320 g de alcohol al da
aproximadamente). Abstinente desde haca 8 aos, con dos recadas: una haca un
ao y otra haca 3-4 meses. El ltimo mes antes del tratamiento estaba abstinente.
Tabaco: consuma desde los 10 aos, fumando a diario desde entonces. La
cantidad actual es de unos 30 cigarros al da.
Consciente, alerta y orientado en las tres esferas. Gran deterioro fsico. Buen
estado del nimo y buena reactividad emocional. Algo nervioso durante la primera
valoracin, inquietud, tendencia a la irritabilidad. Cierto enlentecimiento cognitivo.
Insomnio de conciliacin y mantenimiento (estaba durmiendo algo menos de dos
horas cada noche). No presenta ideacin de muerte o auto-heteroltica. No altera-
ciones del curso-contenido del pensamiento ni de la esfera sensoperceptiva. Ras-
gos de personalidad fbicos y evitativos. Juicio de realidad conservado.
124 125
EVOLUCIN
Dados los antecedentes toxicolgicos del paciente y la persistencia en el mo-
mento de la valoracin de sintomatologa abstinencial residual, junto con un periodo
prolongado de abstinencia (1 mes) se decide inicio de inmediato del tratamiento
farmacolgico con buprenorna/naloxona, a dosis de 2 mg y se reevala a lo largo
de esa maana en consulta. A los 60 minutos el paciente reere no tener clnica
abstinencial. Se administra un comprimido extra para el domicilio y es reevaluado
al da siguiente. Se le dan pautas farmacolgicas para los dolores musculares y el
insomnio. Se le pauta mirtazapina a dosis de 15 mg/da para la noche. El paciente
al da siguiente comenta que haba precisado el comprimido extra por dolor lumbar
que cedi tras la administracin del mismo. No presentaba craving.
Dos das despus la sintomatologa abstinencial haba cedido por completo. El
sueo era reparador.
El paciente comenz a salir de casa, a hablar con los vecinos. Refera un cambio
importante respecto a otros tratamientos previos (metadona) que fue corroborado
por la familia (es l otra vez). Se encontraba ms activo y sobre todo ms
despejado.
Contina seguimiento satisfactorio manteniendo una dosis de buprenorna/na-
loxona de 4 mg al da, con buen funcionamiento y manteniendo abstinencia a todos
los txicos.
DIAGNSTICO
Eje I: Dependencia de opiceos en remisin total temprana (F.11.20/304.00).
Dependencia de alcohol (F10.2/303.90).
Dependencia de cocana en remisin total sostenida (F14.20).
Dependencia a la nicotina (F17.2/305.1).
Eje II: Trastorno de la personalidad por evitacin (F60.6/301.82).
Eje III: VIH.
Bronquitis crnica.
Eje IV: Problemas sociales, econmicos y laborales en el ncleo familiar.
EVOLUCIN
La decisin de cambiar la estrategia teraputica en este paciente que no haba
respondido a medio-largo plazo a mltiples intentos de tratamiento con programas
de mantenimiento de metadona ha dado lugar a un cambio en el modo de vida del
paciente, a un mantenimiento de la abstinencia a todos los txicos y a un reencuen-
tro con la vida social dado que el paciente mejor del enlentecimiento psquico.
126 127
EN BUSCA DE LA ESTABILIDAD PERDIDA
O. Arbeo Ruiz (1), J.J. Castiella Jusu (1).
1
Hospital de da de Drogodependencias Zura. Direccin de Salud Mental. Servicio Navarro
de Salud-Osasumbidea. Complejo Hospitalario de Navarra. Pabelln Blanco.
c/ Irunlarrea s/n 31008. Pamplona. Navarra. Telf.: 948 198 654.
Tema
Patologa Dual en Trastornos Afectivos y Opioides
ANAMNESIS
Paciente de 42 aos, soltero, quinto de una fratra de 6 hermanos, es el nico
que vive con los padres en mbito rural, dedicndose junto a la familia a la actividad
agrcola.
Escolarizacin: poca implicacin en lo acadmico. Estudios inacabados. Logra
el ttulo de EGB, cuando inicia BUP los problemas se intensican con ausencias a
clase, abandona sin terminar segundo de BUP, se reconoce mal estudiante, con
escasa formacin y capacitacin profesional. Comienza la experimentacin con
diversas sustancias y el establecimiento de relaciones con gente consumidora que
le acompaarn la mayor parte de su vida.
La madre constituye el principal vnculo afectivo para el paciente, mantiene una
relacin sobreprotectora y de codependencia. Reconoce el paciente que siempre
ha detectado sus consumos, siendo adems la que supervisa las cuentas ban-
carias, y oculta al resto de la familia la ruina econmica del paciente cuando est
en activo. El padre se sita en un plano ms perifrico respecto de la enfermedad
del hijo, desconociendo la situacin actual de consumo activo de ste. El paciente
busca obtener la aprobacin de los dems y evitar conictos aunque la comuni-
cacin con el resto de hermanos est deteriorada por su dependencia de herona,
no resuelta tras 14 aos de evolucin y varios intentos infructuosos de tratamiento.
En todos ellos destaca una evolucin trpida, con cortos periodos de abstinencia e
incapacidad para realizar cambios de estilo de vida.
Antecedentes personales: diagnosticado previamente de: hipercolesterolemia,
alteracin de la glucemia basal.
Sin diagnsticos psiquitricos previos, no le constan en familiares de primer
orden, aunque describe en la madre rasgos depresivos de siempre.
Personalidad previa: pesimista, tmido, hipersensible, tendencia a la desespe-
ranza. Necesidad de sentirse bien tratado. Retrado, poco comunicativo, dicultad
para establecer relaciones sociales nuevas. Inconformista. Le cuesta experimentar
placer o felicidad. Baja tolerancia a la frustracin.
Rigidez cognitiva, convicciones difcilmente modicables, tiende a mostrarse
distante y crtico.
Motivo de ingreso: a su llegada, presenta un cuadro de caractersticas ansioso-
depresivas con imposibilidad para el funcionamiento en la vida cotidiana, prdida
de las relaciones sociales, intereses y capacidad de disfrute. Conducta de extrema
pereza y descuido de las responsabilidades. El paciente verbaliza deseo de conse-
guir estar 10 das sin consumir herona no logrado en los dos ltimos aos.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Se inicia a los 17 aos en el consumo de alcohol, asociado inicialmente a los
nes de semana, y reconociendo intoxicaciones etlicas. Hasta los 25 aos con-
sume cannabis. Desde los 19 asocia cocana o speed va nasal para revertir las
intoxicaciones etlicas en contexto de estas. Con 29 aos se inicia en el consumo
de herona primero esnifada utilizando la va endovenosa durante un ao, y con
posterioridad pasar a fumarla, hasta la actualidad.
Recuerda desde siempre presentar alteraciones del humor con decaimiento,
apata, tristeza, desesperanza y desinters persistente que reverta con el consu-
mo. Y en los ltimos aos se han ido incrementando y cronicando de forma pa-
ralela a la dependencia, volvindose el consumo reactivo a su estado emocional e
independiente del ambiente.
Es a esta sustancia a la que atribuye sus problemas familiares, sociales y econ-
micos. Segn reere, en el ltimo ao ha presentado gran descuido de la actividad
laboral con dicultad para realizar su trabajo habitual por apata y desinters, tenien-
do la familia que suplir sus ausencias.
Consumo actual de herona fumada entre 1 y 1,5 gramos cada 3/4 das aproxi-
madamente, siempre en solitario. No presenta en los das interconsumo clnica de
SAO relevante pero si importante craving.
Historia de tratamientos tanto ambulatorios como hospitalarios desde hace ms
de 10 aos sin conseguir estabilidad continuada ni de su dependencia ni de la cl-
nica psicopatolgica.
Paciente consciente, orientado en las tres esferas y colaborador. Adecuado cui-
dado personal.
Escaso contacto ocular, tono hipotnico, humor deprimido. Reere tristeza, des-
esperanza, anergia. Ansiedad cognitiva, intranquilidad interna de predominio ves-
pertino. Intenso craving. Anhedonia, falta de metas e intereses. Buena resonancia
128 129
afectiva. Juicio intacto, pensamiento normal en curso y contenido con tendencia a
la obsesividad, y rigidez. Sin alteraciones de la sensopercepcin ni de la vivencia
del yo. Reere ideacin autolitica no estructurada. Insomnio de conciliacin y man-
tenimiento. Hipofagia. Lbido disminuida. Impulsividad.
Analtica general: hemograma, bioqumica y funcin tiroidea normales.
PSICODIAGNSTICO
HAS y HAM-D Puntuaciones basales: 12 en la subescala de ansiedad y de 16 en la
de depresin. Al alta. Se modicaron a 5 en la de ansiedad y 8 en la de depresin.
MCMI-III Cuestionario Multifactorial de la personalidad. Milln.
Es signicativo el rasgo de dependencia emocional.
Sndromes moderados: signicativa la distimia y la dependencia de sustancias.
SCL-90. DEROGATIS Escala psiquitrica.
ORIENTACIN DIAGNSTICA
Eje I Trastorno distmico. Trastorno por uso de sustancias.
Eje II Sin trastorno formal de la personalidad (rasgos de personalidad depen-
diente).
Eje III Enfermedad nutricional y metablica.
Eje IV Estrs psicosocial. Problemas familiares.
Eje V EEAG del 60 %.
EVOLUCIN
El paciente siempre se ha opuesto a observar cualquier estrategia farmacolgica.
En este caso, dada la reducida actividad intrnseca opicea del paciente, la dicultad
para la abstinencia de opiceos tras mltiples tratamientos y la clnica afectiva acom-
paante. Se indica el mantenimiento con buprenorna/naloxona como opcin ms
adecuada. El manejo del frmaco discurre dentro de la normalidad, pero los proble-
mas surgen de la ambivalencia inicial del paciente a admitir un tratamiento continua-
do de sustitutivo opiceo y de la resistencia para asumir un criterio no contemplado
inicialmente por l, que condicionar los primeros momentos del tratamiento. Nos
encontramos con un paciente desaante que continuamente insta al regateo de la
dosis no atendiendo a criterios clnicos ni a la extensa informacin y educacin so-
bre el frmaco aportada. Siendo difcil modicar su conviccin de slo admitir dosis
bajas a pesar de no desaparecer el deseo de consumo de herona. A dosis de 8 mg
el paciente experimenta mejor respuesta clnica para el humor, ansiedad y craving,
sin embargo atribuye a esta dosis problemas de impregnacin y somnolencia que
no se objetivan en las horas de ingreso y durante las actividades. No acepta dosis
por encima de 6 mg por lo que se acuerda con l un contrato de contingencias res-
pecto al ajuste de dosis en caso de aparicin de un nuevo consumo.
