Anda di halaman 1dari 2

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

A. Identitas Klien
Nama

: Tn D.....................................

No. RM

Usia

: 45 tahun

..................................

Tgl. Masuk

:..

Jenis kelamin

: Laki laki...............................
..............................................

Tgl. Pengkajian

Alamat

: Bawah jembatan sungai berantas

Sumber informasi...................:
No. telepon

:.............................................

Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny. D

Status pernikahan

: Menikah...............................

Agama

:.............................................

Status

Suku

:.............................................

Alamat

Pendidikan

:.............................................

No. telepon

Pekerjaan

: Penjual Gorengan.................

Pendidikan

Lama berkerja

:.............................................

Pekerjaan

Istri

B. Status kesehatan Saat Ini


1. Keluhan utama

: Kondisinya lemah dan batuk berdahak campur darah

2. Lama keluhan

: 3 hari

3. Kualitas keluhan

4. Faktor pencetus

5. Faktor pemberat

: Klien bekerja di depan pasar gadang dan berangkat bekerja jam 17.00
dan pulang tengah malam.

6. Upaya yg. telah dilakukan


7. Diagnosa medis

: .........................................................................................................
: Tuberkulosis

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini


Klien mengeluh sudah ! minggu sakit sesak nafas, batuk dan lebih sering berkeringat pada malam hari
dan sejak 3 hari yang lalu kondisinya menjadi lemah dan terdapat batuk berdahak campur darah.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
a. Penyakit yg pernah dialami

: Mengalami ssakit batuk selama 1 tahun tapi belum pernah di

periksakan.
E. Riwayat Lingkungan
a. Rumah : Klien tinggal di rumah kardus bawah jemabatan sungai berantas

b. Pekerjaan : Klien bekerja sebagai penjual gorengan di depan pasar gadang.


F. Pola Aktifitas-Latihan

Makan/minum : Dalam 1 bulan ini klien tidak nafsu makan dan badannya semakin kurus.

G. Pola Nutrisi Metabolik

Dalam 1 bulan ini klien tidak nafsu makan dan badannya semakin kurus. Berat badannya 40kg turun
10 kg sebelumnya.

H. Pola Tidur-Istirahat
Klien berangkat bekerja dari jam 17.00 dan baru pulang tengah malam. Sehingga waktu istirahatnya
berkurang.
I. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: ...........................................................................................................................................

Kesadaran: Composmentis.......................................................................................................................
Tanda-tanda vital: TD 130/90 mmHg
Suhu 36,5o C
Nadi 92 x/menit
RR 32 x/menit

Tinggi badan: 160 cm


J. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tes Mantoux positif
BTA positif

Berat Badan: 40 kg