Anda di halaman 1dari 25

996

BUPATI SAMBAS

PERATURAN BUPATI SAMBAS
NOMOR 34 TAHUN 2012

TENTANG

PETUNJUK TEKNIS IZIN
PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SAMBAS,


Menimbang : a. bahwa dengan ditetapkannya Peraturan Daerah Kabupaten
Sambas Nomor 5 Tahun 2010 tentang Pengelolaan Dan
Pengusahaan Sarang Burung Walet, setiap usaha
pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet
diwajibkan mempunyai izin;

b. bahwa untuk pengendalian, pengawasan lingkungan dan
kepastian hukum kegiatan pengelolaan dan pengusahaan
serta kelestarian burung walet perlu adanya pengaturan
tentang izin pengelolaan dan pengusahaan sarang burung
walet;
c. bahwa untuk maksud pada huruf (a) dan huruf (b) perlu
membentuk Peraturan Bupati tentang petunjuk teknis izin
pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan
Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 352) sebagai
Undang-undang (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 1820);

2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan
Dasar Pokok-Pokok Agraria (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1960 Nomor 61, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 2013);

3. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib
Daftar Perusahaan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 7 Tahun 1982, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3214);

4. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1990 tentang Konservasi
Sumber Daya Alam Hayati dan Ekosistemnya (Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 49 Tahun 1990,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3685);

5. Undang-Undang Nomor 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor
167, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3888), sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 19 Tahun 2004 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2004 tentang Perubahan Atas Undang-Undang
Nomor 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan Menjadi
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 86, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4412);

6. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan
Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002
Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4247);

7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437) yang telah diubah
beberapa kali dan terakhir dengan Undang-Undang Nomor
12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);

8. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman
Modal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4724);

9. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan
Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4725);

10. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 68 Tahun
1997, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3699 );

11. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);

12. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1999 tentang
Analisis Mengenai Dampak Lingkungan ( AMDAL ) (
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor
59 ), Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3838;

14. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2004 tentang
Perlindungan Hutan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 147, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4453);

15. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan
Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4585);

16. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Propinsi dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4737);

17. Peraturan Pemerintah Nomor 6 tahun 2007 tentang Tata
Hutan dan Penyusunan Rencana Pengelolaan Hutan, serta
Pemanfaatan Hutan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4696) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 3 tahun 2008 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 16, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4814);

18. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri, Menteri Hukum
dan Hak Asasi manusia, Menteri Perdagangan, Menteri
Tenaga kerja dan Transmigrasi dan Kepala Badan
Koordinasi Penanaman Modal Nomor 69 Tahun 2009 dan
M.HH-08.AH.01.01.2009 dan 60/M-DAG/PER/12/2009
dan Per.30/MEN/XII/2009 dan 10 Tahun 2010 Tentang
Percepatan Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan Untuk
Memulai Usaha;

19. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 11 Tahun
2006 tentang izin usaha dan/atau kegiatan wajib dilengkapi
dengan dokumen AMDAL;

20. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor 100/ Kpts-II/ 2003
tentang Pedoman Pemanfaatan Sarang Burung Walet ;

21. Peraturan Daerah Kabupaten Sambas Nomor 4 Tahun
2002 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW)
Kabupaten Sambas Tahun 20022012 (Lembaran Daerah
Kabupaten Sambas Tahun 2002 Nomor 13 Seri E Nomor 3);

22. Peraturan Daerah Kabupaten Sambas Nomor 7 Tahun 2006
tentang Ketertiban Umum (Lembaran Daerah Kabupaten
Sambas Tahun 2006 Nomor 7);

23. Peraturan Daerah Kabupaten Sambas Nomor 9 Tahun 2006
tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Daerah Kabupaten Sambas (Lembaran Daerah
Kabupaten Sambas Tahun 2006 Nomor 9);

24. Peraturan Daerah Kabupaten Sambas Nomor 5 Tahun 2010
tentang Pengelolaan Dan Pengusahaan Sarang Burung
Walet (Lembaran Daerah Kabupaten Sambas Tahun 2010
Nomor 7);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PETUNJUK TEKNIS IZIN
PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG
WALET

