Anda di halaman 1dari 15

I.

Definisi
Carcinoma nasofaring adalah pertumbuhan baru yang ganas terdiri dari sel-sel
epitelial yang enderung menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan menimbulkan
metastasis.
6
Nasopharyngeal carcinoma merupakan tumor ganas yang timbul pada epitelial
pelapis ruangan di belakang idung (nasofaring) dan ditemukan dengan frekuensi
tinggi di Cina selatan.
6
II. Epidemiologi
Insidens karsinoma nasofaring tertinggi didunia dijumpai pada pendududk
daratan Cina bagian selatan khususnya suu Kanton di provinsu Guang Dong
dengan angka rata-rata 30-50 /100.000 penduduk pertaun. Insiden karsinoma
nasofaring juga banyak pada daerah Yunani Afrika bagian utara seperti Aljaair
dan Tunisia, pada orang eskimo di Alasa dan Tana ijau diduga penyebabnya adala
karena mereka memakan makanan yang diawetkan pada musi dingin dengan
menggunakan nitrosamin.
Di Indonesia freuensi pasien ini hampir merata di setiap daerah. Di RSUPN
Dr.Cipto Mangunkusumo Jakarta saja ditemukan lebi dari 100 kasus pertahun.
RS. Hasan Sadikin Bandung rata-rata 60kasus Ujung Pandang 25kasus 5 kasus
setahun di Denpasar, 11 kasus di Padang. Demikian pula angka-angka yang di
dapatkan di Medan, Surabaya,Semarang dan lain-lain menunjukan bahwa tumor
ganas ini dapat merata di Indonesia.
III. Etiologi
Penyebab dari karsinoma nasofaring ini adala gabungan antara geneti, faktor
lingkungan dan virus Ebstein Barr.
1. Genetik
Tentang faktor genetik telah banyak ditemukan kasus herediter atau
familier dari pasien karsinoma nasofaring dengan keganasan pada organ tubuh
lain. Secara umum didapatkan 10% dari pasien karsinoma nasofaring
menderita keganasan pada organ lain.
Analisa genetik pada populasu endemik berhubungan dengan HLA-
A2, HLAB17 dan HLA-Bw26. Dimana orang dengan yang memiliki gen ini
memiliki resiko dua kali lebih besar menderita karsinoma nasofaring. Studi
pada orang Cina dengan keluarga menderita karsinoma nasofaring dijumpai
adanya kelemahan lokus pada regio HLA. Studi dari HLAA*0207 atau
B*4601 tetapi tidak pada A*0201 memiliki resiko yang meningkat untuk
terkena karsinoma nasofaring.
7
2. Lingkungan
Paparan dari ikan asin dan makanan yang mengandung volatile
nitrosamine merupakan penyebab karsinoma nasofaring. Konsumsi ikan asin
selama masa anak-anak berubungan dengan resiko karsinoma nasofaring pada
daerah Cina timur. Hal ini didukung dengan penelitian pada binatang tikus
dumana tikus diberikan diet ikan asin mendapatkan karsinoma pada rongga
hidung pada dosis tertentu.
Paparan dari formaldehid pada udara dan debu kayu juga berhubungan
dengan peningkatan insidensi karsinoma nasofaring. Laporan terakhir, pada
wanita pekerja tekstil di Shanghai juga memiliki peningkatan insidensi
karsinoma nasofaring disebabkan akumulasi debu kapas, asam, austic, dyeing
process.
Merokok juga berhubungan dengan peningkatan resiko karsinoma
nasofaring.penelitian menunjukan adanya paparan jangka panjang dari bahan-
bahan polusi memegang peranan dalam patogenesis karsinoma nasofaring.
6
3. Virus Ebstein Barr
Sudah hampir dipastikan baha penyebab karsinoma nasofaring adalah
visrus Epstein-Barr, karena pada semua nasofaring didapatkan titer anti-virus
EB yang cukup tinggi. Titer ini lebih tinggi dari titter orang sehat, pasien
tumor ganas leher dan kepala lainnya, tumor organ tubuh lainnya, bahkan pada
kelainan nasofaring yang lain sekalipun.
