Presentasi Case

Bells Palsy
Andika Widyatama
030.09.014
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf
RSAL dr. Mintohardjo
Jakarta, 22 Juli 2014
Identitas Pasien
Anamnesis
Diambil dari Autoanamnesis pada tanggal 13 Juli 2014,
pukul 15.00 WIB

Keluhan Utama: Sakit kepala bagian kanan sejak 1
hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).


Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSAL dengan keluhan sakit kepala
bagian kanan sejak 1 hari SMRS. Sakit kepala dirasakan
nyut-nyutan. Sakit kepala juga menjalar ke leher sisi kanan
dan ke bagian belakang telinga kanan. Selain itu, pasien
merasakan kesan dirinya terasa melayang. Pasien juga
merasa wajah sisi kanannya sulit untuk digerakan dan
terasa tebal. Diakui pula mulut bagian kanan terasa sedikit
baal. Kemudian, beberapa jam kemudian pasien merasakan
agak sulit berbicara. Diakui pasien kurang nafsu makan
karena terasa pahit di lidah. Pasien juga mengaku sempat
merasa mual 2 hari SMRS. Badan pasien dirasakan lemah.
Pendengaran yang sensitif dan telinga berdenging disangkal
oleh pasien. Keluhan lain seperti demam (-), muntah (-),
kejang (-), gangguan penglihatan (-), gangguan
pendengaran (-), bicara pelo (-), kelemahan tubuh sesisi (-),
dan mengompol (-), dan penurunan kesadaran (-).


Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami hal ini sebelumnya. Riwayat
hipertensi (), kencing manis (-), penyakit jantung (-) , asma
(-), trauma kepala (-), penyakit telinga menahun (-), alergi (-
).
Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah dan ibu pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan
stroke. Riwayat kencing manis (-), penyakit jantung (-),
asma (-), alergi (-).
Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak merokok dan tidak minum-minuman beralkohol
serta konsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama
disangkal. Pasien mengaku mempunyai kebiasaaan tidur
dengan mengarahkan kipas secara statis secara langsung
ke tubuhnya.


Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
Inspeksi : Datar
Palpasi : Dinding perut : supel, turgor baik
Hepar, lien, ginjal : tidak teraba membesar
Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas
A. Atas : Oedem : -/-
Akral hangat : +/+
B. Bawah : Oedem : -/-
Akral hangat : +/+
I. Status Psikikus
C. Cara berpikir : Dalam batas normal
D. Perasaan hati : Euthym
E. Tingkah laku : Dalam batas normal
F. Ingatan : Dalam batas normal
G. Kecerdasan : Dalam batas normal


Status Neurologis
I. Tanda Rangsang Meningeal
A. Kaku Kuduk : -
B. Brudzinki I : -
C. Brudzinski II : -
D. Laseque : -
E. Kernig : -
II. Kepala
Bentuk : Normocephali
Nyeri tekan : -
Pulsasi : -
Simetri : Simetris

III. Leher
Sikap : Tegak
Pergerakan : Bebas
A. Afasia Motorik : -
Afasia Sensorik : -
Disartria : -

B. Nervi Kranialis
Kanan Kiri
N. I Olfaktorius
Subjektif
Dengan Beban

baik
Tidak dilakukan

baik
Tidak dilakukan
N. II Optikus
Tajam penglihatan
Lapang penglihatan
Melihat warna
Fundus Okuli

Dalam batas normal (<1/60)
Sesuai dengan pemeriksa
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Dalam batas normal (<1/60)
Sesuai dengan pemeriksa
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

N. III Okulomotorius
I. Sela mata
II. Pergerakan bulbus
III. Strabismus
IV. Nistagmus
V. Eksoftalmus
VI. Pupil
Besar
Bentuk
A. Reflex cahaya
B. Reflex cahaya
konsensual
C. Reflex cahaya
konvergensi
D. Melihat kembar

-
Baik, tanpa hambatan
-
-
-

3mm
Bulat, isokor
+
+


+

-

-
Baik, tanpa hambatan
-
-
-

3mm
Bulat, isokor
+
+


+

-

N. IV Trokhlearis
I. Pergerakan mata (kebawah-
kedalam)
II. Sikap bulbus
III. Melihat kembar

Baik

Baik
-

Baik

Baik
-
N. V Trigeminus
A. Membuka Mulut
B. Mengunyah
C. Mengigit
D. Refleks kornea
E. Sensibilitas muka