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Sambas.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah.
3. Bupati adalah Bupati Sambas.
4. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah
unsur pembantu Bupati yang menangani bidang yang berhubungan dengan
pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet.
5. Petugas yang ditunjuk adalah Pegawai Negeri Sipil yang ditunjuk oleh
Kepala SKPD untuk melakukan tugas dan kewajibannya dalam melakukan
pemeriksaan terhadap tempat usaha pengelolaan dan pengusahaan sarang
burung walet.
6. Burung Walet adalah Satwa liar yang tidak dilindungi, termasuk Marga
Collocalia fuciphagus (walet putih), Collocalia maxima (walet sarang hitam),
Collocalia osculonta (walet sapi), Collocalia gigas (walet besar), Collocalia
brecirsostris (walet gunung) dan Collocalia vanikorensis (walet sarang lumut).
7. Kawasan Hutan adalah wilayah-wilayah tertentu yang ditunjuk dan atau
ditetapkan oleh Pemerintah untuk dipertahankan keberadaannya sebagai
Hutan Tetap.
8. Badan adalah suatu badan usaha yang meliputi perseroaan komanditer,
perseroaan lainnya, badan usaha milik negara atau daerah dengan nama
dan bentuk apapun, persekutuan, perkumpulan, firma, kongsi, koperasi,
yayasan atau organisasi sejenis, lembaga dana pensiun, bentuk usaha tetap
serta bentuk badan usaha lainnya.
9. Pengelolaan Burung Walet adalah upaya pembinaan habitat dan populasi
serta pemanfaatan Burung Walet di Habitat Alami dan Habitat Buatan.
10. Pengusahaan Sarang Burung Walet adalah bentuk kegiatan Pengambilan
Sarang Burung Walet di Habitat Alami dan di Habitat Buatan.
11. Sarang Burung Walet adalah hasil burung walet yang sebagian besar berasal
dari air liur yang berfungsi sebagai tempat untuk burung bertelur,
menetaskan dan membesarkan anak burung walet.
12. Habitat alami (in-situ) adalah gua-gua dan tebing/lereng bukit yang curam
beserta lingkungannya sebagai tempat burung walet hidup dan berkembang
biak secara alami baik didalam kawasan hutan maupun diluar kawasan
hutan.
13. Habitat buatan (ex-situ) adalah bangunan buatan manusia sebagai tempat
burung walet bersarang dan berkembang biak.
14. Pemanenan sarang burung walet adalah kegiatan pengambilan sarang
burung walet dengan metode atau cara yang tidak bertentangan dengan
prinsip-prinsip kelestarian.
15. Panen Rampasan adalah pemanenan sarang burung walet yang dilakukan
pada saat sarang burung walet telah sempurna dibuat dan belum berisi
telur.
16. Panen Buang Telur adalah pemanenan sarang burung walet yang dilakukan
pada saat sarang burung walet telah sempurna dan berisi telur.
17. Panen Tetasan adalah pemanenan sarang burung walet yang dilakukan
setelah telur burung walet menetas dan anak burung walet sudah bisa
terbang dan mandiri.
18. Pembinaan habitat alami adalah kegiatan yang dilakukan dengan tujuan
menjaga keutuhan dan kelestarian lingkungan tempat burung bersarang
dan berkembang biak secara alami.
19. Pembinaan Populasi adalah kegiatan-kegiatan yang dilakukan untuk
menjaga dan memulihkan populasi burung walet menuju keadaan seimbang
dengan daya dukung setempat burung bersarang dan berkembang biak
sehingga populasinya tidak cenderung berkurang atau habis.
20. Izin Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet yang selanjutnya
disingkat Izin adalah Izin yang diberikan oleh Pemerintah Daerah kepada
orang Pribadi atau badan untuk melakukan pengelolaan dan pengusahaan
Sarang Burung Walet dalam daerah Kabupaten Sambas sesuai dengan
Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
21. Lokasi adalah suatu kawasan/tempat tertentu dimana terdapat Sarang
Burung Walet baik pada habitat alami maupun di habitat buatan.
22. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) adalah izin yang diberikan dalam
mendirikan/mengubah bangunan sarang burung walet.
============
BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2
Maksud ditetapkannya petunjuk teknis ini adalah sebagai Pelaksanaan
Peraturan Daerah Kabupaten Sambas Nomor 5 Tahun 2010, yang dijadikan
acuan oleh Aparatur Pemerintah Daerah dalam proses penerbitan izin.

Pasal 3
Tujuan ditetapkan petunjuk teknis ini agar dalam proses penerbitan izin
dapat berjalan efektif dan efisien.



BAB III
OBJEK DAN SUBJEK IZIN

Pasal 4
Objek izin adalah semua tempat usaha di daerah yang kegiatannya
mengelola dan mengusahakan sarang burung walet.