1
Virus Ebstein Barr dapat menginfrksi manusia dalam bentuk
bervariasi. Virus ini dapat menyebabkan infeksi mononukleosis dan dapat juga
menyebabkan limfoma burkit dan dapat menyebabkan karsinoma nasofaring.
EBV-1 dan EBV-2 yang berhubungan dengan karsinoma nasofaring. Sebagian
besar kasus karsinoma nasofaring pada orang-orang di ina selatan , Asia
tenggara, Mediteranian, Afrika , dan pada orang Maerika Serikat berhubungan
dengan infeksi EBV-1.

IV. Klasifikasi Histopatologi
Gambaran histopatologi karsinoma nasofaring
9
Seara histologis WHO membagi klasifikasi karsinoma nasofaring atas 3 tipe :
1. Keratinizing squamous cell arcinoma
Diferensiasi sel skuamosa baik dengan adanya embatan interseluler
dan/atau keratinisasi di atasnya merupakan 25% dari seluruh
karsinoma nasofaring
2. Differentiated non keratinizing arcinoma
Diferensiasi sel tumor dengan rangkaian maturasi yang teradi di dalam
sel.tidak atau sedikit berkeratin, merupakan 20% dari seluruh
karsinoma nasofaring
3. Undifferntiated arinoma
Sel-sel tumor memiliki inti vesikuler yang ouval atau bulat dan
nucleolus yang menonjol, batas sel tidak terlihat, dan tumor
menunjukan gambaran sinsitial
Merupakan 55% dari seluruh karsinoma nasofaring
Tumor tipe 2 dan tipe 3 biasanya lebih radiosensitif fan memiliki
hubungan yang kuat frngan virus Epstein Barr
Keganasan pada nasofaring ini memiliki ciri mikroskopik tampak sel-
sel ganas pada potongan jaringan, sel tersebut tidak dapat dibedakan
apakah membentuk struktur epitel maupun asinus kelenjar. Tampak
selspindel panjang-panjang seperti fibroblas, di sekitarnya terdapat
limfosit.
10

V. Stadium
VI. Manifestasi klinis
Gejala karsinoma nasofaring tidak spesifik, sehingga sulit untuk didiagnosis
hingga ke stadium lanjut. Pada stadium awal gejala tersering didapatkan adalah:
Kongesti hidung
Tuli unilateral
Benjolan pada leher
Epistaksis
Obstruksi hidung
Penurunan nafsu makan
Gejala pada stadium lanjut :
Nyeri kepala
Diplopia
Nyeri, paralisis pada wajah
Pembengkakan pada leher (limfadenopati)
Sukit nmenelan
Air liur disertai darah
Tinitus
Nyeri telinga
Rhinore purulen disertai darah
VII. Patofisiologi
Karsinoma nasofaring umumnya disebabkan oleh multifaktor. Sampai
sekarang penyebab pastinya belum jelas. Faktor yang berperan untuk terjadinya
karsinoma nasofaring ini adalah faktor makanan seperti mengkonsumsi ikan asin,
sedikir makan syur dan buah segar, sering mengkonsumsi makanan yang
diaetkan. Faktor lain non makanan seperti debu, asap rokok, uap zat kimia, asap
kayu, virus Ebstein Barr, dan genetik.
Genetik
Walaupun karsinoma nasofaring tidak termasuk tumor genetik, tetapi
kerentanan terhadap karsinoma nasofaring pada kelompok masyarakat tertentu
relatif menonol dan memiliki agregasi familial. Analisis kolerasi menunjukan
HLA(human leukocyte antigen) dan gen pengode enim sitokrom p450 2E1
bertanggung jawab atas aktivasi metabolik yang terkait nitrosamine dan
karsinogen. Analisa genetik pada populasiendemik berhubungan dengan HLA-
A2, HLAB17 dan HLA-Bw26. Dimana orang dengan memiliki gen ini,
memiliki resiko dua kali lebih besar menderita karsinoma nasofaring. Studi
pada orang Cina dengan keluarga menderita karsinoma nasofaring dijumpai
adanya kelemaan lokus pada regio HLA.