A los 12 das del ingreso se produce un consumo por lo que atendiendo al con-
trato previo se aumenta dosis de buprenorna/naloxona. Mejor ajuste clnico, apare-
ce de nuevo control de la abstinencia y mejora de los parmetros psicopatolgicos.
Se asocia abordaje psicosocial trabajando aspectos motivacionales y cogniti-
vos. Modicacin distorsiones cognitivas. Identicacin de emociones, actuando
sobre mecanismos negadores y represores que limitan su capacidad de introspec-
cin. Generar conciencia de la dimensin de la enfermedad, y del coste de man-
tenerse con una dosis infrateraputica que disminuye la ecacia del tratamiento y
el objetivo de abstinencia continuada. El paciente lo va asumiendo hasta sentirse
estable y cmodo con la dosis y comprobar que puede mantenerse estable y ale-
jado de la herona a ms largo plazo. Ha experimentado mejora de sus relaciones
familiares y sociales, as como su propia relacin con el mundo laboral agrario. No
maniesta ansiedad subjetiva y prctica desaparicin de la clnica depresiva. El pa-
ciente no acepta mayor apoyo farmacolgico y en el momento del alta se muestra
satisfecho con su evolucin, se encuentra mas enrgico y capaz para movilizar re-
cursos personales, ha aumentado su productividad y maniesta mayor graticacin
con su estilo de vida.
TRATAMIENTO
Buprenorna/naloxona 10 mg /da.
DISCUSIN
Es difcil determinar si los sntomas afectivos son secundarios a las drogas de
abuso, o bien consecuencia de un trastorno afectivo primario. Adems de conside-
rar teoras etiopatognicas como la automedicacin, es consistente en la prctica
clnica la existencia de una peor evolucin, cronicacin y un aumento de la deman-
da y desadaptacin de los pacientes duales. Al igual que es avalada por el trabajo
cientco la relacin existente entre dependencias y la elevada prevalencia de tras-
tornos afectivos y de ansiedad. La buprenorna, por su perl farmacolgico nico,
ha demostrado desde tiempo atrs que posee propiedades antidepresivas, y anti-
disfricas en pequeos grupos de pacientes psiquitricos. Por otra parte, puede
ser el tratamiento opiceo de eleccin en individuos adictos a opiceos con un gra-
do de dependencia medio o bajo y que a dems presenten otras psicopatologas
como distimia y trastornos de ansiedad. La importancia de utilizar dosis ptimas
garantizan una combinacin de k-antagonismo con altos niveles de estimulacin
y por tanto una mayor ecacia teraputica a dosis ms altas. Debemos conside-
rar la importancia del rol de los agentes opiides como instrumentos teraputicos
para tratar las conductas adictivas y los otros trastornos mentales. Y cuando estos
trastornos son de tipo afectivo-agresivo (depresin, TLP, etc.), claramente tendran
mejores resultados los tratados con buprenorna.
BIBLIOGRAFA:
- Emrich HM, P Vogt, A Herz, W Kissling, Antidepressant effects of buprenorphine. Lancet. 1982; 2,709.
- Fudala PJ, Bridge TP, Herbert S, et al; Buprenorphine/Naloxone Collaborative Study Group. Ofce-based treatment
of opiate addiction with a sublingualtablet formulation of buprenorphine and naloxone. N Engl J Med. 2003;
349(10): 949 958.
- Icro Maremmani, Matteo Pacini and Pier Paolo Pani. Effectiveness of buprenorphine in double diagnosed patients.
Buprenorphine as psychothropic drug.. Heroin Add & Rel Clin Probl 2006; 8(1):31-48.
- Maureen Hillhouse, Ph.D., Catherine P. Canamar, Ph.D., Geetha Doraimani, M.S.,Christie Thomas, M.P.H., Albert
Hasson, M.S.W., and Walter Ling, M.D. Participant Characteristics and Buprenorphine Dose. The American Jour-
nal of Drug and Alcohol Abuse. 2011; 37:453459.
SOM OBS INT DEP ANS HOS FOB PAR PSI GSI PST PSDI
Basal 67 53 47 83 38 47 38 23 57 57 57 53
Alta 43 43 53 14 3 3 34 53 33 43 33 23
130 131
ME SIENTO VIVA
J. Guillot Mostern
1
, V. Fuentes Leonare
1
, J. A. Paulino Casanova
1
, D. Domingo Estells
1

1
Unidad de conductas adictivas de San Marcelino.
c/ San Pio X 33. 46017 Valencia Telf.: 963789496
Tema:
Patologa Dual en Trastorno Obsesivo-compulsivo de la Personalidad
ANAMNESIS
Mujer de 42 aos de nacionalidad espaola que acude a nuestra Unidad de
Conductas Adictivas derivada por cambio de domicilio. Vive en pareja, l es consu-
midor intermitente de herona fumada y que en este momento lo haba abandonado
por consumo de metadona que compraba en mercado negro. Mantiene trabajo
estable.
Ha llevado una larga trayectoria de politoxicomana tanto herona como coca-
na, con multitud de intentos de desintoxicacin buscando estar libre de drogas.
Ha iniciado varias veces programas de mantenimiento con metadona todos ellos
abandonados precozmente por: no sentirse bien y no percibirse bien tratada.
Los nicos tiempos en los que ha conseguido estar en abstinencia ha sido cuando
ha estado internada en medio controlado, Comunidades Teraputicas pblicas y
privadas. En una de ellas aprovech para tratarse el Virus de la Hepatitis C con
xito. En estas comunidades siempre ha funcionado bien y con buen cumplimiento
del programa teraputico. Tras el alta de su ltima Comunidad privada es cuando
acude a nosotros.
DIAGNSTICO
Eje I: F34.1 Trastorno distmico (300.4).
F11.22 Trastorno por dependencia de opioides (304.00).
F14.2 Trastorno por dependencia de cocana (304.20).
Eje II: F60.5 Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (301.4).
Eje III: Hepatitis crnica por virus C (571.4).
TRATAMIENTO
Viene pautada con metadona 80 mg al da, uoxetina 20 dos tomas diarias y
lormetazepam 5 mg para dormir.
En la entrevista inicial presenta un buen aspecto general y ya nos maniesta su
deseo de retirarse la metadona por no tener una buena percepcin de tratamiento.
Se siente sin capacidad de disfrutar de la vida, aptica y con astenia. Se advierte
un discurso sincero, obsesivo con tinte depresivo en el que domina el pesimismo,
anticipacin de acontecimientos, sentimiento de incapacidad de trabajo. Queda-
mos en no modicar nada, ver la adaptacin a su nuevo entorno y ante la situacin
de pareja, consensuamos normalizar el entorno. Se decide pautar a su pareja bu-
premorna/naloxona, ya que tomaba poca cantidad de metadona, la dosis nal de
estabilizacin fue de 4 mg al da.
En las siguientes citas, la paciente es diagnosticada de Trastorno Distmico y
Trastorno Obsesivo, recibiendo psicoterapia motivacional y de estabilidad emocio-
nal. Sigue insistiendo en sus manifestaciones en retirar la metadona, ms cuando
ve a su pareja lo bien que funciona y lo que l le maniesta. Iniciamos reduccin
gradual de metadona y a su vez modicamos pauta farmacolgica para evitar el
uso de tantas benzodiacepinas. Una vez llegamos a los 30 mg se inici la induccin
sin paricin de problemtica alguna y estabilizndose en los 10 mg de buprenor-
na/naloxona al da.
Con trazodona 100 (0-0-1.5), mirtazapina 30 mg (0-0-1.5), lormetazepam 1 mg
0-1/2-1/2).
EVOLUCIN
Gradualmente la paciente comienza a referir mejora subjetiva de percepcin de
tratamiento manifestando que le aoran sentimientos placenteros y de gratica-
cin.
As mismo realiza bsqueda de empleo y es capaz de trabajar e ilusionarse.
Durante este tiempo ella misma y por ver a su pareja bien con dosis menores, se
atreve a realizar reduccin gradual y lenta hasta sus 4 mg al da.
Igualmente se ajusto pauta de trazodona 100 (0-0-0-1), mirtazapina 30 mg (0-
0-1) y lormetazepam 1 mg (0-1/2-1/2) si precisa. Ella misma cree que muchos
abandonos del tratamiento con metadona y recadas eran por buscar una mejora
de esta falta de vitalidad.
Asiste a consulta comentando que est embarazada de tres meses y que le
van hacer la amniocentesis. Ante la situacin le explicamos la exigencia de retirar el
tratamiento con buprenorna/naloxona y cambiar a metadona. Cambiamos al da
siguiente a 20 mg dosis que nalmente se ajust en 22 mg. Se retiraran el resto
de frmacos. La amniocentesis fue normal. La paciente vuelve a manifestar estas
sensaciones de abatimiento que senta cuando anteriormente tomaba metadona.
Esta vez lo llevaba mejor por saber que sera transitorio. Tras el parto y recuperacin
pidi de nuevo el cambio a buprenorna/naloxona, volviendo a sentir de nuevo su
estado de bienestar y utilizando como medicacin extra slo la trazodona en la
noche y lorazepam si precisa.
132 133
En la actualidad la pareja est completamente integrada en su medio sociofami-
liar y laboral, con trabajo estable y con hijo sano de dos aos.
DISCUSIN
El desconocimiento del embarazo durante el primer trimestre nos llev a hacer el
cambio a principios del cuarto mes de gestacin. A pesar de la no recomendacin
del uso de buprenorna/naloxona en pacientes embarazadas, no por el uso de la
buprenorna sino por la falta de informacin de la naloxona en embarazo
1
. En este
caso, no ha habido consecuencias ni para la paciente ni para su hijo.
Destacar, que por el cambio de metadona a buprenorna/naloxona, mejor su
percepcin emocional, se aprecia una mejora subjetiva global respecto a su situa-
cin basal con el tratamiento con metadona. Ello permiti ir reduciendo dosis de
psicofrmacos y optimizar la psicoterapia. En consecuencia, la clnica psiquitrica
se minimiz, incrementndose la sensacin de bienestar global
2
: Me siento viva.