Pasal 5
Subjek izin adalah setiap orang atau badan hukum yang kegiatannya
mengelola dan mengusahakan Sarang Burung Walet



BAB IV
LOKASI SARANG BURUNG WALET
DAN PENGUSAHAANNYA

Pasal 6
(1) Lokasi sarang burung walet berada di :
a. Habitat alami
b. Diluar habitat alami

(2) Sarang burung walet yang berada di habitat alami sebagaimana ayat (1)
huruf a adalah Sarang burung walet yang lokasinya berada di kawasan
hutan produksi dan kawasan hutan lindung, di luar Kawasan Cagar
Alam, di luar kawasan Suaka Margasatwa, diluar Kawasan Taman
Nasional, diluar Kawasan Taman Wisata Alam dan di luar Taman Buru.

(3) Sarang burung walet yang berada di luar habitat alami sebagaimana
dimaksud ayat (1) huruf b terdapat pada:
a. Bangunan
b. Rumah/gedung tertentu.

Pasal 7
(1) Sarang burung walet yang berada di habitat alami dapat dikelola dan
diusahakan oleh setiap orang atau badan hukum.
(2) Penemu sarang burung walet di habitat alami wajib melaporkan
penemuannya kepada kepala daerah dengan disertai surat keterangan
dari kepala desa yang diketahui camat setempat untuk dibuatkan Surat
Pengesahan atas penemuannya.
(3) Penemu sarang burung walet sebagaiman dimaksud ayat (2) diberikan
prioritas untuk mengelola dan mengusahakan sarang burung walet.
(4) Penemu sarang burung walet dapat bekerja sama atau menyerahkan
pengelolaan dan pengusahaannya kepada pihak lain dengan
sepengetahuan Pemerintah Daerah.
(5) Penyerahan hak pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet dari
penemu kepada pihak lain harus mendapat persetujuan Bupati.


BAB V
TATA CARA PEMBERIAN IZIN

Bagian Kesatu
Permohonan

Pasal 8
(1) Setiap orang atau badan hukum yang akan mengelola dan mengusahakan
sarang burung walet harus mendapat izin dari Pemerintah Daerah.
(2) Izin sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dapat diberikan kepada
perorangan, koperasi, Badan Usaha Milik Daerah dan Perusahaan Swasta.
(3) Untuk memperoleh Izin Pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus mengajukan permohonan
tertulis kepada Bupati melalui SKPD yang ditunjuk .
(4) Contoh bentuk Surat Permohonan Izin sebagaimana dimaksud ayat (3)
tercantum pada lampiran I Peraturan Bupati ini.


Bagian Kedua
Persyaratan

Pasal 9
Permohonan untuk memperoleh izin pengelolaan dan pengusahaan sarang
burung walet harus melampirkan persyaratan sebagai berikut:
a. Foto kopi identitas diri (KTP atau tanda bukti diri lainya).
b. Proposal Pengusahaan dan Pengelolaan Sarang Burung Walet (dengan
mencantumkan luas areal pemanfaatan, sket lokasi tempat usaha secara
jelas, peta lokasi yang menunjukkan batas titik koordinat secara jelas
skala 1 : 1000, status tanah). Contoh proposal rencana pengelolaan dan
pengusahaan sarang burung walet dan peta lokasi tertera pada lampiran
II Peraturan Bupati ini.
c. Akta Pendirian bagi perusahaan yang berstatus badan hukum.
d. Melampirkan Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah (NPWPD);
e. Tanda Pelunasan Pembayaran PBB Tahun terakhir.
f. Pernyataan tidak keberatan dari tetangga sekitar dengan radius minimal
50 (lima puluh) meter yang diketahui oleh Kepala Desa dan Camat
setempat dengan contoh surat sebagaimana tercantum pada lampiran III
Peraturan Bupati ini.
g. Surat pernyataan sanggup mentaati persyaratan teknis yang ditetapkan
oleh Bupati maupun instansi Teknis dengan bentuk contoh surat
pernyataan tercantum pada lampiran IV Peraturan Bupati ini.
h. Khusus untuk pengelolaan dan pengusahaan Sarang Burung Walet di
Luar Habitat Alami (buatan manusia) harus dilengkapi dengan Izin
Gangguan, Izin Mendirikan Bangunan, SIUP dan Rekomendasi dari
wadah organisasi pengusaha sarang burung walet yang terdaftar di
Kabupaten Sambas.
Isi rekomendasi dari wadah organisasi pengusaha sarang burung walet
memuat penjelasan mengenai:
a. Telah terdaftar sebagai anggota wadah organisasi;
b. Bersedia mematuhi ketentuan yang ditetapkan oleh wadah organisasi;
i. Contoh bentuk isi rekomendasi sebagaimana dimaksud huruf h
tercantum pada lampiran V Peraturan Bupati ini.
j. Khusus untuk pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet di
habitat alami harus dilengkapi dengan bukti kepemilikan, surat
keterangan dari kepala desa, rekomendasi dari camat setempat,
rekomendasi dari Dinas Kehutanan dan Perkebunan, sketsa peta lokasi
dan mempunyai sarana dan sumberdaya manusia yang berpengalaman,
sesuai dengan Peraturan Menteri Kehutanan Republik Indonesia;

