UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA
Nama Beasiswa:
Kepada
Yth. Bapak Rektor
Universitas Gadjah Mada
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. Identitas Priadi
1. Nama :
2. empat!tangga" "ahir :
#. Nomor $nd%k Mahasiswa &"engkap' :
(. )ak%"tas : M$*+,%r%san: *rog.-t%di:
.. ,enjang -t%di : -1!/# 0'
1. +"amat asa" :
+"amat di Yog2akarta :
No. 3* ! e"epon :
B. Prestasi A!ade"i!
1. $* 2 semester terakhir : $*K :
2. ,%m"ah -K- 2 semester terakhir : -K-K :
-ekip Utara Kotak *os: B4- 21 Yog2akarta ..251
e"p: &627(' .1###89 862#1( )a:: &627(' .1###8
*as *hoto
# ; (
UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

#. ,%m"ah Beban -K- %nt%k "%"%s :
(. <%ti K%"iah : Be"%m!s%dah 0' Berapa -mt :
.. -kripsi : Be"%m!s%dah 0'
1. Ren=ana %jian pendadaran :
#. Identitas Oran$ T%a&Wa'i Penan$$%n$ Bia(a dan Ke'%ar$a
). Oran$ T%a& Wa'i
No Nama orang t%a!wa"i *ekerjaan penghasi"an Meningga"!
3id%p
angga"
meningga"
1 +2ah : Rp.
2 $b% : Rp.
# >a"i : Rp.
*. Sa%dara
No Nama *ekerjaan!-eko"ah
-tat%s
Kawin!idak
Keterangan
Kakak!+dik
1
2
#
(
.
1
D. Beasis+a
1. *ernah!be"%m pernah menerima beasiswa 0'
2. +pabi"a pernah9 dari:
No -%mber /ana *eriode /ana!b%"an Masih menerima!tidak
-ekip Utara Kotak *os: B4- 21 Yog2akarta ..251
e"p: &627(' .1###89 862#1( )a:: &627(' .1###8
UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

1
2
/engan ini memohon %nt%k dapat diberi bant%an beasiswa %nt%k men%njang keberhasi"an st%di
sa2a. Bersama ini kami "ampirkan pers2aratan 2ang te"ah ditent%kan.
+tas perhatian Bapak9 kami %=apkan terima kasih.
Yog2akarta9
Mengetah%i: *emohon
>aki" /ekan Bidang +kademik ? Kemahasiswaan
)ak%"tas M$*+
/r.@$ng. +ri -etiawan9 M.-i.
N$*. 181.112718816#161#
*) Coret yang tidak perlu
-ekip Utara Kotak *os: B4- 21 Yog2akarta ..251
e"p: &627(' .1###89 862#1( )a:: &627(' .1###8

UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

SURAT REKOMENDASI
>aki" /ekan Bidang +kademik dan Kemahasiswaan )ak%"tas Matematika dan $"m% *engetah%an
+"am dengan ini men2et%j%i:
N a m a :
Nomor $nd%k Mahasiswa :
$*K :
-K- :
+"amat :
Unt%k di%s%"kan sebagai =a"on penerima beasiswa AAAAAAAAAAAAAAAA.........
Men%r%t pengamatan kami 2ang bersangk%tan berke"ak%an baik dan pantas diberikan beasiswa.

Yog2akarta9..........................................
>aki" /ekan
Bidang +kademik ? Kemahasiswaan
)ak%"tas M$*+
/r@$ng. +ri -etiawan9 M.-i.
N$*. 181.112718816#161#
-ekip Utara Kotak *os: B4- 21 Yog2akarta ..251
e"p: &627(' .1###89 862#1( )a:: &627(' .1###8

UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

SURAT PERN,ATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a :
Nomor Mahasiswa :
)ak%"tas : Matematika dan $"m% *engetah%an +"am
,%r%san!*rog. -t%di :
+"amat :
Men(ata!an den$an ses%n$$%-n(a a-+a sa(a.
1. idak sedang mengaj%kan!menerima beasiswa!$katan /inas "ain
2. Be"%m menikah dan be"%m bekerja serta bersedia %nt%k tidak menikah se"ama menerima
beasiswa
#. -angg%p tidak =%ti k%"iah se"ama proses permohonan dan periode penerimaan beasiswa
(. -angg%p meningkatkan prestasi akademik dan sangg%p memb%at "aporan "%"%s st%di kepada
"embaga pemberi beasiswa.
.. -angg%p me"aporkan hasi" st%di & K3- ' setiap semester
1. -angg%p menepati jadwa" pe"a2anan beasiswa.
/emikian s%rat pern2ataan ini sa2a b%at dengan ses%ngg%hn2a9 apabi"a me"anggar pern2ataan
terseb%t sa2a bersedia dikenakan sanksi ses%ai dengan perat%ran 2ang ber"ak%.
Yog2akarta9
Mengetah%i Yang men2atakan
>aki" /ekan
Bidang +kademik ? Kemahasiswaan
)ak%"tas M$*+
-ekip Utara Kotak *os: B4- 21 Yog2akarta ..251
e"p: &627(' .1###89 862#1( )a:: &627(' .1###8

UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

/r@$ng. +ri -etiawan9 M.-i.
N$*. 181.112718816#161#
-ekip Utara Kotak *os: B4- 21 Yog2akarta ..251
e"p: &627(' .1###89 862#1( )a:: &627(' .1###8