SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
N P M :
Fakultas :
Program Study :
Semester :
Telp/HP :
lamat :
!engan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
". Saya #ukan Sebagai PNS/TN$/P%L&$'
(. Saya #elum Pernah Menikah'
). Saya #elum Pernah Mendapatkan #easiswa'
!emikian Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar*benarnya+ apabila di
kemudian hari pernyataan ini ternyata terbukti tidak benar+ saya bersedia di
berikan sanksi dan hukuman sesuai Peraturan dan ,ndang*undang yang berlaku.
--------.+ -- Mei
(.""
/ang Membuat Penyataan+
Nama Jelas dan Tanda
Tangan
NPM.
.
Materai
RP. 6000,-