Pasal 10
Izin pengusahaan sarang Burung Walet dihabitat alami dapat diberikan
kepada pemohon dengan ketentuan sebagaimana tercantum pada pasal 6 ayat
(2).

Pasal 11
Persyaratan Lokasi

(1) Pembangunan dan pemanfaatan bangunan walet harus sesuai dengan
peruntukan lokasi yang diatur dalam :
a. Rencana Tata Ruang Wilayah Daerah Kabupaten Sambas.
b. Rencana Detail Tata Ruang Kota.
c. Rencana Tata Bangunan dan Lingkungan untuk lokasi yang
bersangkutan;

(2) Peruntukan lokasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan
peruntukan utama, sedangkan apabila pada bangunan tersebut terdapat
peruntukan penunjang agar berkonsultasi kepada SKPD yang membidangi
pembangunan;
(3) Setiap pihak yang memerlukan informasi tentang peruntukan lokasi atau
ketentuan tata bangunan dan lingkungan lainnya, dapat berkoordinasi dan
konsultasi kepada SKPD teknis sesuai dengan bidang tugas masing-masing.

Bagian Ketiga
Pemberian Izin
Pasal 12
(1) Pemberian atau penolakan izin diberikan oleh Bupati paling lama dalam
jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja setelah permohonan diterima
secara lengkap.
(2) Penolakan atas permohonan izin sebagaimana dimaksud ayat (1)
disampaikan secara tertulis dengan disertai alasan penolakan.
(3) Permohonan izin ditolak karena alasan-alasan sebagai berikut:
a. Tidak memenuhi ketentuan pasal 9.
b. Adanya persyaratan dan atau keterangan yang tidak benar.
(4) Orang atau badan yang permohonan izinnya ditolak oleh Bupati, dilarang
melakukan kegiatan usahanya.
(5) Permohonan Izin yang belum memenuhi persyaratan administrasi, akan
diberitahukan secara tertulis kepada pemohon paling lama 6 (enam) hari
kerja.
(6) Berkas permohonan Izin yang telah diterima akan dilakukan pencatatan
oleh SKPD yang ditunjuk, kemudian dilakukan peninjauan di lokasi secara
koordinasi untuk selanjutnya dilakukan pembahasan.
(7) Hasil Peninjauan dan Pembahasan dituangkan dalam Berita Acara untuk
disampaikan bersama dengan berkas permohonan izin kepada Bupati
dalam rangka penetapannya.
(8) Unsur tim peninjauan lokasi melibatkan SKPD terkait yang ditetapkan
dengan Surat Tugas
(9) Contoh bentuk penolakan izin sebagaimana dimaksud ayat (1) tercantum
pada lampiran VI Peraturan Bupati ini.


BAB VI
MASA BERLAKU IZIN

Pasal 13
(1) Izin pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet berlaku selama 3
(tiga) tahun, dan dapat diperpanjang kembali.
(2) Pemegang izin yang menghentikan atau menutup kegiatan usahanya, wajib
memberitahukan secara tertulis dan mengembalikan izin kepada Bupati
paling lama 10 (sepuluh) hari setelah menghentikan kegiatannya.
(3) Contoh bentuk pemberitahuan secara tertulis sebagaimana dimaksud ayat
(2) tercantum pada lampiran VII Peraturan Bupati ini.
(4) Bila terjadi perubahan lokasi pengelolaan dan pengusahaan Sarang Burung
Walet, maka izin yang diberikan tidak berlaku dan harus mengajukan
permohonan izin baru.
(5) Untuk izin yang telah habis masa berlakunya dan akan diperpanjang lagi,
wajib mengajukan permohonan perpanjangan izin paling lama 14 (empat
belas) hari kerja sebelum habis masa berlakunya.




(6) Pemegang izin dimaksud ayat (1) wajib menyampaikan laporan
perkembangan usaha secara tertulis setiap triwulan dan tahunan kepada
Bupati melalui SKPD yang ditunjuk, dengan contoh bentuk laporan
sebagaimana tercantum pada lampiran VIII Peraturan Bupati ini.

