3

BAB II
LAPORAN KASUS

II.1 IDENTITAS PASIEN
No. RM : 43.00.57
Inisial : Ny. A.N
Usia : 40 tahun
Tanggal lahir : 05 November 1974
Pendidikan : D1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Jawa
Gol. Darah : A
Alamat : Komplek TNI AL, Jonggol, Bogor
Masuk RS : 10 Juni 2014

SUAMI
Inisial : Tn. A.P
Usia : 42 tahun
Pendidikan : SETA
Pekerjaan : TNI AL (PELTU)
Agama : Islam
Suku : Jawa
Gol. Darah : O






4


II.2 DATA DASAR
ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 12 Juni 2014 Pukul 10.00 WIB.

Keluhan utama
Nyeri perut bawah dan vagina sejak 3 jam sebelum masuk RS

Keluhan Tambahan
Mual muntah, demam, keluar darah dari vagina, nafsu makan menurun dan penurunan
berat badan.

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD Kebidanan RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan nyeri
perut bawah dan nyeri vagina sejak 3 jam sebelum masuk RS. Nyeri dirasakan terus
menerus dan tidak menghilang dengan perubahan posisi maupun obat penghilang nyeri.
Nyeri bertambah hebat jika bagian perut bawah ditekan.
Pasien juga mengeluhkan demam tinggi pada sore menjelang malam yang hilang
timbul. Demam sudah dirasakan sejak 7 hari sebelum masuk RS dan pasien mengaku sudah
mengkonsumsi panadol yang dibeli di toko obat. Demam juga disertai dengan mual muntah.
Muntah berupa air dan terkadang makanan yang di makan.
Pasien juga mengeluhkan, adanya darah yang keluar melalui vagina sejak 3 hari
sebelum masuk RS. Darah yang keluar diakui tidak banyak hanya sekitar seperempat isi
aqua gelas ( 60-70cc) dan tidak setiap saat keluar. Darah yang keluar melalui vagina tiba-
tiba keluar tanpa pasien harus merasakan capek atau tidak keluar setelah koitus. Darah yang
keluar melalui vagina pun dapat berhenti sendiri.
Saat ini pun, pasien mengaku mengalami penurunan nafsu makan. Diakui pasien,
nafsu makan menurun karena pasien sering sariawan dan tidak bisa sembuh sariawannya.
Akibat dari penurunan nafsu makan ini, pasien pun mengakui terjadi penurunan berat badan
berkisar 32 Kg (85 Kg 57 Kg). Penurunan berat badan dirasakan sejak 3 bulan terakhir.
5



Riwayat Haid
Menarche : Usia 15 tahun
Haid : Teratur
Siklus : 30 hari
Lama haid : 7 hari
Banyaknya haid : 3x ganti pembalut/hari pada 1-3 hari mens pertama
Nyeri haid : Ada

Riwayat KB
Suntik : 2 bulan tidak ada keluhan
Pil : 9 tahun tidak ada keluhan
Spiral (IUD) : 8 tahun tidak ada keluhan

Riwayat pernikahan
Menikah usia 23 tahun merupakan pernikahan pertama bagi pasangan suami dan istri ini.

Riwayat Obstetri
No Tanggal/th
partus
Umur
hamil
Jenis
Partus
Penolong Saat ini Penyulit
1 27-4-1997 Aterm Normal Bidan Sehat Tidak
ada
2 23-2-2008 Aterm SC dokter Sehat KPD

Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi : Disangkal
Kencing manis : Disangkal
Asma : Disangkal
Alergi : Disangkal
Penyakit jantung : Disangkal
6

Penyakit ginjal : Disangkal

Riwayat operasi : Nefrostomi pada Mei 2014 di RSPAD
Kolostomi pada Mei 2014 di RSPAD
Riwayat dirawat di RS : kanker serviks st. IIIb pada Januari 2014 di RSPAD

Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi : Disangkal
Kencing manis : Disangkal
Asma : Disangkal
Alergi : Disangkal
Penyakit jantung : Disangkal
Penyakit ginjal : Disangkal
Penyakit yang sama : Disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 12 Juni 2014.
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 57 kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit, teratur
Pernapasan : 20x/menit, teratur
Suhu : 36,7
0
C
Mata : Konjungtiva anemis +/+ , Sklera ikterik -/-
Hidung : Septum tidak deviasi, sekret -/-, edema konka -/-
Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen -/-, liang telinga lapang +/+
7

