Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : NY
Umur : 0 tahun 4 Bulan 18 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Alamat : Jalan Sidakarya Gang Ciung
Wenara
MRS : 06 Maret 2014
Tanggal Pemeriksaan : 11 Maret 2014

ANAMNESIS (Heteroanamnesis)
Keluhan Utama : Sesak Nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang bersama ibunya ke rumah sakit tanggal 6 Maret 2013
dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Sesak nafas disertai dengan suara ngik-ngik yang dapat didengar oleh
orang tua pasien. Kebiruan tidak ada dan sesak tidak hilang dengan
perubahan posisi. Saat ini pasien dikeluhkan sesaknya sudah berkurang
dan suara ngik-ngik tidak dapat didengar lagi oleh orang tua pasien.
Keluhan batuk dikatakan ada sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
dan dikatakan memberat sejak 2 hari yang lalu. Batuk tidak berdahak dan
menetap sepanjang hari. Saat ini keluhan batuk sudah berkurang.
Panas badan dan kejang disangkal oleh orang tua pasien. Pilek disangkal
oleh orang tua pasien. Kemampuan minum saat sesak dikatakan
berkurang. Saat sehat pasien dapat minum susu formula sebanyak 10-12
kali perhari. BAB dan BAK pasien dikatakan normal.

Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien dikeluhkan sempat mengalami keluhan sesak
disertai batuk 16 hari yang lalu (23 Februari 2014) dan
membaik setelah berobat. Riwayat alergi dan asma
disangkal oleh orang tua pasien. Riwayat penyakit
sistemik dan keturunan disangkal
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Kakak pasien dikatakan pernah mengalami penyakit
yang sama saat berusia 1 tahun. Ayah pasien dikatakan
pernah mengalami penyakit yang sama saat masih
bayi. Riwayat alergi dan asma di keluarga disangkal
oleh orang tua pasien
Riwayat Pribadi/Sosial/Lingkungan
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara.
Disekitar lingkungan rumah pasien tidak ada yang memiliki
penyakit yang sama dengan pasien. Ayah pasien merokok
namun tidak pernah merokok di depan pasien. Sehari ayah
pasien merokok sekitar 3 batang. Rumah bersih dengan
ventilasi cukup, cukup jauh dari jalan raya. Pasien tidak
menggunakan obat nyamuk bakar.
Riwayat Pengobatan
Pasien sempat dibawa ke UGD rumah sakit sanglah pada
tanggal 23 februari 2014 dan mendapat nebulisasi. Keluhan
saat itu membaik dan pulang dengan membawa obat
kortikoseteroid oral dan ambroxol

Riwayat Imunisasi
BCG : 1 kali
Polio : 3 kali
Hepatitis B : 3 kali
DPT : 2 kali
HiB : 2 kali
Campak : -
Riwayat Persalinan
Pasien lahir ditolong bidan lahir spontan per vaginam
BBL : 4200 gram, Panjang badan dan lingkar kepala
dikatakan lupa, pasien segera menangis saat lahir.

Riwayat Nutrisi
ASI : tidak diberikan
Susu Formula : sejak lahir diberikan 10-12 kali sehari.

Riwayat Tumbuh Kembang
Menegakkan kepala : 3 bulan
Membalik badan : 3,5 bulan
Riwayat Alergi
Tidak ada
Penilaian Nyeri
Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 11
Maret 2014)
Status Present
Keadaan umum : Tampak Sakit sedang
GCS : E3M3V3 (9/9)
Nadi : 112 x/ menit, isi
cukup, teratur
Respirasi : 32 x/ menit
Temp Aksila : 36,6
0
C
Saturasi O
2
: 98% pada udara ruangan

Status Antropometri :
Berat Badan : 8,8 kg
Panjang Badan : 70 cm
Lingkar Kepala : 40 cm
Lingkar lengan atas : 16 cm
BB/U : z score : 0-2 SD
PB/U : z score : 0-2 SD
BB/PB : z score : 0-1 SD
BBI : 8,3 kg
BMI : 17,8 kg/m2
Status gizi : 106 %


