PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

FORMULIR PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH

FORMULIR PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH
NOMOR :
1. Nomor Kartu keluarga 3 2 1 2 0 3 1 5 0 5 0 5 0 1 4 2
2. Nama Kepala Keluarga KURNADI
3. Alamat Blok Kebonrandu RT 0 0 3 RW 0 0 2
a. Desa / Kelurahan Sekarmulya c. Kab/Kota
d. Propinsi
Indramayu
b. Kecamatan Gabuswetan Jawa Barat
Kode Pos 4 5 2 6 3 Telepon
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah
6
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
2. Alamat Tujuan Pindah Blok Ranca ipik RT 0 1 2 RW 0 0 5
a. Desa / Kelurahan Kedokan gabus d. Kab/Kota Indramayu
b. Kecamatan Gabuswetan e. Propinsi Jawa Barat
Kode Pos 4 5 2 6 3 Telepon
3. Jenis Kepindahan
4
1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan seluruh Anggota Keluarga 4. Angg. Keluarga
4. Status Nomor KK
2
1. Numpang KK 3. Tidak ada Angg. Keluarga yang ditinggal
Bagi yang tidak pindah 2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap
5. Status Nomor KK
2

Bagi yang pindah 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kepala Keluarga dan Nomor KK Tetap
6. Rencana tgl pindah 0 3

0 6

2 0 1 4
7. Keluarga yang pindah


NO NIK NAMA SHDK
01 3 2 1 2 0 3 3 1 0 1 8 7 0 0 0 2 ANDI PRIATNA, S.Pd










Sekarmulya, 02 06 - 2014
Mengetahui,
Kepala Kelurahan / Desa Pemohon



( WOWO NURWONO, SE) ANDI PRIATNA, S.Pd
KETERANGAN :
* Memberi tanda silang pada pilihan kotak A atau B Tanggal Pemasukan Data
CATATAN : Tgl. Bln Bln

* Cara pengisian SHDK Paraf Petugas

01. Kepala Keluarga 03. Istri 05. Menantu 07. Orangtua 09 Family lainnya
02. Suami 04. Menantru 06. Cucu 08. Mertua 10. Pembantu
11. Lainnya (sebutkan) .
M. 103
Perhatian :
1. Harap diisi dengan Huruf Cetak dan menggunakan Tinta hitam
2. Setelah Formulir diidi dan ditandatanganni harap diserahkan kembali ke kantor Desa /Kelurahan