Pasal 14
Izin dinyatakan tidak berlaku lagi apabila :
a) Berakhirnya batas waktu izin tanpa permohonan perpanjangan.
b) Pemegang izin menghentikan usahanya.
c) Izin dipindahtangankan kepada pihak ketiga dan lokasi dipindahkan tanpa
persetujuan Bupati.
BAB VII
PEMBATALAN DAN PENCABUTAN IZIN
Pasal 15
(1) Bupati dapat membatalkan dan mencabut izin yang diterbitkan apabila :
a. Pemegang izin melanggar atau tidak mentaati peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
b. Adanya pelanggaran teknis yang dapat mengancam dan membahayakan
lingkungan serta kesehatan masyarakat sekelilingnya.
c. Selama 1 (satu) tahun setelah izin diterbitkan, tidak melakukan kegiatan
usaha.
d. Pemerintah Daerah menentukan peruntukkan lain terhadap lokasi
dimaksud untuk pembangunan ataupun sarana umum lainnya.
e. Izin dipindahtangankan kepada pihak ketiga tanpa persetujuan Bupati.
(2) Pencabutan Izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui
proses peringatan tertulis sebanyak 3 (tiga) kali berturut-turut dengan
tenggang waktu masing-masing 1 (satu) bulan.
(3) Apabila peringatan sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak diindahkan
dilanjutkan dengan pembekuan Izin untuk jangka waktu 1 (satu) bulan.
(4) Jika pembekuan Izin sebagai pengusahaan dimaksud dalam ayat (3) habis
jangka waktunya dan tidak ada usaha perbaikan, maka izin pengelolaan
dan pengusahaan Sarang Burung Walet dicabut.
(5) Izin yang telah dicabut sebagaimana dimaksud ayat (4), wajib menghentikan
kegiatan usaha sejak tanggal pencabutan izin berlaku.

BAB VIII
KETENTUAN PERALIHAN

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan Pengundangan Peraturan
Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Sambas.

Ditetapkan di Sambas
pada tanggal 3 Oktober 2012
BUPATI SAMBAS,
ttd
JULIARTI DJUHARDI ALWI
Diundangkan di Sambas
pada tanggal 3 Oktober 2012
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SAMBAS,


JAMIAT AKADOL

BERITA DAERAH KABUPATEN SAMBAS TAHUN 2012 NOMOR 98






LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI SAMBAS
NOMOR 34 TAHUN 2012
TANGGAL 3 OKTOBER 2012
TENTANG PETUNJUK TEKNIS IZIN
PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN
SARANG BURUNG WALET


PERMOHONAN
IJIN PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET


Kepada Yth.

Bupati Sambas
c.q. .........................

Di
SAMBAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ................................................................
NIK./ No.KTP : .......................................................

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Sambas Nomor 5 Tahun 2010, kami
mengajukan permohonan Ijin Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung
Walet.
Bersama ini kami lampirkan:

1. ........................
2. ........................
3. ........................
4. ........................
5. ........................
6. ........................
7. ........................
8. ........................
9. ........................

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya.
Sambas, ...........................

Mengetahui dan Menyetujui Hormat Kami,
Kepala Desa Pemohon

(materai 6.000)


(..............................) (...............................)






BUPATI SAMBAS,

ttd

JULIARTI DJUHARDI ALWI

LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI SAMBAS
NOMOR 34 TAHUN 2012
TANGGAL 3 OKTOBER 2012
TENTANG PETUNJUK TEKNIS IZIN
PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN
SARANG BURUNG WALET

PROPOSAL
RENCANA PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN
SARANG BURUNG WALET


I. LATAR BELAKANG

a. Potensi sumber daya alam (SDA) di Kabupaten Sambas
b. Khususnya sarang burung welet adalah merupakan potensi-potensi yang
mempunyai prospek peluang pasar dengan nilai ekonomi yang cukup
tinggi.
c. Potensi sumber daya alam (SDA) dimeksud tidak semua dimiliki daerah
lain, oleh karena itu perlu dikelola secara efektif dan efisien untuk
meningkatkan masyarakat dan Pendapatan Asli Daerah (PAD) Kabupaten
Sambas.
d. Sesuai peraturan Daerah Kabupaten Sambas Nomor 5 Tahun 2010
bahwa sebelum adanya kegiatan pengelolaan dan pengusahaan sarang
burung walet perlu diterbitkan dari Pemda Kabupaten Sambas.