+
+
+
+
V-1: berkurang
V-2: berkurang
V-3: berkurang


+
+
+
+
+
+
+

N. VI Abducen
I. Pergerakan mata (ke lateral)
II. Sikap bulbus
III. Melihat kembar

+

Baik
-

+

Baik
-
N. VII Fasialis
A. Mengerutkan dahi
B. Menutup mata
C. Memperlihatkan gigi
D. Bersiul
E. Perasaan lidah (2/3
depan)
F. Hiperakusis

-
Sulit
-
-
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

+
+
+
+
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N. VIII Vestibulokoklearis
I. Detik arloji
II. Suara berbisik
III. Tes Swabach
IV. Tes Rinne
V. Tes Weber

+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

N. IX Glossofaringeus
A. Perasaan lidah (1/3
belakang)
B. Sensibilitas laring

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

I. Badan dan Anggota Gerak
Kanan Kiri
A. Badan
Prespirasi
Gerak kolumna
vertebralis

Kulit lembab
Aktif

Kulit lembab
Aktif
B. Anggota gerak atas
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Trofi
Tonus


Aktif
5-5-5-5
Eutrofi
Normotonus


Aktif
5-5-5-5
Eutrofi
Normotonus
Refleks Fisiologis
A. Biseps
B. Triseps
C. Radius
D. Ulna
+
+
Tidak dinilai
Tidak dinilai
+
+
Tidak dinilai
Tidak dinilai

Refleks patologis
Hoffman-Tromner

-

-
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Suhu
Diskriminasi 2 titik

Baik
Baik
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Baik
Baik
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan


I. Anggota gerak bawah
A. Motorik
B. Pergerakan
C. Kekuatan
D. Trofi
E. Tonus
Kanan

Aktif
5-5-5-5
Eutrofi
Normotonus
Kiri

Aktif
5-5-5-5
Eutrofi
Normotonus
Refleks fisiologis
Patella
Achilles

+
+

+
+
Refleks patologis
Babinski
Chaddock
Schaefer
Oppenheim
Gordon
Mendel
Bechterew
Rossolimo

-
-
-
-
-
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

-
-
-
-
-
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Klonus
I. Paha
II. Kaki
-
-
-
-
Sensibilitas
A. Taktil
B. Nyeri
C. Suhu
D. Diskriminasi 2 titik

+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

I. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan


A. Cara berjalan
B. Tes Romberg
C. Disdiadokokinesia
D. Ataksia
E. Rebound phenomenon
F. Dismetri
G. Finger to Finger
Kanan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Baik
Kiri

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Baik

II. Gerak abnormal

Tremor
Athetose
Mioklonik
Chorea
Kanan
-
-
-
-
Kiri
-
-
-
-

I. Alat vegetative

A. Miksi
B. Defekasi
C. Refleks anal
D. Refleks
kremaster
E. Refleks bulbocavernosus

Baik
Baik
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan





J. Laseque

Patrick
Kontra Patrick
Kanan
-
-
Kiri
-
-


Pemeriksaan penunjang
A. Laboratorium (14/7/2014)


PEMERIKSAAN Hasil Pemeriksaan NILAI NORMAL
Lemak
Trigliserida *37 60-170 mg/dL
Cholesterol total 170 <200 mg/dL
Billirubin direk/indirek
Billirubin Total 0,62 0,1-1,2 mg/dL
Billirubin direk 0,14 <0,2 mg/dL
Billirubin indirek 0,48 <0,9 mg/dL
Fungsi hati
SGPT 13 <31 U/I
SGOT 20 <31 U/I
Total protein
Total protein 7,9 6,4-8,3 g/dL
Albumin 5,0 3,5-5,2 g/dL
Globulin 2,9 2,6-3,4 g/dL
Fungsi Ginjal
Ureum 18 17-43 mg/dL
Kreatinin 0,8 0,6-1,1 mg/dL
Asam urat 2,9 2,3-6,1 mg/dL
Elektrolit
Natrium (Na) 140 134-146 mmol/L
Kalium (K) 3,7 3,4-4,5 mmol/L
Clorida (Cl) 103 96-108 mmol/L