La importancia de este caso, radica en la obtencin de un buen nivel en la cali-
dad de vida
3
de ambos miembros de la pareja, conseguida tras el cambio de opi-
ceo. Por ello recomendamos que los pacientes refractarios a trastornos distmicos
y que estn en programas de mantenimiento con metadona se valore el cambio a
este otro agonista.
4
BIBLIOGRAFA:
1.- Ficha Tcnica de Producto. http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_- Product_Infor-
mation/human/000697/WC500058505.pdf.
2.- cro Maremmani, Matteo Pacini and Pier Paolo Pani. Effectiveness of buprenorphine in double diagnosed pa-
tients. Buprenorphine as psychothropic drug. I Heroin Add & Rel Clin Probl 2006; 8(1): 31-48.
3.- Icro Maremmani, Pier Paolo Pani, Dina Popovic, Matteo Pacini, Joseph Deltito and Giulio Perugi. Improvement
in the Quality of Live in Heroin Addicts: Differences Between Methadone and Buprenorphine Treatment Heroin
Addict Relat Clin Probl 2008; 10(1): 39-46.
4.- Bodkin J. A., Zornberg G. L., Lukas S. E., Cole J. O. Buprenorphine treatment of refractory depression. (1995.
J. Clin. Psychopharmacol 15:(1) 49-57.
134 135
DIARIO DE UN@ REBELDE
Mara Luisa Lavadio Zamora, Luca Gonzlez-Cordero Daz, Anglica Clemente
Medina, Andrs Sancha Aranda.
PERSONA DE CONTACTO: Mara Luisa Lavadio Zamora. Mateos Gago, 2 2L
41004 Sevilla. Telf.: 620473962. e-mail: larazamorapsq@gmail.com
CENTRO DE TRABAJO: Hospital Universitario Virgen del Roco.
c/ Manuel Siurot s/n. 41013 Sevilla.
Tema:
Patologa Dual en Enfoque Evolutivo/Aspectos Psicosociales
ANAMNESIS
Paciente varn de 15 aos que ingresa en los servicios de urgencias peditricos
en parada cardiorespiratoria por consumo de txicos. Una vez estabilizado org-
nicamente se procede a su abordaje desde Unidad de Salud Mental Infantojuvenil
y el Centro de Tratamiento de Adicciones durante un periodo de 2 aos hasta la
actualidad.
EXPLORACIN
Como antecedentes personales destaca el importante policonsumo de txicos
(cocana, cannabis, alcohol y xtasis) de 4 aos de evolucin. No enfermedades ni
alergias conocidas ni intervenciones quirrgicas previas. No consultas previas en
Salud Mental.
Como antecedentes familiares: Menor en rgimen de acogimiento por su familia
actual desde los 3 meses hasta los 6 aos de edad, momento en que se inicia el
proceso de adopcin denitivo de acuerdo con su familia de origen, que hasta en-
tonces reclamaban al menor. Familia de origen altamente disfuncional, con historia
de retirada de menores en mltiples ocasiones, abandono, incesto y consumo de
txicos en el ncleo familiar.
A familiares orgnicos no conocidos. Tiene una hermana de 17 aos, proceden-
te de otra familia de origen, tambin en rgimen de adopcin.
Bioqumica bsica y hemograma: sin alteraciones relevantes. Examen toxicol-
gico en orina: positivo a cocana y cannabis.
WISC-IV: CI Lmite 70.
DIAGNSTICO
Trastorno de vinculacin tipo desinhibido (F94.2).
Retraso mental leve (F70).
TRATAMIENTO
Tratamiento farmacolgico: escitalopram 20 mg 1-0-0; olanzapina 2,5 mg 1-1-
1; lormetazepam 2 mg 0-0-1.
Psicoterapia individual semanal de orientacin dinmica. Intervencin familiar
mensual de orientacin sistmica. Colaboracin con Centro Escolar y Centro Psi-
copedaggico.
EVOLUCIN
En este paciente en un primer momento se aborda el consumo de txicos y el
funcionamiento intrafamiliar que ha posibilitado llegar a esa situacin.
El paciente desde su preadolescencia se viste, acta y se relaciona nicamente
con iguales del sexo femenino, por lo que en un primer momento se plantea la posi-
bilidad de un Trastorno de la Identidad Sexual (F64.0, CIE 10 F64.2). Ha mantenido
y mantiene un consumo de txicos muy importante, segn el paciente como medio
para aliviar el sufrimiento que le produce su conicto de ndole sexual. Se ha man-
tenido un descontrol importante de horarios y de hbitos de vida, un rendimiento
escolar muy afectado, al igual que una disfuncin familiar importante; sin que haya
sido posible por parte de los padres una intervencin efectiva al respecto.
Se comienza un tratamiento sintomtico ansioltico y antidepresivo, teniendo en
cuenta los rasgos caracteriales marcadamente impulsivos del paciente; a la vez que
se inicia un abordaje psicoteraputico en relacin al diagnstico propuesto. No se
obtienen resultados satisfactorios y el paciente mantiene un importante consumo
de txicos, as como una desadaptacin a su entorno de manera generalizada. Un
ao despus de iniciado el tratamiento ingresa nuevamente en urgencias pedi-
tricas con una nueva parada cardiorespiratoria de causa txica. En este punto se
decide su ingreso inmediato en un Centro de Desintoxicacin y Rehabilitacin de
manera permanente durante 6 meses, durante los cuales mantiene buena actitud
y se muestra colaborador.
Simultneamente se contina e intensica el trabajo familiar, lo que lleva a re-
plantear el abordaje del caso y la posibilidad de un trastorno de vinculacin tipo
desinhibido (F94.2)
En este sentido, los ltimos 6 meses se mantiene tratamiento farmacolgico y
revisiones regladas en USMIJ, a nivel individual y familiar. Se produce una mejora
136 137
objetiva de la sintomatologa del paciente, disminuyendo simultneamente el con-
sumo de txicos y la necesidad de alta posologa farmacolgica para la contencin
de la conducta.
Se realiza un plan de abordaje individualizado farmacolgico y psicoteraputico,
as como psicopedaggico; con el n de ofrecer al paciente una atencin global y
efectiva.
En resumen, podemos decir que en un primer momento se produce una ligera
contencin del paciente, sin clara mejora en el rendimiento sociofamiliar y escolar.
A lo largo del tratamiento, principalmente en el periodo en que las circunstancias y
la evolucin del caso orientan a cambiar el punto de vista del abordaje clnico, se
produce una objetiva mejora en el funcionamiento del paciente a un nivel genera-
lizado.
Actualmente el paciente se encuentra abstinente en el consumo de txicos,
con un tratamiento farmacolgico correspondiente a dosis mnimas ecaces y con
estable efectividad.
Se trabaja la reinsercin y normalizacin acorde a sus posibilidades desde un
punto de vista escolar, laboral y social. Para este objetivo se cuenta con la colabo-
racin del centro escolar, la familia, el entorno y por supuesto, del propio paciente.
DISCUSIN
Sealamos la importancia del estudio y evaluacin exhaustivos de este tipo de
casos desde un punto de vista global, incluyendo a todas las categoras profesio-
nales, y la utilizacin de todas las posibilidades teraputicas que estn a nuestro
alcance. Es necesario la reevaluacin continua, en vista de la posibilidad de mo-
dicacin de la orientacin del abordaje del caso, siempre posible y siempre en
benecio del paciente.
Los pacientes bajo la inuencia de sustancias adictivas pueden presentar ma-
yor dicultad de tratamiento y un peor pronstico a largo plazo; as como cambios
conductuales que pueden enmascarar la presencia de sntomas psicopatolgicos
primarios.
Cuando existe una enfermedad mental primaria, el abuso de sustancias puede
ser una consecuencia. En estos casos los efectos farmacolgicos de las drogas de
abuso son utilizados por los individuos para abordar en alguna medida sus propias
alteraciones psicopatolgicas y el sufrimiento que de ellas se puedan derivar. Esta
hiptesis de la auto medicacin nos ayuda a entender las circunstancias en las que
en algunos casos se llega al diagnstico dual.
BIBLIOGRAFA:
1.- DSM-IV-TR: Manual de Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales Ed Masson.2009.
2.- CIE 10 Trastornos Mentales y del Comportamiento Ed Meditor.2006.
3.- Casas M. Hiptesis de la Automedicacin en Drogodependencias Psiquiatra.com 2007 11(4).
138 139
CONSENSUANDO UNA SALIDA EXITOSA
Celia Almonacid Folch
1
, Jorge Guerola Tadeo
2
1
Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario Dr. Peset.
Av. Gaspar Aguilar, 90. 46015 Valencia. Telf.: 961622300.
2
Unidad de Desintoxicacin Hospitalaria. Hospital Psiquitrico de Btera.
Ctra. Burjassot-Torres Torres, Km 9. 46117 Btera. Telf.: 961699019.
Persona de contacto: Celia Almonacid Folch.
Telf.: 627476543. e-mail: cealfolch@hotmail.com
c/ Vicente Tormo Alfonso, 2, Esc. D, pta. 2. 46015 Valencia.
Tema
Patologa Dual en Ansiedad
ANAMNESIS
Motivo de Consulta
Varn de 40 aos de edad, remitido desde la Unidad de Conductas Adictivas
(UCA) a la Unidad de Desintoxicacin Hospitalaria (UDH) para desintoxicacin de
opiceos y alcohol.
Mdico-Quirrgicos: Alergia a Penicilina. Crisis comiciales complejas por de-
privacin de alcohol. Hepatopata crnica por virus C. Trombosis venosa profun-
da secundaria a absceso por venopuncin, con Tromboembolismo pulmonar, en
tratamiento con Acenocumarol que se suspende por indicacin mdica previo al
ingreso.
Psiquitricos: Sin trastornos afectivos, psicticos, ni del eje II diagnosticados.
Historia Toxicolgica: Consumidor de mltiples sustancias de abuso desde
la adolescencia, con patrn de dependencia a opiceos, cocana, alcohol,
sedantes y THC. En tratamiento de mantenimiento con Metadona (TMM) de
forma irregular durante 15 aos. Realiza la primera desintoxicacin hospitalaria
hace 11 aos, con TMM 30 mg/da al alta y recada en el consumo de herona
pocas semanas despus, por lo que reingresa para una segunda desintoxica-
cin, de la que es alta disciplinaria por consumo de THC. Durante los prxi-
mos aos transcurren pocas de abstinencia con otras de consumo activo de
herona y cocana por va endovenosa. La tercera desintoxicacin hospitalaria
la realiza 5 meses antes de la actual, siendo alta teraputica con TMM 50 mg/
da y presentando recada precoz en el policonsumo.
