Hospital Santa Brbara

PSICOLOGA

ANAMNESIS PSICOLGICA
1. DATOS PERSONALES:
Nombre Y Apellido: Escolaridad: Procedencia:
Fecha de nacimiento: / / Edad: Sexo: Estado Civil: Ocupacin:
2. MOTIVO DE CONSULTA.


3. ENFERMEDAD ACTUAL: (Como cuando y donde empezaron los sntomas, cambios bruscos en la personalidad; en la esfera cognitiva,
emocional, grado de ansiedad, uso de medicamentos)


4. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES, PSICOPATOLOGICOS: (Lista cronolgica de todos los episodios y sntomas,
manejo de medicacin)




5. ANTECEDENTES PERSONALES: (Primera infancia; embarazo, nacimiento, planificacin, hbitos alimentarios, educacin de esfnteres,
personalidad y temperamento)







(Etapa intermedia; historia de la etapa escolar, actitudes frente a los hermanos, Etapa posterior a la infancia; relaciones con los compaeros
capacidades especiales, adaptacin a la escuela, desarrollo cognitivo, problemas emocionales, historia sexual)







6. EXAMEN MENTAL ACTUAL:
(Aspecto; Conciencia; habla; estado de nimo; afecto; pensamiento; percepcin; Atencin; Memoria; juicio; Conducta)




N de Hist:_____________
Fecha:____________
Hospital Santa Brbara
PSICOLOGA







7. PRUEBAS APLICADAS





8. EVALUACIN MULTIAXIAL DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Eje I Trastornos Clnicos:
Eje II Trastornos de Personalidad
Eje III Condiciones medicas generales:

Eje IV Factores psicosociales y ambientales:

Eje V Evaluacin global del funcionamiento:


9. CONCLUSIONES, SUGERENCIAS Y/O RECOMENDACIONES








Nombre y firma del evaluador