B. CT Scan (13/7/2014)
Kesan: Normal CT Scan.






C. EKG (Tanggal 13/7/2014)
Kesan: Dalam batas normal.

Ringkasan

Pasien wanita, usia 45 tahun, datang dengan keluhan sakit kepala bagian kanan sejak 1
hari SMRS. Sakit kepala dirasakan nyut-nyutan. Sakit kepala juga menjalar ke leher sisi kanan dan
ke bagian belakang telinga kanan. Selain itu, pasien merasakan kesan dirinya terasa melayang.
Pasien juga merasa wajah sisi kanannya sulit untuk digerakan dan terasa tebal. Diakui pula mulut
bagian kanan terasa sedikit baal. Kemudian, beberapa jam kemudian pasien merasakan agak sulit
berbicara. Diakui pasien kurang nafsu makan karena terasa pahit di lidah. Pasien juga mengaku
sempat merasa mual 2 hari SMRS. Badan pasien dirasakan lemah. Pendengaran yang sensitif dan
telinga berdenging disangkal oleh pasien. Keluhan lain seperti demam (-), muntah (-), kejang (-),
gangguan penglihatan (-), gangguan pendengaran (-), bicara pelo (-), kelemahan tubuh sesisi (-),
dan mengompol (-), dan penurunan kesadaran (-).
Pada pemeriksaan fisik, tampak sakit sedang kesadaran kompos mentis (E4V5M6),
tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, pernapasan 18x./menit, suhu 36,2
0
C, status generalis
dalam batas normal. Status neurologis didapatkan pada nervus VII (fasialis) mengerutkan dahi
kanan (-), menutup mata kanan sulit, memperlihatkan gigi sebelah kanan (-), bersiul sisi kanan (-).
Sedangkan pada nervus V (trigeminus) cabang motorik normal tapi cabang sensorik sisi kanan V1,
V2 dan V3 berkurang. Tekanan intracranial meninggi tidak ada. Tanda rangsang meningeal tidak
ada. Kekuatan motorik 5-5-5-5 baik pada ekstremitas atas maupun ekstremitas bawah. Sensorik
halus baik pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah. Refleks fisiologis normal reflex. Refleks
patologis tidak ada. Otonom normal. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kesan dalam batas
normal. CT-Scan kepala didapatkan kesan dalam batas normal.

Diagnosis
Diagnosa klinis : cephalgia + Bells palsy
Diagnosa etiologis : -
Diagnosis topis : nervus VII (fasialis)
Diagnosa patologis : -


Penatalaksanaan
Non-medikamentosa:
Rawat inap
Observasi tanda vital
Fisioterapi
Medikamentosa:
IVFD Ringer laktat 20 tpm
Injeksi Neulin 2 x 500 mg
Acyclovir 4 x 400 mg
Methylprednisolone 3 x 16 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Mecobalamin 2 x 500 mg
Diagnostik:
CT Scan kepala


Prognosis
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam

Follow Up
Tgl Subjective Objective Assessment Planning
13/7 Sakit kepala
bagian kanan
menjalar hingga
leher sisi kanan
& pipi, terasa
nyut-nyutan dan
hilang timbul
durasi 5
menit. Wajah
bagian kanan
sulit digerakan.
TD: 130/80
N: 80x/m
S: 36,3C
RR: 18x/m
GCS E
4
V
5
M
6
TIK: -
TRM: -
LNK: N.VII dextra
perifer
RF: +|+
+|+
RP: -|-
-|-
Motorik:
5555|5555
5555|5555
Sensorik halus:
+|+
+|+
Sensorik nyeri:
+|+
+|+

I. Dx klinis :
cephalgia+Bells
palsy
II. Dx etiologis: -
III. Diagnosa topis:
nervus VII
(fasialis)
IV. Diagnosa
patologis: -
A. IVFD Ringer laktat
20 tpm
A. Injeksi Neulin 2 x
500 mg
A. Acyclovir 4 x 400
mg
A. Methylprednisolon
e 3 x 16 mg
A. Asam mefenamat 3
x 500 mg
A. Mecobalamin 2 x
500 mg
A. Fisioterapi