Consumo actual: Fumador de tabaco: 20-40 cigarrillos/da y 10 porros de
THC/da; Sedantes: Alprazolam 16-20 mg/da; Alcohol: 200 gr/da; Cocana:
1-2 gr/da, inhalada (base) e intravenosa; Herona: 0,5 gr no diario, fumada e
intravenosa.
Tratamiento actual: Metadona 50 mg/da (aunque complementa el consumo
con 3 dosis extra que compra en el mercado negro).
Situacin socio-laboral
Soltero sin hijos, vive con padres mayores. Estudios Primarios. Ha trabajado
como pen en la construccin. En la actualidad se encuentra en paro desde hace
4 aos, tras haber permanecido 3 aos en prisin.
Enfermedad actual
El paciente reere haber tocado fondo, por lo que acudi a la UCA solicitando
ayuda. Comenta estar motivado para realizar una nueva desintoxicacin hospita-
laria, principalmente por razones de salud (reciente tromboembolismo pulmonar)
y familiares (debe hacerse cargo del cuidado de sus padres mayores); pero so-
licita que esta vez la desintoxicacin sea completa; es decir, desea abandonar
el tratamiento con metadona. Los motivos que alega son varios: no ha logrado
mantener la abstinencia de forma sostenida desde que sali de prisin hace 12
aos, consumiendo herona fumada e intravenosa, incluso siguiendo el TMM. Ree-
re adems que muchas recadas han venido condicionadas por el reencuentro con
otros usuarios de drogas en los centros de dispensacin de metadona. Por otra
parte, comenta que en los ltimos meses, tras el consumo elevado de cocana ha
presentado episodios de fuertes palpitaciones y dicultad para respirar que llegan a
empeorar cuando ingiere metadona en un intento de aliviar estos sntomas.
EXPLORACIN FSICA
TA 113/84 mmHg, FC 102 lpm, Peso 88,5Kg, IMC 31,18. Palidez cutnea. Hali-
tosis enlica. Puntos de venopuncin antiguos y esclerosis cutnea en antebrazos.
Circulacin colateral en trax. ACP y abdomen sin alteraciones.
EXPLORACIN DEL ESTADO MENTAL
Consciente y orientado globalmente. Tensin postural e inquietud motriz. Acti-
tud cordial y colaboradora. Discurso uido sin alteraciones en forma ni contenido.
nimo subdepresivo reactivo a su situacin vital, con sentimientos de culpabilidad
y minusvala, sin llegar a presentar clnica afectiva mayor franca. Niega ideacin
desiderativa de muerte ni autolisis en estos momentos, pero reconoce haberla te-
nido puntualmente en los ltimos meses. Describe clnica ansiosa de meses de
evolucin: preocupacin constante y excesiva sobre su situacin, tensin muscular,
irritabilidad, dicultad para concentrarse y para mantener el sueo. Se encuentra en
estado de hipervigilancia frecuentemente con inquietud e impaciencia, sin relacio-
narlo con los estados de intoxicacin y/o abstinencia (reere dicha clnica ansiosa
incluso habiendo estado abstinente durante 3 meses). Por otra parte, reconoce
ideas de autorreferencialidad y alteraciones senso-perceptivas visuales durante el
140 141
consumo de cocana, de las que hace crtica posteriormente. Niega otro tipo de
sintomatologa psictica. Buena conciencia de enfermedad y buen insight. Estadio
motivacional respecto al consumo de drogas: dispuesto a la ACCIN.
Hemograma: sin alteraciones; Coagulacin: Dmero D>6000; Bioqumica: Trigli-
cridos 390 mg/dl, GGT 230.30 mU/ml. Se administra Clinical Opiate Withdrawal
Scale (COWS), Clinical Institute Withdrawal Assesment for Alcohol (CIWA-Ar) y el
Perl de Adiccin de Maudsley.
DIAGNSTICO MULTIAXIAL

Eje I: F11.22 Dependencia de opiceos (304.00), en teraputica con agonistas;
F14.2 Dependencia de cocana (304.50), F10.2 Dependencia del alcohol
(303.90), F12.2 Dependencia de Cannabis (304.30), F13.2 Dependencia
de sedantes, hipnticos o ansiolticos (304.10), F17.2 Dependencia de
nicotina (305.1), F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada (300.02).
Eje III: Hepatopata crnica por virus C. Sobrepeso, Dislipemia. Tromboembolis-
mo pulmonar.
Eje IV: Problemas relativos al ambiente social; Problemas laborales, econmicos.
Eje V: 40.
Durante el ingreso se aplic en primer lugar tratamiento de desintoxicacin de
alcohol y estabilizacin con 65 mg de metadona. Posteriormente se intent realizar
desintoxicacin completa de metadona, experimentando la primera semana sinto-
matologa de abstinencia moderada (Tabla 1). Se prescribi para estabilizacin de
la sintomatologa ansiosa los psicofrmacos indicados.
Tras 6 semanas de ingreso y haber llegado a una dosis de metadona de 10 mg/
da, ante la dicultad de seguir la desintoxicacin por la intensidad del sndrome de
abstinencia a opiceos (SAO), se le propone al paciente una salida diferente a la
inicial: tratamiento de mantenimiento con buprenorna/naloxona. En un principio se
muestra reticente al mismo, pero tras informarle adecuadamente consensuamos
iniciarlo de prueba. Tras permanecer 36 horas sin metadona, se objetiva SAO y se
realiza induccin de buprenorna/naloxona con 2 mg sublingual, requiriendo en la
siguiente hora una nueva dosis de 2 mg. El sndrome de abstinencia revierte com-
pletamente con una dosis total de 4 mg al da (Tabla 1).
Tratamiento farmacolgico al alta: buprenorna/naloxona 4 mg/da; Pregabalina
150/12 horas; Duloxetina 60 mg/da; Trazodona 100 mg si insomnio; Omeprazol
20 mg/da; Disulram 1 comp/da. Se realiza consulta de seguimiento dos sema-
nas tras el alta hospitalaria. El paciente acude puntual, ha mantenido abstinencia
a toda sustancia de abuso (excepto tabaco y 2 caladas de THC). Se administra
el Maudsley con evidente mejora en todos los campos evaluados (social, fsico y
psicolgico). No ha vuelto a presentar episodios de taquicardia ni ansiedad. En
espera de encontrar trabajo, actualmente se dedica al cuidado de sus padres en-
fermos. Por primera vez en muchos aos, ha comenzado a realizar ejercicio fsico
y ha reanudado las visitas con los diferentes especialistas mdicos para control de
sus patologas orgnicas.
DISCUSIN
Se trata de un caso complejo por la dependencia a mltiples sustancias, as
como la presencia de patologa orgnica y dual. El Trastorno de Ansiedad Genera-
lizada (TAG) no tiene un fcil diagnstico en usuarios de drogas (TUS), ya que la cl-
nica ansiosa comparte la gran mayora de sntomas con el sndrome de abstinencia;
sin embargo estudios recientes estiman una prevalencia de TAG-TUS del 2,04% y
un riesgo relativo de 2,3.
1
En nuestro paciente, tanto las mltiples desintoxicaciones hospitalarias como el
tratamiento de mantenimiento con metadona haban fracasado. El tratamiento de
mantenimiento con buprenorna/naloxona aparece como la mejor opcin para una
salida exitosa de la UDH
2
: se logr estabilizar el SAO de forma rpida y sostenida,
el paciente se siente satisfecho porque sus expectativas de salir del ambiente que
envuelve los centros de dispensacin se ven cumplidas.
Adems, es un tratamiento con un menor potencial de abuso y con un mayor
margen de seguridad, ventajoso en este paciente tanto por su patologa cardio-
pulmonar (menor riesgo de taquiarritmias)
2,3
as como para el abordaje del TAG, tal
como recomiendan los protocolos de intervencin en Patologa Dual en los Trastor-
nos de Ansiedad.
1
BIBLIOGRAFA:
1.- Szerman N, Siz PA, Daz EM, Garca-Portilla MP, Marina P, Bobes J. Protocolos de Intervencin. Patologa Dual.
Ansiedad. Ed. EdikaMed, 2011.
2.- Roncero C, Sez.-Francs N, Castells X, Casas M. Ecacia y Manejo Clnico de la Buprenorna. Trastornos
Adictivos. 2008;10(2):77-87.
3.- Ficha tcnica Suboxone
.
Tabla 1. COWS (Clinical Opiate Withdrawal Scale)
Parmetro Ingreso 1 sem
24 h sin
metadona
Induccin
BUP/NLX
1 mes tras
induccin
Puntuacin
Bostezos 1 1 1 0 0 0-4
Rinorrea/lacrimeo 1 0 0 0 0 0-4
Sudoracin 1 1 1 2 0 0-4
Ansiedad/Irritabilidad 4 1 2 1 0 0-4
Pupilas 2 1 2 0 0 0-5
Piloereccin 0 0 3 0 0 0-5
Temblores 1 0 0 0 0 0-4
Dolor osteomuscular 1 0 0 0 1 0-4
Inquietud 1 0 1 0 0 0-5
Molestias digestivas 3 2 3 0 0 0-5
Frecuencia cardaca 1 1 1 1 1 0-4
TOTAL 16 7 15 4 2 <5 Ausente, 5-12
Abstinencia leve,13-
24 Moderada,25-36
Intensa >36 Grave
142 143
ANSIEDAD Y DEPENDENCIA A OPICEOS
Irene Blanco Barrio, Margarita Daz Sanz, Helena Senra iguez de Onzoo,
Miguel A. Landabaso Vzquez.
C.S.M. Uribe-Equipo de Drogodependencias,
c/ San Nicols, n
o
2, 48990 Getxo (Bizkaia). Telf.: 944911500.
Tema:
Patologa Dual en Consumo de Opioides
ANAMNESIS
P.G. es un varn nacido en 1960 que acude a nuestro C.S.M. tras sufrir recada
en consumo de herona inhalada hace 3 meses despus de 14 aos de abstinencia.