Faktor lingkungan
Sejumlah besar studi kasus yang dilakukan pada populasi yang berada
di berbagai daerah di Asia dan Amerika Utara, telah dikonfirmasi baha ikan
asin dan makanan lainnya yang diawetkan mengandung sejumlah besar
nitrosodimethamine (NDMA), nitrospurrolidine (NPYR) dannitrospiperidine
(NP1P) yang mungkin merupakan faktor karsinogenik karsinoma nasofaring.
Selain itu pengkonsumsi alkohol dan perokok juga merupakan salah satu
faktor yang diperkirakan menginisiasi terjadinya karsinoma nasofaring. Di
mana alkohol dan asap rokok ditemukan kandungan formaldehyde yang
diteliti merupakan faktor resiko karsinoma nasofaring dengan cara
mengaktifkan kembali infeksi dari EBV.
Infeksi Virus Epstein Barr
Selain itu juga terbukti ineksi virus Epstein Barr juga dihubungkan
dengan terjadinya karsinoma nasofaring terutama pada tipe karsinoma
nasofaring non-keratinisasi. Hal inibdibuktikan dengan adanya kenaikan titer
antigen EBV dalam penderita karsinoma nasofaring non keratinisasi dan
kenaikan titer pun berbanding luas dengan stadium kanker nasofaring dimana
semakin berat stadium karsinoma nasofaring ditemukan titer antibodi EBV
yang semakin tinggi. Hal ini dapat dibuktikan dengan dijumpai adanya
keberadaan protein-protein laten pada penderita karsinoma nasofaring. Pada
penderita ini sel yang terinfeksi ole EBV akan menghasilkan protein tertentu
yang berfungsi untuk proses proliferasi dan mempertahankan kelangsungan
virus di dalam sel host. Protein laten ini apabila dipakai sebagai petanda
(marker) dalam mendiagnosa karsinoma nasofaring, yaitu EBNA-1 dan LMP-
2A dan LMP-2B. Hal ini dibuktikan dengan ditemukannya pada 50% serum
penderita karsinoma nasofaring LMP-1 sedangkan EBNA-1 dijumpai di dalam
serum 100% pasien karsinoma nasofaring.EBNA-1 adalah protein nuklear
yang berfperan mempertahanka genom virus, tentang pengaruh EBV yang
sebagian besarhanya ditemukan pada kanker nasofaring tipe non-keratinisasi
belum dapat dijelaskan hingga saat ini
Virus Epstein Barr bereplikasi dalam sel-sel epitel dan menjadi laten
dalam limfosit B. Infeksi virus ini dapat terjadi pada dua tempat utama yaitu
sel eptel kelenjar saliva dan sel limfosit. EBV memulai infeksi pada limfosit B
dengan cara berikatan dengan reseptor virus, yaitu komponen komplemen
C3d(CD21 atau R2). Glikoprottein (gp350/220) pada kapsil EBV berikatan
dengan protein D21 dipermukaan limfosit B3.aktivitas ini merupakan
rangkaian yang berantai dimulai dari masuknya EBV ke dalam DNA limfosit
B dan selajutnya menyebabkan limfosit B menjadi immortal. Sementara itu,
sampai saat ini dijumpai mekanisme masuknya EBV ke dalam sel epitel
nasofaring belum dapat dijelaskan dengan pasti. Namun demikian, ada dua
reseptor yang diduga berperan dalam masuknya EBV ke dalam sel epitel
nasofaring yaitu CR2 dan PIGR (polimeric Immunoglobulin Receptor). Sel
yang terinveksi virus dapat menimbukan beberapa kemungkinan yaitu: sel
menjadi mati bila sel terinfeksi dengan virus dan virus mengadakan replikasi,
atau virus epstein barr yang menginfeksi sel dapat mengakibatkan kematian
virus sehingga sel kembali menjadi normal atau dapat terjadi transformasi sel
yaitu interaksi antara sel dan virus sehingga mengakibatkan terjadinya
perubahan sifat sel sehingga terjadi transformasi sel menjadi ganas dan
terbentuklah sel kanker. Protein EBNA1 berperan dalam mempertahankan
virus pada infeksi laten. Protein trans membran LMP2A dan LMP2B
menghambat sinyal tyrosikenase yang dipercai dapat menghambat siklus litik
virus. Diantara gen-gen tersebut, gen yang paling berperan dalam transformasi
sel adalah gen LMP1.protein transmembran LMP1 menjadi perantara untuk
sinyal TNF (tumor nerosis fator) dan meningkatkan regulasi sitokin IL-10
yang memproliferasi sel B dan menghambat respon imun lokal.