II. RENCANA PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET

A. LOKASI
a. Jalan :
b. RT/RW :
c. Desa/Kelurahan :
d. Kecamatan :
e. Kabupaten :

B. Bangunan
a. Konstruksi Bangunan :
b. Ukuran Bangunan :
c. Tingkat Bangunan :
Yang dipergunakan :
C. PEMILIK BANGUNAN
a. Sebelah Barat Milik :
b. Sebelah Timur Milik :
c. Sebelah Utara :
d. Sebelah Selatan :
D. TENAGA KERJA : ...
E. RENCANA PRODUKSI :
F. PEMASARAN :









III. PEMBIAYAAN / MODAL
a. Biaya Pembangunan Rumah Walet : Rp.
b. Biaya Peralatan Perlengkapan : Rp.
c. Biaya lain-lain : Rp.
_______________

Jumlah : Rp

d. Sumber Dana : Modal sendiri

IV. PENGELOLAAN LINGKUNGAN

Dalam pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet akan
meminimalisasi dampak yang akan terjadi untuk menghindari adanya
gangguan lingkungan masyarakat sekitar usaha pengelolaan dan pengusahaan
sarang burung walet.

Sambas,.......................
YANG MEMBUAT PROPOSAL

( ................................)



BUPATI SAMBAS,

ttd

JULIARTI DJUHARDI ALWI



CONTOH PETA LOKASI (SKALA 1 : 1.000)

LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI SAMBAS
NOMOR 34 TAHUN 2012
TANGGAL 3 OKTOBER 2012
TENTANG PETUNJUK TEKNIS IZIN
PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN
SARANG BURUNG WALET

SURAT PERNYATAAN KIRI KANAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : (________________)

Umur :

2. Nama : (________________)

Umur :

3. Nama :

Umur : (________________)

4. Nama :

Umur : (________________)

Dengan ini menyatakan bahwa kami adalah warga/tetangga yang berdekatan
dengan lokasi usaha ........................................
An.yang terletak di desa
...........................
Kecamatan Kabupaten Sambas. Dan
kami setuju serta tidak berkeberatan dengan adanya usaha dimaksud.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Sambas,......................

Diketahui Oleh :


Kepala Desa Pemohon




(___________________) (_______________)


BUPATI SAMBAS,

ttd

JULIARTI DJUHARDI ALWI
LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI SAMBAS
NOMOR 34 TAHUN 2012
TANGGAL 3 OKTOBER 2012
TENTANG PETUNJUK TEKNIS IZIN
PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN
SARANG BURUNG WALET




SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .
Umur : .
Pekerjaan : .
Alamat Tempat Tinggal : .
Alamat Tempat Usaha : .

Dengan ini menyatakan
1. Kami berjanji untuk menghindari dan menanggulangi terjadinya
pencemaran dan Gangguan Lingkungan Hidup yang mungkin
ditimbulkan oleh kegiatan usaha Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang
Burung Walet yang kami kelola.
2. Mengatur jadwal menghidupkan sound sistem untuk suara luar
bangunan, sbb :
> Pukul : 05.00 11.30 Wib
> Pukul : 14.00 19.00 Wib
3. Bersedia mematuhi ketentuan teknis dari instansi terkait (Dinas Kesehatan,
Dinas Kehutanan dan Perkebunan, Satpol PP, dll).

Surat Penyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dan digunakan untuk
kelengkapan proses pembuatan Izin Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang
Burung Walet.

Sambas,.......................




Diketahui,

Kepala Desa Yang Menyatakan




(_______________) (..................................)

BUPATI SAMBAS,

ttd

JULIARTI DJUHARDI ALWI


LAMPIRAN V PERATURAN BUPATI SAMBAS
NOMOR 34 TAHUN 2012
TANGGAL 3 OKTOBER 2012
TENTANG PETUNJUK TEKNIS IZIN
PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN
SARANG BURUNG WALET

FORUM PENGUSAHA
SARANG BURUNG WALET
JL. SUKARAMAI, SAMBAS

REKOMENDASI
Nomor: / /2012

Ketua Forum Pengusaha Sarang Burung Walet dengan ini memberikan
rekomendasi kepada:
1. Nama : ........................................................................................
2. Alamat : ........................................................................................
3. Alamat lokasi usaha:
Jalan :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Sambas
Untuk mengajukan permohonan izin pengelolaan dan pengusahaan sarang
burung walet dihabitat buatan, dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Akan bergabung dengan Forum Pengusaha Sarang Burung Walet.
2. Akan mentaati segala ketentuan yang ditetapkan oleh Forum.