Acude al servicio de urgencias hospitalario porque desde hace una semana
presenta sensacin de nerviosismo, con boca seca y sensacin de disnea y calor.
Valorado en el servicio de urgencias pautan tratamiento con lorazepam 1 mg y le
remiten a su C.S.M. de referencia con diagnstico de ansiedad y dependencia a
opiceos.
Es el menor de 2 hermanos, soltero. En el momento actual convive en pareja
estable con una mujer de 44 aos separada y madre de un hijo adolescente. Re-
ere no interferencia en su relacin de pareja el consumo. Acudi con su pareja a
solicitar la cita.
Laboralmente activo con contratos temporales, actualmente de baja laboral por
su problema de consumo de txicos.
En el ltimo mes el consumo se ha incrementado siendo diario a razn de
1 g/48-72h, consumo actual fumado. ltimo consumo la maana que acude a la
primera consulta en su C.S.M.
Acude a la cita puntual, viene solo. Correcto, adecuado y colaborador. Sen-
timiento de culpa por haber recado en el consumo despus de tantos aos de
abstinencia. Quiere ponerse en tratamiento para dejar el consumo.
ANTECEDENTES
No reere alergias conocidas.
Intervencin quirrgica de una mano.
Previos tratamientos de desintoxicacin (naltrexona) entre 1987-1992 que re-
ere no fueron efectivos (Comunidad Teraputica, Unidad de desintoxicacin
hospitalaria). El ltimo hace 14 aos en su C.S.M. que fue efectivo. Desde enton-
ces abstinente hasta hace 3 meses que empieza consumos de n de semana.
Hepatitis C diagnosticada en 1992 que intentaron tratar con interfern y suspen-
dieron por sus efectos secundarios.
Padre alcohlico con ingresos en hospital psiquitrico.
BREVE HISTORIA PERSONAL
En 1984 primer contacto con psiquiatra por problemas ante la situacin de
hacer el acto sexual que l sabe que es ms de orden psicolgico. Hubo un tiempo
en que lo achac al consumo de alcohol. Desde hace un ao le preocupa bastante.
No puede excitarse y en ese momento le crea problemas con su pareja ya que no
ha conseguido hacer el amor.
A la edad de 2-3 aos la familia se traslada a Francia por trabajo del padre,
regresando de nuevo cuando l tiene 16 aos. A esa edad inicia consumo de
alcohol de n de semana porque si no se aburre. Impotencia secundaria al
consumo.
A los 17 aos inicia consumo abusivo de alcohol, hachs, pastillas, cocana,
(prueba de todo).
A los 20 aos servicio militar. Durante ese periodo no consumo de alcohol,
retomando consumo compulsivo de n de semana al acabarlo. (9 goyas, 9
cervezas).
A los 24 aos inicia consumo de herona esnifada, luego fumada.
En 1987 acude a Comunidad Teraputica durante unos 4 meses que abandona
porque empieza a trabajar y tampoco le iba. En ese tiempo permaneci 6 meses
sin consumir.
En 1989, programa de mantenimiento con naltrexona.
En 1991, herona endovenosa durante 3 meses.
En 1992 realiza desintoxicacin en una unidad hospitalaria tras la cual sufre una
recada con consumo diario de gramo. En esta poca permanece 1 mes fuera
de casa viviendo como un vagabundo.
En 1994, nuevamente inicia programa de mantenimiento con naltrexona.
VALORACIN
Patrn percepcin-control de la salud: Hace crtica de su consumo de txi-
cos y tiene conciencia de su problema. Buena adherencia y seguimiento del trata-
miento psicofarmacolgico.
144 145
Patrn nutricional-metablico: sin alteraciones.
Patrn de eliminacin: estreimiento.
Patrn actividad-ejercicio: buen aspecto personal en cuanto a higiene e ima-
gen corporal. Actividades de la vida diaria mantenidas.
Patrn sueo-descanso: insomnio de conciliacin y despertar temprano. Tras
ajustar la dosis de medicacin ritmo del sueo adecuado.
Patrn cognitivo-perceptivo: consciente y orientado auto y alopsquicamen-
te. Lenguaje correcto.
Patrn autopercepcin-autoconcepto: durante la entrevista mantiene con-
tacto ocular y postura adecuada. Sentimientos de culpabilidad ante la situacin.
Patrn rol-relaciones: relacin de pareja estable. Mantiene buena relacin fa-
miliar con madre y hermana.
Patrn adaptacin-tolerancia al estrs: ansiedad ante mnimos cambios.
Se siente apoyado por su pareja. Modos de afrontamiento dirigidos a la emocin
(negacin, temor, ansiedad...)
EVOLUCIN
Desde septiembre de 2009 hasta diciembre de 2010 acude regularmente a
consulta con el psiquiatra realizando tratamiento de desintoxicacin con destropro-
poxifeno y buprenorna/naloxona.
Primera semana: solicita realizar la desintoxicacin en casa lo ms rpido po-
sible para empezar a trabajar. Tratamiento con destropropoxifeno (1 semana) con
pauta descendente.
Segunda semana: acude a consulta. No consumos. Reere encontrarse bien
pero dice que necesita unos das ms. Destropropoxifeno en pauta descendente y
Lorazepam 1 mg al acostarse y si presenta ansiedad.
Tercera semana: reere haber estado con tratamiento antibitico por tema
odontolgico y reconoce consumos espordicos. Se plantea tratamiento con bu-
prenorna/naloxona.
1
er
-2
er
MES: acude regularmente a las consultas de seguimiento con el psiquia-
tra e inicia tratamiento con buprenorna/naloxona 6 mg/da (2-2-2). Abstinente.
Bien con el tratamiento 4 mg (2-0-2) durante 15 das 2 mg/da durante 15 das
1 mg/da durante 15 das y nalizar tratamiento.
3
er
MES: quiere suspender el tratamiento, el psiquiatra le indica que espere a
su regreso.
4-7 MES: contina acudiendo regularmente a consultas. Bien con el trata-
miento. Finaliza contrato laboral. Se separa de su pareja (6 mes). Comenta que ha
consumido algn da, se incrementa a 2 mg de buprenorna/naloxona.
8 MES: ha estado en el pueblo para dejar el tratamiento pero no ha podido.
Solicita reiniciar. Buprenorna/naloxona en pauta ascendente hasta 8 mg/da.
14 MES: proceso respiratorio (bronquitis). No consumos. Buprenorna/naloxo-
na 2 mg/da. Trabajando.
15 MES: acude a consulta con psiquiatra solicitando inclusin en PMM. Reco-
noce consumo diario de -1 g/da. Remitido a consulta de enfermera se le informa
en que consiste el tratamiento y las normas del programa. Firma consentimiento
informado. ltimo consumo esa maana. Se entregan 25 mg de MTD para que
tome a la noche.
Consulta de Enfermera (Programa Mantenimiento Metadona) (15-24
mes): 2 da: Pauta de 70 mg en dosis partida (40-0-30). Se indican pautas a seguir
durante el n de semana. Comenta que el sbado se levant con pesadez y carga-
zn de cabeza, incluso reere haber sentido los prpados inamados y disminuy
la dosis a 55 mg (40-0-15). El domingo modic pauta 30-0-25. Nueva pauta 60
mg (40-0-20).
6 da: Problemas del ritmo intestinal, estreimiento. Se indican pautas higini-
co-dietticas. Bien con 60 mg.
2 mes: iniciamos decalaje de 5 mg/mes. Ha mejorado el ritmo intestinal y el
ritmo del sueo. Eutmico.
7 mes: naliza Programa Mantenimiento Metadona con 30 mg/24 h y se plantea
tratamiento con buprenorna/naloxona tras 36 h sin metadona. A las 24 h regresa
de nuevo a consulta de enfermera desde el domicilio reriendo sintomatologa por
no tomar metadona. Se le atiende en consulta, se administra 1 comprimido de
lorazepam 1 mg tras comentarlo con el psiquiatra y se le escucha. Tras la consulta
reere encontrarse mejor. Inicia con 6 mg/24 h de buprenorna/naloxona.
Actualidad: acude regularmente a consultas con el psiquiatra y enfermera.
Buena evolucin y buena adherencia al tratamiento. En la actualidad con 1 mg/24 h
de buprenorna/naloxona.
EVALUACIN
Hace crtica del consumo de txicos.
Conciencia de no consumir txicos.
Buena adherencia y seguimiento del plan teraputico pactado.
Buena relacin con el equipo teraputico.
Regulacin del ritmo intestinal.
No se percibe ansiedad.
Se mantiene abstinente y craving negativo.
DISCUSIN
Destacar la facilidad del manejo de buprenorna/naloxona tanto para pasar a
PMM y viceversa y como, desde el trabajo de enfermera, se puede realizar sin el
mayor problema. Destacar, as mismo, la importancia del trabajo de enfermera en
relacin a la conanza y motivacin que favorecen un mejor cumplimiento y, eviden-
temente, un mejor pronstico.
146 147
A PROPSITO DE UN CASO
Aime Mara Ruiz Rodrguez, Teresa Gmez Pantoja, Carima Amaalyn Verde.
Unidad de atencin a drogodependientes de San Jos Asociacin Integral Calidad de Vida.
c/ Len n
o
14 C.P. 35016 Las Palmas de Gran Canaria, Telf.: 9283332891.
Persona de contacto: Aime Mara Ruiz Rodrguez.
Telf.: 607875538. e-mail: drasagols@hotmail.com
Tema
Patologa Dual en Trastorno antisocial de la personalidad
ANAMNESIS
Paciente de 41 aos de edad que acude a la unidad de atencin a las drogode-
pendencias de San Jos en demanda de tratamiento de desintoxicacin y desha-
bituacin a sustancias psicoactivas.
En sus antecedentes familiares, padre con alcoholismo, trastorno bipolar y ac-
tualmente demencia; en los personales arrastra un largo historial disruptivo desde la
adolescencia temprana, ya que por discrepancias con su progenitor se escap de
casa a los 13 aos por un periodo de cuatro aos habiendo marchado a otra isla.
En esa poca lleg a prostituirse en bsqueda de dinero adems de referir sufrir
violacin.
Su historia toxicolgica comienza a los 8 aos de edad con tabaco y alcohol;
a los 10 aos inhalantes y cannabis, a los 14 aos anfetaminas y cocana por va
nasal e intravenosa, alucingenos y psicofrmacos; a los 17 aos herona por va
inhalada e intravenosa que mantiene hasta hace dos aos y a los 17 aos crack.