Karsinoma nasofaring merupakan munculnya keganasan berupa tumor
yang berasal dari sel-sel epitel yang menutupi permukaan nasofaring.
Tumbuhnya tumor akan dimulai pada salah satu dinding nasofaring yang
kemudian akan menginfiltrasi kelenjar dan jaringan sekitarnya. Lokasi yang
paling sering menjadi awal terbentuknya KNF adlah Fossa Rossenmuller.
Penyebaran ke jaringan dan kelenjar limfa sekitarnya kemudian terjadi
perlahan, seperti layaknya metastasis lesi karsinoma lainnya.penyebaran KNF
berupa
Penyebaran ke anterior
Berhubungan dengan rongga hidung melalui koana dan tepi belakang
septum nasi, sehingga sumbatan hidung merupakan gangguan yang
sering timbul. Sering hanya sebelah dan secara progresif berhambat
hebat.
Penyebaran ke lateral
Pada dinding lateral nasofaring terdapat orifisium tuba eustakius
dimana orifisium ini dibatasi superior dan posterior oleh torus tubarius,
sehingga penyebaran tumor ke lateral akan menyebabkan sumbatan
orifisium tuba eustacius dan akan menganggu pendengaran,
menyebabkan tekanan negatif di dalam kavum timpani, sehingga
terjadi otitis media transudatif. Bagi pasien dengan gejala ringan,
tindakan dilatasi tuba eustacius dapat meredakan sementara.
Menurunnya kemampuan pendengaran karena hambatan konduksi,
umumnya disertai rasa penuh di dalam telinga.
Penyebaran ke atas
Tumor meluas ke intrakranial menjalar sepanjang fosa medialis,
disebut penjalaran Petrosfenoid, biasanya melalui foramen laserum,
kemudaian ke sinus kavernosus dan Fossa kranii media dan fossa
kranii anterior mengenai saraf-saraf kranialis anterior (nI-nVI).
Kumpulan gejala yang terjadi akibat rusaknya saraf kranialis anterior
akibat metastasis tumor ini disebut Sindrom Petrosfenoid. Yang paling
sering terjadi adalah diplopia dan neurlagia trigeminal.
Penyebaran ke belakang
Tumor meluas ke belakang seara ekstrakranial menembus facial
pharyngobasilaris yaitu sepanjang fossa posterior (termasusk di
dalamnya foramen spinosum, foramen ovale dll) dimana di dalamnya
terdapat nervus kranialis IX-XII, disebut penjalaran retroparotidian.
Yang terkena adalah grup posterior dari saraf otak yaitu nVII-nXII
beserta nervus simpatikus servikalis. Kumpulan gejala akibat
kerusakan pada nIX-NXII disebut sindroma retroparotidean atau
disebut juga sindrome jugular jakson. Nervus VII dan VIII jarang
mengalami gangguan tumor karena letaknya yang tinggi dalam sistem
anatomi tubuh,
Gejala yang muncul umumnya antara lain : 1) trismus, ) homer
syndrome (akibat kelumpuhan simpatikus servikalis), 3) afonia, 4)
gangguan menelan
Penyebaran ke kelenjar getah bening
Penyebaran ke kelenjar getah bening merupakan salah satu penyebab
utama sulitnya menghentikan proses metastasis suatu karsinoma.pada
KNF, penyebaran ke kelenjar getah bening sangat mudah terjadi akibat
banyak stroma kelenjar getah bening diawali pada nodus kimfatik yang
terletak di lateral retropharyngeal yaitus nodus rounvier. Didalam
kelenjar ini sel tersebut tumbuh dan berkembang biak sehingga kelenjar
menjadi besar dan tampak sebagai benjolan pada leher bagian samping.