Rekomendasi ini hanya dipergunakan sebagai salah satu syarat untuk
memperoleh Izin Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet yang di
terbitkan oleh Bupati Sambas.




Sambas, ....................2012
Ketua



(.................................)

BUPATI SAMBAS,

ttd

JULIARTI DJUHARDI ALWI


LAMPIRAN VI PERATURAN BUPATI SAMBAS
NOMOR 34 TAHUN 2012
TANGGAL 3 OKTOBER 2012
TENTANG PETUNJUK TEKNIS IZIN
PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN
SARANG BURUNG WALET

CONTOH SURAT PENOLAKAN DARI BUPATI

LAMBANG NEGARA

BUPATI SAMBAS

Sambas,................20..
Nomor :
Sifat : Kepada
Lampiran : Yth............................
Hal : Penolakan izin .................................
Pengelolaan dan Pengusahaan di-
Sarang Burung Walet. .....................


Berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan
Pengusahaan Sarang Burung Walet dan Peraturan Bupati Sambas Nomor
....Tahun ......tentang Petunjuk Teknis Izin Pengelolaan dan Pengusahaan
Sarang Burung Walet dan Peraturan Bupati Sambas Nomor
....Tahun.....tentang Bangunan Sarang Burung Walet, dengan ini disampaikan
bahwa permohonan izin Saudara ditolak.

Penolakan izin ini dikarenakan:
1. Tidak sesuai dengan pasal 9 dan pasal 11 Peraturan Bupati Sambas Nomor
.... Tahun.....tentang Petunjuk Teknis Izin Pengelolaan dan Pengusahaan
Sarang Burung Walet, antara lain:
a. ...................
b. ...................
c. ..................., dst
2. Berita Acara Hasil Peninjauan dan Pembahasan yang dilakukan oleh tim
peninjauan lokasi yang menyatakan bahwa tidak dapat direkomendasikan
untuk diberikan izin pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet.

Demikian surat ini disampaikan. Atas perhatian Saudara diucapkan terima
kasih.


BUPATI SAMBAS



..........................
Tembusan: Disampaikan kepada Yth.:
1...........................
2...........................
3..........................., dst
BUPATI SAMBAS,

ttd

JULIARTI DJUHARDI ALWI
LAMPIRAN VII PERATURAN BUPATI SAMBAS
NOMOR 34 TAHUN 2012
TANGGAL 3 OKTOBER 2012
TENTANG PETUNJUK TEKNIS IZIN
PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN
SARANG BURUNG WALET

CONTOH BENTUK PEMBERITAHUAN TERTULIS PENGHENTIAN USAHA

Kepada Yth
BUPATI SAMBAS
c.q.....................
di-
SAMBAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :.................................................
Pekerjaan :.................................................
Alamat :.................................................
NIK/No. KTP : ................................................

Berdasarkan Peraturan Bupati Sambas Nomor.........Tahun........., kami
beritahukan usaha pengelolaan sarang burung walet telah kami hentikan.

Alamat lokasi usaha yang kami hentikan (tutup) terletak di:
a. Jalan :.................................................
b. RT/RW :.................................................
c. Desa/Kelurahan :.................................................
d. Kecamatan :.................................................
e. Kabupaten : Sambas

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya.

Sambas,....................

Mengetahui/Menyetujui Hormat kami,
Kepala Desa Pemegang Izin

Materai Rp.6.000

(..................................) (.................................)



BUPATI SAMBAS,

ttd

JULIARTI DJUHARDI ALWI
LAMPIRAN VIII PERATURAN BUPATI SAMBAS
NOMOR 34 TAHUN 2012
TANGGAL 3 OKTOBER 2012
TENTANG PETUNJUK TEKNIS IZIN
PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG
BURUNG WALET


CONTOH FORMAT LAPORAN

Nama Pemilik :
Lokasi :
Jumlah bangunan :

No Jumlah Produksi (kg) Jenis Sarang Jumlah Sarang


















....................,.............................



(................................................)