Ha llevado tratamiento en ms de 15 centros de desintoxicacin en diversos
lugares del pas y el tiempo mximo logrado de abstinencia ha sido de 2 aos.
Producto de los consumos realizados y de las vas de administracin utilizadas, el
paciente ha presentado dos sepsis generalizada a cndida, toxoplasmosis infeccio-
sa, mononucleosis y hepatitis B y C.
A los 17 aos cuando regresa al hogar de origen decide incorporarse a la legin,
hacindose efectiva su incorporacin en esta institucin dos aos despus, pero es
dado de baja a los 3 meses por su adiccin y la constatacin de padecer hepatitis
C y bronquitis crnica.
En el aspecto legal, a pesar de no haber cumplido condena en prisin, s ha
estado detenido y se le han realizado juicios rpidos en innumerables ocasiones
por robo con fuerza, hurtos, allanamiento de morada, agresiones verbales, desobe-
diencia y quebrantamiento de condena, entre otros delitos.
EXPLORACIN
A su entrada al centro, hace alrededor de dos aos, en la primera consulta
mdica se encuentra muy deteriorado con mltiples punturas en venas y entre los
dedos de los pies, aspecto sptico por lo que derivamos a atencin hospitalaria
en que es ingresado en Cuidados intensivos con su segunda sepsis a cndida
albicanas. Al alta hospitalaria se inicia programa sustitutivo con agonistas opiceos
en la unidad.
En la exploracin psicolgica se detecta que el paciente se muestra orientado
en tiempo y espacio no presentando alteraciones del curso y contenido del pensa-
miento. No se observan alteraciones a nivel cognitivo ni del lenguaje, siendo tanto
la expresin como la comprensin correctas.
Desde su niez ha presentado un alto nivel de impulsividad que ms tarde se
desarrolla como agresividad y violacin de las normas sociales, desenvolvindose
siempre en un entorno delictivo marginal. Se detecta baja autoestima inuenciado
de forma directa con carencias afectivas en la infancia (bsicamente la gura pa-
terna).
Se aplica Cuestionario Auto informado de Cribado del Adulto-V1.1 (ASRS-V1.1)
el cual resulta positivo en las reas relacionadas con impulsividad-hiperactividad.
Emocionalmente inestable, lbil, suspicaz, presentando a lo largo de su vida
periodos con sintomatologa depresiva y ansiosa.
DIAGNSTICO
Dadas las caractersticas y evolucin de este paciente y a pesar de no contar
con referencias familiares, podramos plantearnos la posibilidad de un trastorno de
inicio en la infancia, la niez o la adolescencia dado por un trastorno por dcit de
atencin e hiperactividad, tipo hiperactivo- impulsivo (314.01) DSM-IV-TR, adems
de un trastorno disocial de inicio en la adolescencia (312.82) DSM-IV-TR asociado
a consumo de sustancias psicoactivas tempranamente.
En los momentos actuales la impresin diagnstica es:
Eje I Trastorno por dependencia de cocana (304.20) DSM-IV-TR en situacin
de abstinencia.
Trastorno por dependencia a opiceos (304.00) DSM-IV-TR en trata-
miento.
Eje II Trastorno antisocial de la personalidad (301.7) DSM-IV-TR.
Eje III Portador de hepatitis B y C.
Eje IV Problemas relativos al ambiente social y psicosociales, problemas labora-
les y problemas relativos a la interaccin con el sistema legal.
148 149
TRATAMIENTO
A la salida del hospital el paciente inicia tratamiento con agonistas opiceos del
tipo de la metadona pero al poco tiempo comete indisciplinas que hacen que se
plantee la desintoxicacin de esta sustancia. Dadas sus caractersticas decidimos
no expulsar y hacer cambio de tratamiento agonista a buprenorna/naloxona con
dosis de 20 mg por da, adems del seguimiento psicolgico y social de forma
permanente.
EVOLUCIN
Desde el inicio, la adhesin del paciente al programa ha sido correcta. Por un
lado se ha conseguido lograr la abstinencia de herona y cocana de forma prolon-
gada desde que comenz el tratamiento, siendo este hecho un gran logro en su
vida y por otro lado se est consiguiendo una mayor estabilizacin en otras reas
de vida tanto desde el punto de vista personal como familiar y social: ha retomado
la relacin con los hijos y con su familia de origen, se ha involucrado en temas la-
borales y sindicales, no se observan conductas violentas, ha mejorado sus capaci-
dades de comunicacin y presenta un nivel menor de ansiedad y de impulsividad,
afrontando las situaciones de la vida diaria de forma ms adaptativa.
DISCUSIN
Se presenta paciente que desde la infancia y adolescencia tiene trastornos de
inicio temprano que despus se asocian al consumo de sustancias psicoactivas y
evolutivamente sufre deterioro importante de su conducta y de su adiccin.
Le resulta muy difcil salir del crculo conducta antisocial consumo de diversas
sustancias recibiendo mltiples tratamientos previos, en esta ocasin la indicacin
de buprenorna/naloxona con 20 mg diarios y el seguimiento psicolgico realizado
ha hecho que el paciente reordene su vida, deje de consumir e incluso que dismi-
nuya las dosis de inicio encontrndose en estos momentos con 6 mg diarios de la
medicacin.
BIBLIOGRAFA:
1.- Roncero C, Saez-Frances N, Castells M, Casas M. Ecacia y manejo clnico de la buprenorna. Trastornos
adictivos 2008,10 77- 88
2.- Bobes J, Casas M, Directores. Gua para el tratamiento de la adiccin a opiceos con buprenorna/naloxona
Barcelona Sosidrogalcohol, 2010(125-146)
3.- Haro G, Bobes J, Casas M, Didia J, Rubio G editores. Tratado sobre patologa dual treinta grados de salud
mental. Barcelona MRA Medica 2010
150 151
AL LMITE
Lidia Fernndez Mayo
1
, Elena Barbero Garca
1
, Margarita Agujetas Rodrguez
1
,
Dolores Bao Rodrigo
1

1
Centro de Atencin Integral a drogodependientes (CAID) de Majadahonda.
Avenida de Guadarrama, 34, 1
o
. Telf.: 916349465. 28220 Majadahonda (Madrid).
Contacto: Lidia Fernndez Mayo. Telf.: 626470703. ifmpsiq@gmail.com
c/ Joaqun Turina 14, 2d. 28222 Majadahonda (Madrid).
Tema
ANAMNESIS
Se trata de una paciente de 41 aos en tratamiento en un Centro de Atencin
Integral de Drogodependientes (CAID) desde hace 16 aos por su adiccin a opi-
ceos y cocana en perodos discontinuos.
Datos biogrcos: padres separados desde hace aos. Su padre, con historia
de consumo abusivo de alcohol y otras drogas ha tenido diversas relaciones afec-
tivas tras la separacin y no mantiene ningn tipo de relacin con l desde hace
aos.
Con su madre siempre ha mantenido una relacin ambivalente pues aunque
sta ha tendido a sobreprotegerla, ha representado la gura de autoridad para el
hijo de la paciente, provocando esto una conictiva importante entre ambas. Buena
estudiante, realiz estudios preuniversitarios completos.
La paciente reere sintomatologa de larga evolucin consistente en labilidad
emocional, sentimientos crnicos de vaco, escasa tolerancia a la frustracin, ten-
dencia a la irritabilidad e importante descontrol de impulsos.
Antecedentes personales: hepatitis crnica por virus C (VHC), habiendo seguido
tratamiento con interfern hace 7 aos.
Con 13 aos comienzan los primeros contactos con sustancias (cannabis y
cocana), pues su primera pareja era consumidora de drogas, lo que nalmente le
llev a abandonar los estudios.
Con 15 aos comienza a consumir herona pero la paciente no solicita ayuda en
el CAID hasta 11 aos despus realizando un programa de desintoxicacin ambu-
latoria que interrumpe a la semana por abandono.
Un ao despus y ante la imposibilidad de dejar el consumo de herona comien-
za Programa de Mantenimiento con Metadona (PMM) que inicialmente tolera pero
que decide abandonar meses despus. Dos aos despus vuelve al PMM a pesar
de continuar consumiendo cocana y poco despus ingresa en un centro residen-
cial de desintoxicacin y rehabilitacin.
Finalmente, hace 10 aos reingresa en el CAID estando en estado de gestacin
de 8 semanas, y con continuos consumos de cocana y herona por lo que comien-
za un programa de mantenimiento con buprenorna por su adiccin a opiceos,
programa en el que se mantiene en la actualidad.
EXPLORACIN
Consciente y orientada en las 3 esferas. Abordable, colaboradora. nimo sub-
depresivo de larga evolucin. Tendencia a la inestabilidad emocional y descon-
trol de impulsos, muy inuenciable a los estresores externos. Discurso coherente,
espontneo, uido. Escasa tolerancia a la frustracin e imposicin de lmites. No
alteraciones sensoperceptivas ni del contenido del pensamiento. No ideacin y/o
planicacin autolitica en el momento actual. No heteroagresividad. Sueo corregi-
do con medicacin. No alteraciones del apetito. Buena adhesin teraputica. Juicio
de realidad conservado.
Txicos en orina: negativos.
JUICIO DIAGNSTICO
Trastorno lmite de personalidad (CIE 10, F60.3).
Dependencia de opiceos en tratamiento con agonistas opiceos (CIE 10,
F11.2).
Dependencia a cocana. (CIE 10, F 14.2).
Consumo perjudicial de cannabis (CIE 10, F12.1).
Problemas relacionados con alteracin en el patrn de la relacin familiar en
la infancia (CIE 10, Z61.2).
Problemas relacionados con bajos ingresos (CIE10, Z59.6).
Problemas relativos al ambiente social (CIE 10, Z60).
En la actualidad, dado el poco apoyo recibido por el padre de su hijo, se en-
cuentra muy centrada tanto en la educacin como en la salud de ste, VHC positivo
en seguimiento. Convive con l y su madre prejubilada.
152 153
En los ltimos 5 aos ha desempeado laboralmente varios puestos de traba-
jo (teleoperadora, recepcionista, empleada de jardinera y supermercado, etc). No
obstante, dada su inestabilidad personal presenta dicultades importantes para
mantenerse en un puesto de trabajo.
En estos momentos se encuentra abstinente a las sustancias analizadas, acu-
diendo a sus citas de seguimiento y realizando correctamente el tratamiento pau-
tado.