Benjolan ini dirasakan tanpa nyeri karena sering diabaikan oleh pasien.
Selanjutnya sel-sel kanker dapat berkembang terus, menembus kelenjar
dan mengenai otot dibawahnya.kelenjar menjadi lekat pada otot dan
sulit digerakan. Keadaan ini merupakan gejala yang lebih lanjut lagi.
Limfadenopati servikalis merupakan gejala utama yang mendorong
pasien datang ke dokter.
Gejala akibat metastase jauh
Sel sel kanker dapat ikut mengalir bersama getah bening atau darah,
mengenai organ tubuh yang letaknya jauh dari nasofaring. Yang sering
ialah tulang, hati,paru.
VIII. Diagnosis
Persoalan diagnostik sudah dapat dipeahkan dengan pemeriksaan CT-scan daerah
kepala dan leher, sehingga pada tumor primer tersembunyi pun tidak akan terlalu
sulit ditemukan. Pemeriksaan serologi IgA anti EA dan IgA anti VCA untuk
terinfeksi virus Epstein Barr telah menunjukan kemajuan dalam mendeteksi
karsinoma nasofaring. Tjoko Setiyo dari Fakultas Kedokteran Indonesia
Uiversitas Indonesia Jakarta mendapatlam dari 41 pasien karsinoma nasofaring
stadium lanjut (stadium III dan IV) sensitif IgA VCA adalah 97,5% dan spesifitas
91,8% dengan titer berkisar antara 10 sampai 180 dengan terbanyak titer 160. igA
anti EA sensitivsnya 100% tetapi spesifisitasnya hanya 30% sehingga
pemeriksaan ini hanya digunakan untuk menentukan prognosis pengobatan. Titer
yang didapat berkisar antara 80 sampai 1280 dan terbanyak pada titer 160.
IX. Diagnosis banding
1. Hiperplasia adenoid
Biasanya terdapat pada anak-anak, arang pada orang dewasa.
Hiperplasia ini terjadi karena infeksi berulang. Pada foto polos bahkan
terlihat suatu massa jaringan lemak pada atap nasopharing, umumnya
berbatas tegas dan umumnya simetris serta struktur-struktur sekitarnya
tak tampak tanda-tanda infiltrasi seperti tampak pada karsinoma
2. Angiofibroma juvenil
Biasanya ditemui pada usia relatif muda dengan gejala-gejala
menyerupai KNF. Tumor ini kaya akan pembuluh darah dan biasanya
tidak infiltratif. Pada foto polos akan didapat suatu massa pada atap
nasofaring yang berbatas tegas. Proses dapat meluas seperti pada
penyebaran karsinoma, walaupun jarang menimbulkan destruksi tulang
hanya erosi saja karena penekanan tumor. Biasanya ada pelengkungan
kearah depan dari dinding belakang sinus maxilaris yang dikenal
sebagai antral sign. Karena tumor ini kaya akan vaskular maka arteri
grafik carotis externa sangat diperlukan sebab gambarannya sangat
karakteristik. Kadang kadang sulit pula membedakan angiofibroma
juvenil dengan polip hidung pada foto polos.
3. Tumor sinus sphenoidalis
Tumor ganas primer sinus sphenoidalis adalah sangat jarang dan
biasanya tumor sudah sampai stadium agak lanjut waktu pasien datang
untuk pemeriksaan pertama.
4. Neurofibroma
Kelompok tumor ini sering timbul pada ruang faring lateral sehingga
menyerupai keganasan dinding lateral nasofaring. Secara CT-scan
pendesakan ruang pada faring ke arah medial dapat membantu
membedakan kelompok tumor ini dengan KNF
5. Tumor kelenjar parotis
Tumor kelenjar parotis terutama yang berasal dari lobus yang terletak
agak dalam mengenai ruang parafaring dan menonjol ke arah lumen
nasofaring. Pada sebagian kasus terlihat pendesakan parafaring ke arah
medial yang tampak pada pemeriksaan CT-scan.