BUPATI SAMBAS,

ttd

JULIARTI DJUHARDI ALWI


Berita Acara
Hasil Peninjauan dan Pembahasan


Pada hari ini.....................tanggal..........bulan.............tahun....................telah
dilakukan peninjauan dan pembahasan izin pengelolaan dan pengusahaan
sarang burung walet yang berlokasi di jalan ...........................desa
...................kecamatan .................. kabupaten Sambas. Peninjauan dan
pembahasan diikuti oleh tim peninjau, yang berasal dari Dinas/Badan/Instansi
terkait, sebagai berikut:
1. Dinas Pertanian dan Peternakan ..........................orang
2. Dinas Pekerjaan Umum .......................................orang
3. Dinas Kesehatan..................................................orang
4. Badan Lingkungan Hidup.....................................orang
5. Kantor Satuan Polisi Pamong Praja........................orang
6. Dinas Kehutanan dan Perkebunan.........................orang
7. Perwakilan pemohon.............................................orang.

Peninjauan dilaksanakan berdasarkan surat perintah tugas kepala BPMPPT
kabupaten Sambas, nomor...................................atas surat permohonan
Saudara....................tanggal.........................dengan tujuan untuk mengetahui
lokasi rencana pembangunan.

Berdasarkan hasil peninjauan lapangan dan dokumen administrasi pemohon
yang telah diajukan, disampaikan hal-hal sebagai berikut:
Data Umum Pemohon dan administrasi:
1. Nama
2. Jenis kelamin
3. Kewarganegaraan
4. Pekerjaan
5. Alamat

HASIL PEMERIKSAAN
1. Dinas Pertanian dan Peternakan:
a.
b.
c. Berkas Permohonan: Lengkap / Tidak Lengkap
Sesuai huruf (a) s.d. (c), disimpulkan DAPAT/TIDAK DAPAT *) diterbitkan
izin sesuai dengan permohonan.

2. Dinas PU Cipta Karya, Tata Ruang dan Perumahan
a. Jumlah bangunan :
b. Jumlah lantai :
c. Fungsi bangunan :
d. Struktur bangunan : beton permanen/beton praktis/kayu *)
e. Kelas jalan : jalan utama/jalan antar lingkungan/jalan
lingkungan *)
f. Ruang Milik Jalan (RMJ) : m
g. GSB : m
h. Luas lantai/bangunan :
i. Luas areal : m2
j. Status tanah : tanggal
k. Lokasi :
Sesuai huruf (a) s.d. (k) diatas, disimpulkan SESUAI/TIDAK SESUAI *)
dengan dokumen SKRK dan rekomendasi untuk DAPAT/TIDAK DAPAT*)
diterbitkan izin sesuai dengan permohonan.

3. Dinas Kesehatan
a.
b.
c.

Sesuai huruf (a) s.d. (c), disimpulkan DAPAT/TIDAK DAPAT *) diterbitkan
izin sesuai dengan permohonan.
4. Badan Lingkungan Hidup.
a. berdasarkan peraturan:
1.
2.
3.
b. Lembar Pengesahan Dokumen Kajian Lingkungan:.................
Sesuai huruf (a) dan (b) diatas, disimpulkan DAPAT/TIDAK DAPAT*)
diterbitkan izin sesuai permohonan.

5. Kantor Satuan Polisi Pamong Praja
a.
b.
Sesuai huruf (a) dan (b) diatas, disimpulkan DAPAT/TIDAK DAPAT*)
diterbitkan izin sesuai permohonan.

6. Dinas Kehutanan dan Perkebunan
a. Berdasarkan peta penunjukkan kawasan hutan dan perairan di
propinsi Kalimantan Barat (SK Menteri Kehutanan dan Perkebunan
nomor 259/Kpts-II/2000 tanggal 23 Agustus 2000), lokasi dimohon
TERMASUK/TIDAK TERMASUK*) dalam kawasan hutan lindung.
b. Titik koordinat / digasi




Sesuai huruf (a) dan (b) diatas, disimpulkan DAPAT/TIDAK DAPAT *)
diterbitkan izin sesuai permohonan.

Berdasarkan hasil peninjauan lapangan oleh tim peninjau dan penunjukkan
lokasi oleh pemohon/ perwakilan pemohon*) secara sepakat disimpulkan
bahwa:

Tidak dapat direkomendasikan untuk diberikan izin pengusahaan dan
pengelolaan sarang burung walet, karena
a...............................................
b...............................................
Dapat direkomendasikan untu diberikan izin pengusahaan dan
pengelolaan sarang burung walet, dengan ketentuan:
a......................................................
b......................................................
c......................................................








Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Yang membuat Berita Acara ini:
No NAMA / NIP Jabatan Tanda tangan
1
2
3
4
5
6

Disetujui: Mengetahui:

Pemohon, Koordinator Tim Teknis Perizinan Terpadu



BUPATI SAMBAS,

ttd

JULIARTI DJUHARDI ALWI