KUESIONER

DEMAM BERDARAH DENGUE/CIKUNGUNYAH

PUSKESMAS LARANGAN

Identitas : Jenis kelamin : Alamat :
Usia : Hari/Tanggal :
No. Pertanyaan Jawaban
1 Apakah sebelumnya saudara pernah menderita DBD/Cikungunyah ? Ya Tidak
2 Apakah dalam 2-3 bulan terakhir ada anggota keluarga/tetangga menderita sakit yang
sama ?
Ya Tidak
3 Apakah anda tidur antara pukul 09.00-10.00 dan 16.00-17.00 ? Ya Tidak
4 Apakah sebelum tidur disemprot dahulu atau menggunakan pelindung diri (obat anti
nyamuk bakar/oil, obat anti nyamuk elektrik, obat anti nyamuk oles) atau memakai
kelambu ?
Ya Tidak
5 Apakah disekitar rumah banyak ditemukan barang-barang bekas seperti kaleng, ban, botol,
plastik bekas, lubang pohon, dan lain-lain yang dapat menampung air hujan ?
Ya Tidak
6 Apakah pagar rumah saudara terbuat dari potongan bambu atau beton yang dapat
menampung air hujan ?
Ya Tidak
7 Apakah saudara mempunyai tempat penampungan air bersih seperti tempayan, gentong,
drum, atau sejenisnya ?
Ya Tidak
8 Apakah tempat penampungan tersebut terbuka (tidak diberi tutup) ? Ya Tidak
9 Apakah saudara tidak rutin seminggu sekali menguras bak mandi, bak WC dan tempat
penampungan lainnya ?
Ya Tidak
10 Apakah saudara memelihara tanamanan dalam pot ? Ya Tidak
11 Apakah tempat-tempat penampungan air yang jarang dikuras tidak diberi bubuk
larvasida/abate (zat yang dapat membunuh jentik atau membuat nyamuk mandul) ?
Ya Tidak
12 Apakah dirumah ada talang air yang tidak mengalir dan letaknya terlindung dari sinar
matahari (misalnya telindung pohon rindang) ?
Ya Tidak
13 Apakah cahaya matahari tidak dapat masuk ke dalam rumah ? Ya Tidak
14 Apakah ventilasi di rumah saudara tidak dipasang kaca ? Ya Tidak
15 Apakah saudara mempunya kebiasaan menggantungkan pakaian di dalam rumah ? Ya Tidak
Masalah kesehatan lain:
1. _________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________