Anda di halaman 1dari 6

STATUS ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA


I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Plumpang, Jakarta Utara
Pendidikan : SMK
Agama : Islam
Suku : Jaa
Peker!aan : I"u #umah $angga
Masuk #SU% K&!a : '( )kt&"er 2'*'
II. ANAMNESIS
Aut&anamnesa pada tanggal '( )kt&"er 2'*' pukul *+.,' -I.
Keluhan Utama
Mules se!ak pukul 2,.,' -I., pada tanggal '+ )kt&"er 2'*'
Keluhan Tambahan
Keluar darah, lendir dan keluar air dari kemaluan se!ak * !am SM#S
Riwaat Kehamilan Se!a"an#
)s datang dengan ru!ukan dari puskesmas dengan keluhan mules se!ak *( !am SM#S.
Pasien mengeluh mules semakin lama semakin kuat dan sering. )s mengaku keluar darah,
lender dan air dari kemaluan se!ak * !am SM#S. )s mengaku ini adalah kehamilannya
yang pertama. Menurut &s, hari pertama haid terakhir pada tanggal '2 Januari 2'*'.
Riwaat Kehamilan Dahulu
)s mengaku "elum pernah melahirkan
Riwaat Pena!it Dahulu
Penyakit !antung, ken/ing manis, darah tinggi dan asma disangkal.
Riwaat Hai$
Pasien mengaku pertama kali haid usia *+ tahun. Pasien mengatakan haidnya teratur tiap *
"ulan sekali dan pernah mengalami nyeri saat haid namun tidak sering
III. PEMERIKSAAN %ISIK
Statu& Gene"ali&
Keadaan umum : "aik
Kesadaran : /&mp&s mentis
.. terakhir : (0 kg
1
$% : *2'12' mm3g
Nadi : 22 41menit
Pernapasan : 2* 41menit
Suhu : ,0,(
&
5
Mata : K&n!ungti6a tidak anemis dan tidak ikterik
3idung : Septum de6iasi 789
$elinga : MA: lapang, se/ret 789
$engg&r&kan : $&nsil $*8$* tenang, tidak hiperemis
;eher : $idak tampak pem"esaran K<.
Paru8paru : Suara napas 6esikuler, #h&nki 818, -hee=ing 818
Jantung : .JI8II murni regular, murmur 789, gall&p 789
A"d&men : Perut mem"un/it, linea nigra 7>9, luka &perasi 789
:kstremitas : :dema 818, 6ari/es 818
Statu& Ob&tet"i!u&
In&'e!&i (
Perut mem"un/it, ;inea nigra 7>9, luka &perasi 789
?ul6a "ersih, tidak mem"esar
Pal'a&i (
;e&p&ld I : $inggi @undus Uteri 2 !ari di "aah Pr&/issus 4iph&ideus 7,+ /m9.
$era"a "agian tidak "ulat, lunak, dan tidak melenting 7"&k&ng9
;e&p&ld II : $era"a "agian yang pan!ang dan keras seperti papan pada sisi kanan i"u.
;e&p&ld III: $era"a "agian "ulat, keras, dan melenting 7kepala9
;e&p&ld I?: .agian terendah 7kepala9 !anin sudah masuk pintu atas panggul, tera"a
,1( "agian
3IS : , 4 *'A, lama ,'B, kekuatan sedang.
Au&!ulta&i (
%JJ : *+(1menit
$.J : 7 ,+ C ** 9 4 *(( D ,(0( gram
Peme"i!&aan Dalam )'u!ul *+.+, -IB.
2
Pem"ukaan ( /m, p&rti& tipis dan lunak, ketu"an 789, turunnya !anin di 3&dge II
I/. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab0"at0"ium
3" : ** gE
;euk&sit : F.9'' 1ul
3t : ,, E
$r&m"&sit : 2'*.'''1ul
/. RESUME
)s datang dengan ru!ukan dari puskesmas dengan keluhan mules8mules yang semakin
lama semakin kuat dan sering se!ak *( !am SM#S. )s mengaku keluar darah, lender dan
air dari kemaluan se!ak * !am SM#S. )s mengaku ini adalah kehamilannya yang pertama.