6. Chordoma
Walaupun tanda utama kordoma adalah destruksi tulang, tetapi
mengingat KNF pun sering menimbulkan destruksi tulang, maka
sering timbul kesulitan untuk membedakannya. Dengan foto polos
dapat dilihat kalsifikasi atau destruksi terutama di daerah clivus. CT-
scan dapat membantu melihat apakah ada pembesaran kelenjar cervical
bagian atas karena chordoma umumnya tidak memperhatikan kelainan
pada kelenjar tersebut sedangkan KNF sering bermetastasis ke kelenjar
gerah bening
7. Meningioma basis kranii
Walaupun tumor ini agak jarang tetapi gambaranya kadang-kadang
menyerupai KNF dengan tanda-tanda sklerotik pada daerah basis
kranii. Gambaran CT-scan meningioma cukup karakteristik yaitu
sedikit hiperdens sebelum penyuntikan zat kontras dan akan menjadi
sangat hiperdens setelah pemberian zat kontras intravena. Pemeriksaan
arteriografi juga sangat membantu diagnosis tumor ini.
X. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yaitu untuk mendeteksi adanya antibodi IgA
untuk virus Epstein Barr.
Titer IgA anti VCA sangat sensitif untuk kanker nasofaring tetapi
kurang spesifik. Sebaliknya IgA anti EA sangat spesifik untuk kanker
nasofaring tetapi kurang sensitif. Pemeriksaan ini juga berguna untuk
mengevaluasi penderita pasca pengobatan untuk mengetahui
kemungkinan berulangnya kanker tersebut.
2. Radiologis
Pemeriksaan radiologis pada kecurigaan KNF merupakan pemeriksaan
penunjang diagnostik yang penting. Yujuan utama pemeriksaan
radiologis tersebut adalah :
- Memberikan diagnosis yang lebih pasti pada kecurigaan adanya
tumor pada daerah nasofaring
- Menentukan lokasi yang lebih tepat dari tumor tersebut
- Mencari dan menentukan luasnya penyebaran tumor ke jaringan
sekitarnya.
Pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan untuk menunjang
diagnosis karsinoma nasofaring, antara lain :
a. Foto polos
Ada beberapa posisi denagn foto polos yang perlu dibuat dalam
mencari kemungkinan adanya tumor pada daerah nasofaring
yaitu posisi waters, lateral dan AP. Pemeriksaan dengan
menggunakan foto-foto tersebut akan menunjukan massa
jaringan lunak didaerah nasofaring.
b. CT scan dan MRI
CT scan dan MRI daerah kepala dan leher dilakukan untuk
mengetahui keberadaan tumor sehingga tumor primer yang
tersembunyi pun akan ditemukan. MRI sensitivitasnya lebih
tinggi dibandingkan dengan CT scan dalam mendeteksi
karsinoma nasofaring dan kemungkinan penyebarannya yang
menyusup ke jaringan atau nodus limfe.
c. Biopsi nasofaring
Biopsi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dari hidung atau
dari mulut.
Biopsi melalui hidung dilakukan tanpa melihat jelas tumornya
(blind biopsy).
Cunam biopsi dimasukkan melalui rongga hidung menyelusuri
konka media ke nasofaring kemudian cunam diarahkan ke
lateral dan dilakukan biopsi. Biopsi dari mulut dengan
memakai bantuan kateter nelaton yang dimasukan melalui
hidung dan ujung kateter yang berada dalam mulut ditarik
keluar dan diklem bersama-sama ujung kateter yang di hidung.
Demikian juga dengan kateter dari hidung disebelahnya,
sehingga palatum mole tertarik ke atas. Kemudian dengan kaca
laring dilihat daerah nasofaring. Biopsi dilakukan dengan
melihat massa tumor melalui kaca tersebut atau memakain
nasofaringoskop yang dimasukkan melalui mulut, massa tumor
akan lebih jelas terlihat. Biopsi tumor nasofaring umumnya
dilakukan dengan analgesia topical dengan xylocain 10%. Bila
dengan cara ini masih belum didapatkan hasil yang memuaskan
maka dilakukan pengerokkan dengan kuret daerah lateral
nasofaring dalam narkosis.