Lampiran 2

FORMULIR PENDAFTARAN
PEMILIHAN WIRAUSAHA MUDA PEMULA BERPRESTASI
TAHUN 2014

Cantumkan
Foto Diri
Terbaru
Ukuran 4 x 6 Cm

Data Pribadi
Nama Lengkap

: .............................................................

Tempat / Tanggal Lahir1)

: .............................................................

Jenis Kelamin

: .............................................................

Agama

: .............................................................

Alamat

Nomor HP

: .............................................................

Email

: .............................................................

Jenis Usaha

: .............................................................

Lama Usaha (Tahun)

: .............................................................

.............................................................
.............................................................

Sumber Informasi
Beri tanda silang (X) pada kolom dibawah ini, pada sumber-sumber
dimana anda mengetahui informasi mengenai kegiatan ini (boleh lebih
dari satu jawaban) :
A. Website Kemenpora
(http://www.kemenpora.go.id)
B. Pengumuman di Kemenpora

C. Pengumunan di Dispora

A.

Informasi mulut ke mulut

B.

Publikasi fisik (poster,

selebaran, dll)

C. Media lainnya (tuliskan) :

.........................

Pendidikan Formal
Institusi Pendidikan

Tahun

Pengalaman Kerja
Nama Perusahaan dan
Bidang Usaha

Jabatan dan Periode / Tahun

Deskripsi
(urutkan dari
Tugas
yang terbaru)

Kota

Pengalaman Kewirausahaan
Jenis Usaha

Lokasi

Deskripsi Usaha

Pelatihan/Workshop/Kompetisi
Diikuti
Nama
Deskripsi
Pelatihan/Workshop

Kewirausahaan

Periode / Tahun
(urutkan dari
yang terbaru)

yang

Penyelenggara

Pernah

Tahun
(urutkan
dari yang
terbaru)

PROFIL USAHA2)
Nama Lembaga :
Bidang Usaha
:
Alamat
:
Jumlah Karyawan
Tetap
:
Tidak tetap :
Telepon/Faksimili :
Email
:
Berdiri tahun
:

.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
....................orang
....................orang
..............................
..............................
..............................

A. Uraikan penjelasan mengenai proses berdirinya usaha hingga

berkembang seperti saat ini dengan singkat!

B. Proses Produksi/Business Process Usaha Anda mulai dari input

hingga produk jadi dan pemasarannya secara singkat!

Ringkasan Keuangan Usaha (posisi tahun terakhir)

Total asset
Kredit
Tabungan/Deposito
Jumlah Nasabah/Anggota
Jumlah Kredit

:
:
:
:
:

Rp. ..............................
Rp. ..............................
Rp. ..............................
............................orang
............................orang

ISIAN SINGKAT
C. Tuliskan pendapat Anda mengenai kewirausahaan,

D. Uraikan pengalaman kewirausahaan Anda yang paling berkesan,

E. Motivasi mengikuti Pemilihan Wirausaha Muda Pemula Berprestasi

(apa yang ingin diperoleh dan dicapai, apa yang akan dilakukan jika
terpilih menjadi pemenang)

Pernyataan
Saya, (nama lengkap), yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan
bahwa keterangan di atas diisi dengan sebenar-benarnya dan saya
bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Pemilihan Wirausaha
Muda Pemula Berprestasi Tahun 2014.
(nama kota), (tanggal)

(nama lengkap)
1) Lampirkan Foto Copy KTP/SIM yang masih berlaku
2) Lampirkan Proposal Profil Usaha
3) Lampirkan Surat Pengantar/Referensi dari Dispora Provinsi