Se mantiene la siguiente pauta de medicacin: mirtazapina 30 mg/da, zonisami-
da 100 mg/da, oxcarbazepina 600 mg/da, buprenorna/naloxona 8 mg/2 mg/da.
DISCUSIN
El inters del caso radica en la conjuncin de varios factores de importancia
para el desarrollo de la patologa dual presentada por la paciente. Est constatado
en la literatura el solapamiento sindrmico entre algunos trastornos del grupo B y
las adicciones. De hecho, los trastornos de la personalidad (TP) antisocial y lmite
son los que ms se han relacionado con el trastorno por uso de sustancias (TUS).
1

Los estudios revisados hasta el momento muestran la existencia de una co-
morbilidad frecuente entre el trastorno por dependencia a opiceos y los TP, lo que
demuestra la heterogeneidad patolgica que muestran este tipo de pacientes. El
anlisis realizado en una muestra de sujetos adictos a opiceos demostr una alta
prevalencia, en especial de los TP antisocial, lmite y paranoide.
2

El trastorno lmite de personalidad (TLP) se caracteriza por una elevada co-
morbilidad, siendo el TUS el trastorno comrbido ms frecuente, y en el que en
mayor medida puede empeorar el pronstico. Aunque existen discrepancias entre
estudios, se ha armado que entre un 64-66% de los pacientes con TLP presentan
un TUS.
3

En un estudio reciente se explica la adiccin a opiceos exgenos como un in-
tento de autorregulacin y automedicacin. La hiptesis establece que la exclusin
social, la separacin, y el abandono en los sujetos con TLP, como en el caso de
esta paciente, se relaciona con este sistema opioide, el mismo que media el dolor
fsico.
4

En sujetos con TLP existiran niveles basales reducidos de opioides, con un
aumento de la densidad de receptores opioides mu como compensacin. Estos
niveles se reejan en los sntomas de vaco interior, malestar y disforia crnica,
caractersticos de los TLP.
4

Las autolesiones podran inducir la liberacin de opiceos, que actuaran sobre
esta alta densidad de receptores opiceos mu, lo que explicara la subsiguiente
sensacin de alivio y bienestar, alivio que tambin procura la administracin de
opiceos exgenos como la herona u opiceos legales
4
. De ah la ecacia de fr-
macos como la buprenorna, como se ha podido ver reejado en este caso.

BIBLIOGRAFA:
1.- Vallejo Ruiloba J., Leal Cercos C. Tratado de Psiquiatra, volumen II. Ars Mdica, Barcelona, 2 edicin, 2008.
2.- Snchez, E.; Toms, V.; Climent, A. Trastornos de personalidad en adictos a opiceos. Adicciones, 1999. Vol.11,
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3.- Bobes J., Casas M., Gutierrez M. Manual de Trastornos Adictivos. 2 edicin, 2011.
4.- Stanley B., Siever LJ. The interpersonal dimension of Borderline personality disorder: toward a neuropeptide
model. Am J Psychiatry 2010, 167; 1: 24-39.
154 155
ECHANDO UN PULSO A LOS
OPIOIDES LEGALES
Carolina Migulez Fernndez
1
, Albero Domnguez Longs
2
.
1
Centro de Salud Mental Retiro. c/ Lope de Rueda, 43. 28009. Madrid.
2
Hospital General Universitario Gregorio Maran, c/ Doctor Esquerdo, 46. 28007 Madrid.
Carolina Migulez Fernndez. Telf.: 669717219.
e-mail: carolaina10@hotmail.com
c/ Pedro Heredia, nmero 25, 1
o
Izda. 28028 Madrid.
Tema
Patologa Dual en Trastorno Lmite de Personalidad
ANAMNESIS
Motivo de Consulta
Varn de 62 aos que demanda ayuda para tratar sus trastornos anmicos y
para lograr mantener su abstinencia de alcohol.
En el momento actual, casado por segundas nupcias. Vive con su mujer y dos
hijos de su primer matrimonio. Se licenci en Ingeniera de Telecomunicaciones y
en Fsica.
Trabajaba como director comercial en una agencia satelital del estado.
Antecedentes personales:
Mdicos: lumbalgia por aplastamientos vertebrales mltiples.
Consumo de sustancias
Tabaco: fumador de 30-40 cigarrillos diarios;
Alcohol: perodos y episodios de ingesta etlica muy importante, que comienzan
desde su juventud, con descontrol de agresividad, y que ha motivado numerosos
ingresos o consultas urgentes. No ha presentado Sndrome Abstinencia Alcohol,
pero al comenzar a beber, lo hace de forma compulsiva, sin capacidad de control
(priming). Arma mantener abstinencia de alcohol desde hace nueve meses; con-
sumos de cannabis, y herona hace ms de 20 aos, pero mantiene una actitud
negativa sobre haber sufrido problemas de control.
Ansiolticos: desde hace aos abusa de BZD, entre las que menciona clonaze-
pam como una de las preferidas.
Estimulantes: ha usado cocana y metilfenidato sin prescripcin, pero de forma
puntual.
Analgsicos: el paciente reconoce un importante abuso de aos de duracin
de medicacin analgsica de tipo opioide, pautada para el control del dolor deriva-
do de su patologa vertebral (administrada por diferentes vas, aunque el paciente
preere la va intranasal). En el momento de la primera consulta sigue tratamiento
antilgico con tramadol (reere 100 mg al da, pero a veces mas) y oxicodona (no
precisa la cantidad, pero la aproxima a 120 mg al da).
INGRESOS Y DIAGNSTICOS PSIQUITRICOS
El paciente ha ingresado en ocho ocasiones en los ltimos diez aos en di-
ferentes clnicas psiquitricas privadas por amenazas autolticas, autolesiones y
por las consecuencias derivadas del abuso compulsivo de alcohol. Ha recibido
mltiples diagnsticos al alta, entre ellos trastorno bipolar, trastorno dependencia
alcohol, trastorno lmite de la personalidad, trastorno narcisista de la personalidad.
Dos ingresos en hospitales pertenecientes a la red pblica en este ao por gestos
autolticos en el contexto de intoxicaciones etlicas y de analgsicos opioides junto
a ansiolticos, tras los cuales es derivado a consulta.
EXPLORACIN
Predomina clnica ansioso-depresiva de carcter persistente, con irritabilidad,
disforia, impulsividad, pensamientos de muerte y tentativas autolticas repetidas.
Marcada inestabilidad emocional. Cogniciones negativas, sentimientos de culpa-
bilidad y vaco. Intolerancia a la soledad. Discurso estructurado y coherente, sin
muestras de alteracin en curso o contenido del pensamiento. Niega alteraciones
sensoperceptivas. Dicultades para conciliar el sueo.
El tratamiento se est llevando a cabo de modo ambulatorio por medio de se-
siones de seguimiento peridicas con el Servicio de Psiquiatra, de una frecuencia
aproximada de dos citas al mes.
El tratamiento farmacolgico en un principio se bas en uoxetina 20 mg (2-
0-0), gabapentina 600 mg (1-1-1), clonazepam 2 mg (1-1-1) y trazodona 100 mg
(0-0-1/2), manteniendo tramadol 100 mg dos veces al da y decidiendo suspender
la toma de oxicodona.
En sucesivas consultas el paciente reere que es incapaz de abandonar el tra-
tamiento con oxicodona y que consume cantidades ingentes del mismo, imposi-
bles de cuanticar, junto a tramadol y clonazepam. El paciente reere ahora que el
156 157
consumo de oxicodona le produce una sensacin de alivio no slo sensorial, sino
de su sufrimiento emocional. Se decide el cambio por un tratamiento que combina
buprenorna (2 mg) ms naloxona (0,5 mg). Se pauta 4 mg (1-1-0), se mantiene
medicacin con antidepresivos en las mismas dosis (uoxetina+trazodona), gaba-
pentina que se aumenta a 3.600 y se suprime clonazepam. A las semanas de iniciar
el tratamiento con buprenorna y naloxona, se constata un abandono del abuso de
oxicodona por parte del paciente. Sin embargo, al controlar la toma adecuada de la
nueva medicacin, el paciente explica que se administra al da cantidades que lle-
gan a ser tres veces la dosis pautada, tanto por va oral como intranasal. Ajustamos
de nuevo la dosis para ir disminuyndola gradualmente. Al cabo de unas semanas
alcanzamos la estabilidad terapetica.
La buprenorna es un agonista parcial de los receptores opioides mu y an-
tagonista de receptores kappa del cerebro. En estudios de farmacologa clnica
en personas dependientes a los opioides se han observado efectos techo de los
agonistas de los opioides. La asociacin de la buprenorna con la naloxona tiene
la nalidad de disuadir del mal uso y del abuso de la buprenorna. La naloxona
es un antagonista de los receptores mu de los opioides. Desde un punto de vista
farmacodinmico se da gran relevancia tambin al antagonismo kappa, que sera
responsable de mejora de la disforia, ansiedad y estado anmico. Cuando se admi-
nistra por va oral o sublingual, en las dosis habituales, a los pacientes que sufren
abstinencia de los opioides, la naloxona presenta un efecto farmacolgico pequeo
o nulo, a causa de su metabolismo de primer paso casi completo. Sin embargo,
cuando se administra por va intravenosa o intranasal, la presencia de naloxona en
el torrente sistmico produce unos efectos antagonistas marcados de los opioides
y sntomas de abstinencia, mediante los cuales se disuade del abuso mediante esta
va de administracin.
El tratamiento psicolgico consiste en abordaje del TLP y un programa de pre-
vencin de recadas desde el modelo cognitivo conductual: motivacin para la abs-
tinencia, prestando especial atencin a los factores personales que se constituyen
factores de riesgo para el consumo, como, por ejemplo, ser el centro de atencin o
las sensaciones de vaco; entrenamiento en estrategias para el manejo del craving
y los impulsos de consumo.
DIAGNSTICO
Eje I: Trastorno por dependencia a opioides.
Trastorno por dependencia de la nicotina (305.14).
Trastorno por dependencia alcohol. En remisin total precoz.
Eje II: Trastorno lmite de la personalidad (301.83).
Eje III: Estrs psisocial leve.