Status General
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva pucat (-), hiperemi (-), sekret (-/-),
sclera ikterik (-),
pupil (+) isokor, reflek cahaya (+/+), oedema (-/-
)
THT : Telinga: sekret (-)
Hidung: sekret (-), nafas cuping hidung (-)
Tenggorokan: faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
hiperemis (-)
Lidah: basah (+), Bibir: mukosa basah (+)
Leher : Kaku kuduk (-)

Thorax : Simetris
Cor : S1 S2 normal, reguler, murmur ( - )
Pulmo : suara nafas Bronkovesikuler (+/+), Rhales (-/-), Wheezing
(+/+), retraksi (+) subcosta
Abdomen : Distensi (-), nyeri tekan (-), meteorismus (-),
peristaltik (+) normal, ascites (-). Turgor kulit segera kembali
Hepar : just palpable
Lien : tidak teraba
Massa: -
Ekstremitas : Akral hangat ( + ), oedema (-) , CRT < 2 detik
Kulit : Sianosis (-)
Genitalia eksternal: dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap (06 Maret 2014)

Parameter Nilai Unit Remarks Nilai Rujukan
WBC 13,8 10
3
/L Normal 0,0-0,20
#Ne 4,26 10
3
/L Normal 1,10-6,60
#Lym 7,92 10
3
/L Normal 1,80-9,00
#Mo 0,993 10
3
/L Rendah 0,0-1,0
#Eo 0,374 10
3
/L Normal 0,0-0,70
#Ba 0,252 10
3
/L Tinggi 0,0-0,10
RBC 5,05 10
3
/L Normal 4,1-5,3
HGB 12,8 g/dl Normal 12-16
HCT 38,5 % Normal 36-49
MCV 76,2 fl Rendah 78-102
MCH 25,3 pg Normal 25-35
MCHC 33,2 g/dl Normal 31-36
PLT 402 K/ul Normal 140-440
Foto Roentgen Thoraks AP (tanggal 6
maret 2014)
Keterangan :
Cor besar dan bentuk kesan
normal
Pulmo tampak infiltrat di lapang
paru kanan, suprahiler kiri
Sinus pleura kanan dan kiri
tajam
Diaphragma kanan dan kiri
normal
Tulang-tulang tidak tampak
kelainan
Kesan
Pneumonia
V. DIAGNOSIS KERJA
Bronkiolitis Akut derajat sedang + Gizi Baik

PENATALAKSANAAN
MRS
02 nasal 1-2 lpm
Kebutuhan cairan 880 ml/hari
Mampu minum 700 ml/hari
IVFD D5 NS 6 tetes mikro permenit
Nebulisasi 2 agonist 0,1 mg/kgBB/x setara dengan 0,9 mL+NaCl
0,9% sampai dengan 4 cc setiap 4-6 jam
Ampicilin IV 100mg/kg/hari setara dengan 220 mg setiap 6 jam
Dexamethasone IV Bolus 1 mg/kgBB, diikuti dengan dosis 0,5-1
mg/kg BB/hari diberikan setiap 8 jam setara Dexamethasone IV
Bolus 9 mg, diikuti dengan 3 mg setiap 8 jam
Ambroxol syrup 0,5 mg/kgBB/x setara dengan 4,5 mg atau setara
dengan 1,5 ml (menggunakan spuit) setiap 8 jam