14/7 Wajah sebelah
kanan sulit
digerakan.
TD 110/80
N 84x/m
S 36.5C
RR 18x/m
GCS E
4
V
5
M
6
SDA
Sama dengan atas (SDA). SDA.
15/7 SDA. TD 120/80
N 84x/m
S 36,6C
RR 18x/m
GCS E
4
V
5
M
6

SDA
SDA. I. Acyclovir 4 x 400
mg
I. Methylprednisolon
e 3 x 16 mg
I. Asam mefenamat 3
x 500 mg
I. Mecobalamin 2 x
500 mg
I. Rawat jalan






Tinjauan Pustaka
Definisi
Parese nervus fasialis perifer (Bells palsy) merupakan
kelemahan jenis lower motor neuron yang terjadi bila
nukleus atau serabut distal nervus fasialis terganggu,
yang menyebabkan kelemahan otot wajah sehingga
wajah pasien tidak simetris.
Epidemiologi
Di Indonesia, insiden Bells palsy secara pasti sulit
ditentukan. Data yang dikumpulkan dari 4 buah Rumah
sakit di Indonesia didapatkan frekuensi Bells palsy
sebesar 19,55 % dari seluruh kasus neuropati dan
terbanyak pada usia 21 30 tahun. Lebih sering terjadi
pada wanita daripada pria. Tidak didapati perbedaan
insiden antara iklim panas maupun dingin, tetapi pada
beberapa penderita didapatkan adanya riwayat terpapar
udara dingin atau angin berlebihan .
7


Etiologi
Kongenital
Infeksi
Tumor
Trauma
Gangguan pembuluh darah
Idiopatik
Penyakit-penyakit tertentu

Patofisiologi
Teori iskemik vaskular
Teori infeksi virus
Teori kombinasi
Manifestasi klinis
Gejala dan tanda klinik yang berhubungan dengan lokasi
lesi :
Lesi di luar foramen stilomastoideus
Lesi di kanalis fasialis (melibatkan korda timpani)
Lesi di kanalis fasialis lebih tinggi lagi (melibatkan
muskulus stapedius)
Lesi di tempat yang lebih tinggi lagi (melibatkan ganglion
genikulatum)
Lesi di meatus akustikus internus
Lesi di tempat keluarnya saraf fasialis dari pons

Gambar 2. Persarafan otot wajah (2)
diagram ini menjelaskan alasan
kenapa pada kelumpuhan saraf
fasialis perifer/LMN menimbulkan
kelumpuhan total setengah wajah,
sedangkan kelumpuhan saraf
fasialis sentral/UMN menimbulkan
kelumpuhan hanya 2/3 sisi wajah
yang mengalami parese.
Klasifikasi kelumpuhan N.VII
Grade Penjelasan Karakteristik
I Normal Fungsi fasial normal
II Disfungsi ringan Kelemahan yang sedikit yang terlihat pada inspeksi dekat,
bisa ada sedikit sinkinesis.
Pada istirahat simetris dan selaras.
Pergerakan dahi sedang sampai baik.
Menutup mata dengan usaha yang minimal.
Terdapat sedikit asimetris pada mulut jika melakukan
pergerakan.
III Disfungsi sedang Terlihat tapi tidak tampak adanya perbedaan antara kedua
sisi.
Adanya sinkinesis ringan.
Dapat ditemukan spasme atau kontraktur hemifasial.
Pada istirahat simetris dan selaras.
Pergerakan dahi ringan sampai sedang.
Menutup mata dengan usaha.
Mulut sedikit lemah dengan pergerakan yang maksimum.
IV Disfungsi sedang
berat
Tampak kelemahan bagiab wajah yang jelas dan asimetri.
Kemampuan menggerakan dahi tidak ada.
Tidak dapat menutup mata dengan semppurna.
Mulut tampak asimetri dan sulit digerakan.
V Disfungsi berat Wajah tampak asimetri.
Pergerakan wajah tidak ada dan sulit dinilai..
Dahi tidak dapat digerakkan.
Tidak dapat menutup mata.
Mulut tidak simetris dan sulit digerakan.
VI Total parese Tidak ada pergerakan.