Menurut &s, hari pertama haid terakhir pada tanggal '2 Januari 2'*'.
Pemeriksaan Gisik
Status generalis : dalam "atas n&rmal
Status )"stetrikus :
;e&p&ld I : $inggi @undus Uteri 2 !ari di "aah Pr&/issus 4iph&ideus 7,+ /m9.
$era"a "agian tidak "ulat, lunak, dan tidak melenting 7"&k&ng9
;e&p&ld II : $era"a "agian yang pan!ang dan keras seperti papan pada sisi kanan i"u.
;e&p&ld III: $era"a "agian "ulat, keras, dan melenting 7kepala9
;e&p&ld I?: .agian terendah 7kepala9 !anin sudah masuk pintu atas panggul, tera"a
,1( "agian
3IS : , 4 1*'A, lama ,'B, kekuatan sedang.
%JJ : *+( 41menit
?$ : Pem"ukaan ( /m, p&rti& tipis dan lunak, ketu"an 789, turunnya !anin di
3&dge II
/I. DIAGNOSIS
I"u : <* P) A), gra6id ,0 minggu, PKI Gase aktiG dengan KP%
3
Janin : tunggal, hidup, intra uterine, letak meman!ang, presentasi kepala
/II. PENATALAKSANAAN
*. )"ser6asi KU, $$?, kema!uan persalinan 7pem"ukaan dan penurunan !anin tiap +
!am9
2. )"ser6asi 3is dan %JJ tiap H !am
,. K&s&ngkan 6esika urinaria
+. Pr& partus sp&ntan
/III. PROGNOSIS
I"u : Ad 6itam : du"ia ad "&nam
Ad Gungsi&nam : du"ia ad "&nam
Ad sanati&nam : du"ia ad "&nam
Janin : du"ia ad "&nam
I1. %OLLO- UP
,2 O!t0be" 3,*, P! *4.,, -IB
S : )s mengeluh mules
) : KU : "aik
Kesadaran : /.m.
$% : *2'12' mm3g
Nadi : 22 41menit
## : 22 41menit
S : ,0,(
&
5
%JJ :*++ 41menit
3IS : , 4 1*'A, lama +(B, kekuatan kuat
?$ : pem"ukaan F /m, p&rti& lunak dan tipis, ketu"an 789, 3 III
A : I"u : <*P'A', gra6id ,0 minggu, PK I Gase aktiG
Janin : tunggal, hidup, intra uterine, letak meman!ang, presentasi kepala
P : )"ser6asi KU, $$?, 3IS, %JJ, penurunan !anin
Pr& partus sp&ntan
4
,2 O!t0be" 3,*, P! *5.,, -IB
S : )s merasa ingin menge!an
) : KU : "aik
Kesadaran : /.m.
$% : *2'1F' mm3g
Nadi : 9' 41menit
## : 2( 41menit
S : ,0,2
&
5
%JJ : *+2 41menit
3IS : + 4 1*'A, lama +(B. kekuatan kuat
?$ : pem"ukaan lengkap, p&rti& lunak dan tipis, ketu"an 789, 3 I?
A : I"u : <*P'A', gra6id ,0 minggu, PK II
Janin : tunggal, hidup, letak meman!ang, presentasi kepala
P : Pimpin i"u menge!an
,2 O!t0be" 3,*, P! *5.+, -IB
S : )s merasa lelah
) : .ayi lahir se/ara sp&ntan dengan !enis kelamin perempuan, ..; : ,('' gram, P. : +2
/m, A1S : 219 A7>9, 5789.
A : P*A' p&st partus sp&ntan
P : In! )4yt&/in *' IU I.m
,2 O!t0be" 3,*, P! *5.+2 -IB
S : )s merasa lelah
) : Plasenta lahir sp&ntan lengkap, $@U setinggi * !ari di "aah pusat, k&ntraksi uterus
"aik, ruptur perineum, perdarahan *(' //
A : P*A' p&st partus sp&ntan
P : 3e/ting perineum
,2 O!t0be" 3,*, P! 3,.6, -IB
S : )s masih merasa sakit
5
) : KU : "aik
Kesadaran : /.m.
$% : *2'1F' mm3g
Nadi : 22 41menit
## : 2' 41menit
$@U * !ari di "aah pusat
K&ntraksi uterus "aik
A : P*A' p&st partus sp&ntan
P : Asam meGenamat , 4 ('' mg
.e/&m 5 2 4 * ta"
Am&4y/illin , 4 ('' mg
Pindah ke ruang #PKK
6

Anda mungkin juga menyukai