DISCUSIN
Hasta hace muy poco tiempo, se desconocan los correlatos neurobiolgicos
de la personalidad y sus alteraciones. Existe un solapamiento de los complejos
neurocircuitos del dolor fsico con el dolor emocional y social. La investigacin en
neurociencias reciente pone de relieve la existencia en los sujetos que sufren un
TLP de un dcit basal en neuropptidos y en especial en el sistema opioide end-
geno: se ha detectado una alta densidad de receptores opioides mu
1
(en especial
en la amgdala) y una disminucin en los ligandos endgenos como betaendorna
y metaencefalina.
2
Esta alteracin del sistema opioide endgeno tiene un correlato sintomtico en
los fenmenos disociativos, el aumento del umbral doloroso, sensacin de vaco,
alteraciones de las relaciones interpersonales, conductas de restriccin de comida,
conductas agresivas, y las autolesiones, todo lo cual puede ser interpretado como
un intento de movilizar las decientes reservas del sistema opioide endgeno.
3
Las autolesiones estimularan el sistema opioide que actuara sobre esta alta
densidad de receptores, con la subsiguiente sensacin de alivio y bienestar
4
. Alivio
que tambin procura la administracin de opioides exgenos como la herona y de
opiceos legales como en el caso de nuestro paciente.
BIBLIOGRAFA:
1. - Prossin AR, Love TM, Koeppe RA, Zubieta JK, Silk KR. Dysregulation of regional endogenous opioid function in
borderline personality disorder. Am J Psychiatry. 2010 Aug;167(8):925-33. Epub 2010 May 3.
2. - Stanley B, Siever LJ. The interpersonal dimension of borderline personality disorder: toward a neuropeptide
model. Am J Psychiatry. 2010 Jan;167(1):24- 39. Epub 2009 Dec.
3. - Bandelow B, Schmahl C, Falkai P, Wedekind D. Borderline personality disorder: a dysregulation of the endoge-
nous opioid system? Psychol Rev. 2010 Apr;117(2):623-36.
4. - Stanley B, Sher L, Wilson S, Ekman R, Huang YY, Mann JJ. Non-suicidal selnjurious behavior, endogenous
opioids and monoamine neurotransmitters. J Affect Disord. 2010 Jul;124(1-2):134-40. Epub 2009 Nov 25.
158 159
UN VIEJO CONOCIDO,
EL NMADA HOSPITALARIO
Julia Mezquida Arn
1
, Cristina Abad Bouzn
2
, Sonia Domnguez Lenogue
3
,
Miguel ngel Torralba Cabeza
4
.
1
Residente de Medicina familiar y comunitaria,H.C.U. Lozano Blesa.
Avda. San Juan Bosco, 15. 50009 Zaragoza.
e-mail: juliama50@hotmail.com Telf.: 639413644.
2
Residente de Psiquiatra, H.C.U. Lozano Blesa. Avda. San Juan Bosco, 15.
50009 Zaragoza Telf.: 976765700.
3
Residente de Medicina familiar y comunitaria, H.C.U. Lozano Blesa.
Avda. San Juan Bosco, 15. 50009 Zaragoza Telf.: 976765700.
4
Jefe de servicio de Medicina Interna, H.C.U. Lozano Blesa
Avda. San Juan Bosco, 15. 50009 Zaragoza Telf.: 976765700
Tema
Patologa Dual en Sndrome de Mnchausen
ANAMNESIS
En junio de 2012 acude a nuestro servicio de Urgencias de nuestro hospital
una mujer de 39 aos por un cuadro de 10 das de evolucin de astenia extrema
y vmitos persistentes. Constan como antecedentes numerosas enfermedades
autoinmunes (entre ellas una miopata que le impide andar), de las que se realiza
seguimiento en otros centros sanitarios. Tras valoracin inicial se decide ingresar
en la planta de Medicina Interna por sospecha de un cuadro malabsortivo as como
para evaluacin y tratamiento de sus patologas autoinmunes.
Se trata de una mujer, segunda hija de una fratra de dos hermanas. Sus pa-
dres estn vivos, y con ellos cuenta tener una buena relacin. La madre padece
un carcinoma escamoso de pulmn, estado IIIB, e ingres en das posteriores en
nuestro centro por reagudizacin del dolor. Reside en un pueblo de la provincia con
su segundo marido.
No tiene hijos. Trabaj como relaciones pblicas en una empresa hasta el ao
2005, desde entonces cobra una prestacin por enfermedad.
La paciente no reere antecedentes psiquitricos familiares ni personales, ni
tampoco historia de consumo de txicos.
Como medicacin habitual toma en su domicilio levotiroxina 50 mg, pantoprazol
40 mg, colchicina 1 mg, furosemida 20 mg, azatioprina 50 mg, morna 100: 1cp
cada 8 h, morna subcutnea 1% si precisa, bromuro de metilnaltrexona 1 vial
subcutneo cada semana.
EXPLORACIN
Dado que no exista historial previo en nuestro centro, se inicia una evaluacin
completa en Servicio de Medicina Interna. Desde el ingreso, su actitud ha sido ex-
tremadamente amable con el personal, facilitando todo tipo de informacin (siem-
pre verbal, no aporta informes clnicos) y accediendo a la realizacin de todas las
pruebas propuestas.
Destacaba el conocimiento y uso de jerga mdica y las explicaciones detalladas
de sus enfermedades. Result muy llamativa la decoracin que llev a cabo en
su habitacin, llenando de estampas religiosas el cabecero de su cama desde el
primer da. Utilizaba continuamente todo tipo de gadgets electrnicos y su marido
la acompaaba las 24 horas del da mostrando preocupacin constante sobre el
estado de salud de su mujer.
TRATAMIENTO
Se solicit colaboracin al servicio de Anestesia (Clnica del dolor) para descen-
der la pauta de mrcos, injusticada y probable causa de la distensin abdominal
y el estreimiento pertinaz. La paciente llevaba 4 aos tomando dosis elevadas de
estos frmacos a demanda y sin supervisin. Se inicia disminucin de morna e
introduccin de oxicodona/naloxona de liberacin prolongada, presentando a las
48 h un cuadro de midriasis, temblor generalizado, agitacin y diaforesis sugestivo
de deprivacin que cedi tras tratamiento sintomtico con diazepam 10 mg i.v. Se
decide introducir fentanilo transdrmico sustituyendo a la morna de cara a retirada
progresiva de opioides. Por retirada del mercado de una marca concreta de bromu-
ro de metilnaltrexona utilizado para control de su estreimiento (no constatado por
el personal sanitario de planta) se recurre a neostigmina subcutnea que no toler
bien, reriendo disartria tras su uso, sntoma que, segn la paciente, se reprodujo
en los das posteriores con el uso de placebo (suero siolgico).
DIAGNSTICO
As como la paciente agradeca la visita de distintos especialistas mdicos a
los que se solicit interconsulta, no ocurri lo mismo con la colaboracin llevada a
cabo por Psiquiatra. Se realizaron dos entrevistas en las que en un inicio la actitud
era colaboradora, describiendo sus enfermedades al detalle y narrando sus proble-
mas fsicos con la caracterstica belle indiference. Su marido escuchaba atenta-
mente el discurso asintiendo y puntualizando detalles que la reforzaban. Nuestro
objetivo principal ante el caso durante el ingreso era tener un buen contacto con la
paciente y conseguir que acudiese a consultas externas a lo que se mostr reacia y
desconada. En este punto, comenzamos a plantearnos el diagnstico de Sndro-
me Facticio grave (posible Mnchausen) y dependencia de opioides.
160 161
EVOLUCIN
Tras recibir los resultados de las pruebas e interconsultas as como la informa-
cin externa de otros centros se plantea el posible origen psiquitrico de sus snto-
mas a la paciente, lo que origin confrontaciones con sta y su marido. Se dio de
alta a domicilio a pesar de su reticencia con las nuevas indicaciones teraputicas.
Dimos en mano una cita para acudir a las consultas de Psicosomtica en un pla-
zo de 3 semanas, que sorprendentemente acept con gran amabilidad. Tres das
despus recibimos noticias de otro hospital de la ciudad en el que se encontraba
de nuevo ingresada con los mismos sntomas. No acudi a nuestra cita puesto que
an permanece hospitalizada.
DISCUSIN
Los trastornos facticios agrupan a aquellas personas que presentan todo un
cortejo de sntomas fsicos y/o psicolgicos producidos de forma intencionada, con
el n ltimo de obtener el papel de enfermo y as conseguir atencin y cuidados del
personal mdico y sanitario, sin otro incentivo
1
. La forma ms extrema la representa
el Sndrome de Mnchausen, en el que predominan los sntomas fsicos y la espe-
cial demanda de mtodos invasivos y migraciones interhospitalarias
2
. El consumo
de drogas y adiccin presenta una asociacin frecuente, representando en el caso
del alcohol, la mitad de los casos. Segn DSM IV el abuso de opioides consiste en
la utilizacin repetida de un frmaco que causa tres o ms problemas en el mismo
ao como son la tolerancia, supresin o uso de cantidades cada vez mayores a
pesar de las consecuencias. Suele producirse en pacientes que padecen dolor
crnico junto con suceptibilidad de presentar trastorno antisocial de la personalidad
o factores ambientales como el entorno familiar entre otros.
3

- Es de vital importancia el reconocimiento precoz de estos sntomas y los pa-
cientes susceptibles a padecerlos para evitar/reducir riesgos iatrognicos y evitar
costes innecesarios y repercusiones mdico-legales
4
.
- Proporcionar otras alternativas teraputicas, como tcnicas de modicacin
de conducta y rehabilitacin as como responsabilidad por parte del personal sani-
tario en el momento de crear expectativas inalcanzables.
- Dicultades para obtener informacin sanitaria por la legislacin actual de pri-
vacidad y condencialidad.
BIBLIOGRAFA:
1.- Nadelson T. The Mnchausen spectrum: borderline character features. Gen Hosp Psychiatry 1979; 1:11.
2.- Lipsitt DR. The factitious patient who sues. Am J Psychiatry 1986;143:1482.
3.- Shuckit M. Segal S. Abuso y dependencia a opioides. En: Harrison.
4.- Drob SL, Meehan KB, Waxman SE. Clinical and conceptual problems in the attribution of malingering in forensic
evaluations. J Am Acad Psychiatry Law 2009; 37:98.
162 163
NOTAS NOTAS
Con la colaboracin de:
N
B
-
E
S
-
P
M
-
S
N
D
0
3
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1
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SEPD - (2012) Libro de Casos Clínicos

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Coordinador

Dr. Pablo Vega

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