Diagnosis
Pemeriksaan fungsi saraf motorik
Tonus
Gustometri
Salivasi
Tes Schimer
Refleks stapedius
Uji audiologik
sinkinesis
Hemispasme

Pemeriksaan penunjang
Elektromiografi
Elektroneurografi
Uji stimulasi maksimal
Penatalaksanaan
Medikamentosa:
- Steroid (prednisolone)
- Anti viral (acyclovir)
- Asam nikotinik
Non-medikamentosa:
- Fisioterapi (infra merah, ultrasound, stimulasi elektrik,
massage)
Tindakan operatif
Komplikasi
Sekitar 5% pasien setelah menderita parese nervus fasialis mengalami sekuele
berat yang tidak dapat diterima, seperti :
1. Regenerasi motor inkomplit yaitu regenerasi suboptimal yang menyebabkan
paresis seluruh atau beberapa muskulus fasialis,
2. Regenerasi sensorik inkomplit yang menyebabkan disgeusia (gangguan
pengecapan), ageusia (hilang pengecapan), dan disestesia (gangguan sensasi atau
sensasi yang tidak sama dengan stimuli normal), dan
3. Reinervasi yang salah dari saraf fasialis.
Reinervasi yang salah dari saraf fasialis dapat menyebabkan
a) sinkinesis yaitu gerakan involunter yang mengikuti gerakan volunter,
contohnya timbul gerakan elevasi involunter dari sudut mata, kontraksi platysma,
atau pengerutan dahi saat memejamkan mata,
b) crocodile tear phenomenon, yang timbul beberapa bulan setelah
paresis akibat regenerasi yang salah dari serabut otonom, contohnya air mata
pasien keluar pada saat mengkonsumsi makanan.

Diagnosis banding
1. Infeksi herpes zoster pada ganglion genikulatum (Ramsay Hunt syndrom)
Ramsay Hunt Syndrome (RHS) adalah infeksi saraf wajah yang disertai dengan ruam
yang menyakitkan dan kelemahan otot wajah.
Tanda dan gejala RHS meliputi:
Ruam merah yang menyakitkan dengan lepuh berisi cairan di gendang telinga, saluran
telinga eksternal, bagian luar telinga, atap dari mulut (langit-langit) atau lidah
Kelemahan (kelumpuhan) pada sisi yang sama seperti telinga yang terkinfeksi
Kesulitan menutup satu mata
Sakit telinga
Pendengaran berkurang
Dering di telinga (tinnitus)
Sebuah sensasi berputar atau bergerak (vertigo)
Perubahan dalam persepsi rasa

2. Miller Fisher Syndrom
Miller Fisher syndrom adalah varian dari Guillain Barre
syndrom yang jarang dijumpai.Miiler Fisher syndrom atau
Acute Disseminated Encephalomyeloradiculopaty ditandai
dengan trias gejala neurologis berupa opthalmoplegi,
ataksia, dan arefleksia yang kuat. Pada Miller Fisher
syndrom didapatakan double vision akibat kerusakan
nervus cranial yang menyebabkan kelemahan otot otot
mata . Selain itu kelemahan nervus facialis menyebabkan
kelemahan otot wajah tipe perifer. Kelumpuhan nervus
facialis tipe perifer pada Miller Fisher syndrom menyerang
otot wajah bilateral. Gejala lain bisa didapatkan rasa
kebas, pusing dan mual.


Prognosis
Penderita Bells Palsy dapat sembuh total atau meninggalkan gejala sisa.
Faktor resiko yang memperburuk prognosis Bells palsy adalah

:
Usia di atas 60 tahun
Paralisis komplit
Menurunnya fungsi pengecapan atau aliran saliva pada sisi yang lumpuh
Nyeri pada bagian belakang telinga
Berkurangnya air mata.
Pada umumnya prognosis Bells palsy baik yaitu sekitar 80-90% penderita
sembuh dalam waktu 6 minggu sampai tiga bulan tiga bulan tanpa ada
kecacatan. Penderita yang berumur 60 tahun atau lebih, mempunyai peluang
40% sembuh total dan beresiko tinggi meninggalkan gejala sisa. Penderita
yang berusia 30 tahun atau kurang, hanya punya perbedaan peluang 10-15%
antara sembuh total dengan meninggalkan gejala sisa. Jika tidak sembuh
dalam waktu 4 bulan, maka penderita cenderung meninggalkan gejala sisa,
yaitu sinkinesis, crocodile, tears dan kadang spasme hemifasial.

THANK YOU