FORMULIR PENDAFTARAN
PEMILIHAN WIRAUSAHA MUDA PEMULA BERPRESTASI
TAHUN 2014
Cantumkan
Foto Diri
Terbaru
Ukuran 4 x 6 Cm
Data Pribadi
Nama Lengkap
: .............................................................
: .............................................................
Jenis Kelamin
: .............................................................
Agama
: .............................................................
Alamat
Nomor HP
: .............................................................
: .............................................................
Jenis Usaha
: .............................................................
: .............................................................
.............................................................
.............................................................
Sumber Informasi
Beri tanda silang (X) pada kolom dibawah ini, pada sumber-sumber
dimana anda mengetahui informasi mengenai kegiatan ini (boleh lebih
dari satu jawaban) :
A. Website Kemenpora
(http://www.kemenpora.go.id)
B. Pengumuman di Kemenpora
C. Pengumunan di Dispora
A.
B.
Pendidikan Formal
Institusi Pendidikan
Tahun
Pengalaman Kerja
Nama Perusahaan dan
Bidang Usaha
Kota
Pengalaman Kewirausahaan
Jenis Usaha
Lokasi
Deskripsi Usaha
Pelatihan/Workshop/Kompetisi
Diikuti
Nama
Deskripsi
Pelatihan/Workshop
Kewirausahaan
Periode / Tahun
(urutkan dari
yang terbaru)
yang
Penyelenggara
Pernah
Tahun
(urutkan
dari yang
terbaru)
PROFIL USAHA2)
Nama Lembaga :
Bidang Usaha
:
Alamat
:
Jumlah Karyawan
Tetap
:
Tidak tetap :
Telepon/Faksimili :
Email
:
Berdiri tahun
:
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
....................orang
....................orang
..............................
..............................
..............................
:
:
:
:
:
Rp. ..............................
Rp. ..............................
Rp. ..............................
............................orang
............................orang
ISIAN SINGKAT
C. Tuliskan pendapat Anda mengenai kewirausahaan,
Pernyataan
Saya, (nama lengkap), yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan
bahwa keterangan di atas diisi dengan sebenar-benarnya dan saya
bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Pemilihan Wirausaha
Muda Pemula Berprestasi Tahun 2014.
(nama kota), (tanggal)
(nama lengkap)
1) Lampirkan Foto Copy KTP/SIM yang masih berlaku
2) Lampirkan Proposal Profil Usaha
3) Lampirkan Surat Pengantar/Referensi dari Dispora Provinsi