FOLLOW UP PENDERITA DI RUANGAN
TGL S O A P
11 Maret
2014
- Sesak (-)
- Batuk (+)
berkurang
- Demam -
St Present
- HR:118X/mnt
- RR:32X/mnt
- T ax : 36,7
0
C
- SpO2 : 98%
St. Generalis
- Kepala:Normocephali,
UUB:datar
- Mata: konjungtiva pucat (-),
ikt(-)
- THT:NCH(-), sekret(-)
- Thoraks: Retrakasi
subcostal(+), ekspirasi
memanjang, bronkovesikuler
(+/+),
Rales (-/-)
Wheezing (+/+)
- Abdomen: Distensi (-),
Bising usus (+) N, Hepar
dan Lien tidak teraba
Ext : Akral hangat (+)
Bronkiolitis Akut
Derajat sedang +
Gizi Baik
- Kebutuhan cairan 880 ml/hari
o Mampu minum 700 ml/hari
o IVFD D5 NS 6 tetes mikro
permenit
- Nebulisasi 2 agonist 0,1 mg/kgBB/x
setara dengan 0,9 mL+NaCl 0,9% sampai
dengan 4 cc setiap 4-6 jam
- Ampicilin IV 100mg/kg/hari setara
dengan 220 mg setiap 6 jam
- Dexamethasone IV Bolus 1 mg/kgBB,
diikuti dengan dosis 0,5-1 mg/kg BB/hari
diberikan setiap 8 jam setara
Dexamethasone IV Bolus 9 mg, diikuti
dengan 3 mg setiap 8 jam
- Ambroxol syrup 0,5 mg/kgBB/x setara
dengan 4,5 mg atau setara dengan 1,5 ml
(menggunakan spuit) setiap 8 jam
Monitor :
- - Distress nafas
- - Tanda Vital
12
Maret201
4
Batuk (+) berkurang,
sesak (-)
St. Present :
- HR:120X/mnt
- RR:26X/mnt
- T ax : 36,2
0
C
- SpO2 : 98%
St. Generalis
- Kepala:Normocephali,
UUB:datar
- Mata: konjungtiva pucat (-),
ikt(-)
- THT:NCH(-), sekret(-)
- Thoraks: Retrakasi
subcostal(-), ekspirasi
memanjang,
bronkovesikuler (+/+),
Rales (-/-)
Wheezing (+/+)
- Abdomen: Distensi (-),
Bising usus (+) N, Hepar
dan Lien tidak teraba
Ext : Akral hangat (+)
Bronkiolitis Akut
Derajat Sedang+
Gizi baik
- Kebutuhan cairan 880 ml/hari
o Mampu minum 800 ml/hari
o Terpasang three way
- Nebulisasi 2 agonist 0,1 mg/kgBB/x
setara dengan 0,9 mL+NaCl 0,9%
sampai dengan 4 cc setiap 4-6 jam
- Ampicilin IV 100mg/kg/hari setara
dengan 220 mg setiap 6 jam
- Dexamethasone IV Bolus 1 mg/kgBB,
diikuti dengan dosis 0,5-1 mg/kg
BB/hari diberikan setiap 8 jam setara
Dexamethasone IV Bolus 9 mg, diikuti
dengan 3 mg setiap 8 jam
- Ambroxol syrup 0,5 mg/kgBB/x setara
dengan 4,5 mg atau setara dengan 1,5 ml
(menggunakan spuit) setiap 8 jam
Monitor :
- Distress Nafas
- Tanda vital
13
Maret201
4
Batuk + berkurang,
sesak -
St. Present :
- HR:128X/mnt
- RR:30X/mnt
- T ax : 36,5
0
C
- SpO2 : 98%
St. Generalis
- Kepala:Normocephali,
UUB:datar
- Mata: konjungtiva pucat (-
), ikt(-)
- THT:NCH(-), sekret(-)
- Thoraks: Retrakasi
subcostal(-), ekspirasi
memanjang,
bronkovesikuler (+/+),
Rales (-/-)
Wheezing (+/+)
- Abdomen: Distensi (-),
Bising usus (+) N, Hepar
dan Lien tidak teraba
Ext : Akral hangat (+)
Bronkiolitis Akut
Derajat Sedang+
Gizi baik
- Kebutuhan cairan 880 ml/hari
o Mampu minum 800 ml/hari
o Terpasang three way
- Nebulisasi 2 agonist 0,1 mg/kgBB/x
setara dengan 0,9 mL+NaCl 0,9%
sampai dengan 4 cc setiap 4-6 jam
- Dexamethasone IV Bolus 1 mg/kgBB,
diikuti dengan dosis 0,5-1 mg/kg
BB/hari diberikan setiap 8 jam setara
Dexamethasone IV Bolus 9 mg, diikuti
dengan 3 mg setiap 8 jam
- Ambroxol syrup 0,5 mg/kgBB/x setara
dengan 4,5 mg atau setara dengan 1,5
ml (menggunakan spuit) setiap 8 jam
Monitor :
- Distress Nafas
- Tanda vital
Pasien diperbolehkan pulang