Mulut dan kerongkongan : Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, caries dentis (-),
sariawan (++) hampir mengenai seluruh mukosa mulut
Leher : KGB tidak teraba
Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru : Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen :supel, datar, bising usus (+) normal, NT epigastrium (-),
NT pada regio suprapubis (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2 detik, edema (+) pada kedua kaki,
reflex tendon (+/+)
Status psikiatrikus
Tingkah Laku : Normoaktif
Perasaan Hati : Sedih dan merasa tidak diperhatikan
Orientasi : Dalam batas normal
Kecerdasan : Dalam batas normal
Daya ingat : Menurun

Status Obstetrikus
Pemeriksaan Luar
Inspeksi
Anogenital : Vulva dan vagina tenang, perdarahan aktif (-)
Inspekulo : Portio berbenjol-benjol, rapuh, mudah berdarah. Flour albus (-),
fluksus (-).
Periksa Dalam
Teraba massa hingga 2/3 distal vagina.
Pelvimetri klinis
Tidak dilakukan




8

PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
10-06-2014
Laboratorium Klinik
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Hematologi Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC

Kimia Klinik
SGOT (AST)
SGPT (ALT)
Ureum
Kreatinin
Gula darah (puasa)


7.7*
23*
2.8*
26.530*
497.000*
83
27
33


-
-
54*
1.8*
-


12-16 g/dl
37-47%
4.3-6.0 juta/l
4,800-10,800/ l
150,000-400,000/ l
80-96 fL
27-32 pg
32-36 g/dl


<35 u/l
<40 u/l
20-50 mg/dl
0,5-1,5 mg/dl
70-110 mg/dL

12/6/2014
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Hematologi Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit


10.5*
32*
3.8*
22.600*


12-16 g/dl
37-47%
4.3-6.0 juta/l
4,800-10,800/ l
9

Trombosit
MCV
MCH
MCHC

FAAL KOAGULASI
WAKTU PROTROMBIN (PT)
APTT

KIMIA KLINIK
SGOT (AST)
SGPT (ALT)
Albumin
Ureum
Kreatinin
Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (Cl)
650.000*
83
28
33


11.2
38.7


9
9
2.7*
38
1.2
142
3.5
107
150,000-400,000/ l
80-96 fL
27-32 pg
32-36 g/dl


9.3-11.8 detik
31-47 detik


< 35 U/L
< 40 U/L
3.5-5.0 gr/dL
20-50 mg/dL
0.5-1.5 mg/dL
135-147 mmol/L
3.5-5.0 mmol/L
95-105 mmol/L

18/6/2014
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Hematologi Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH


9.1*
28*
3.3*
17.000*
398.000*
84
28


12-16 g/dl
37-47%
4.3-6.0 juta/l
4,800-10,800/ l
150,000-400,000/ l
80-96 fL
27-32 pg
10

MCHC

KIMIA KLINIK
Albumin
Ureum
Kreatinin
Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (Cl)
33


2.5*
22
1.5
142
3.1*
106
32-36 g/dl


3.5-5.0 gr/dL
20-50 mg/dL
0.5-1.5 mg/dL
135-147 mmol/L
3.5-5.0 mmol/L
95-105 mmol/L

Biopsy jaringan serviks:
Mikroskopik: sediaan berasal dari biopsy serviks menunjukkan keeping-keping jaringan massa
tumor tersusun solid. Sel tumor menyerupai sel skuamosa, berinti pleomorfik,
hiperkromatik, sebagian anak inti mencolok. Mitosis mudah ditemukan dan
ditemukan mutiara keratin. Stroma bersebukan ringan sel limfosit. Tidak tampak
emboli sel tumor pada pembuluh limfovaskular.
Kesimpulan: histologik sesuai dengan karsinoma sel skuamosa berkeratin serviks berdiferensiasi
baik-sedang reaksi limfosit ringan.

RESUME
Pasien wanita, usia 40 tahun dating ke IGD kebidanan RSPAD dengan keluhan
nyeri perut bawah dan nyeri vagina sejak 3 jam sebelum masuk RS. Nyeri dirasakan terus
menerus dan tidak menghilang dengan perubahan posisi maupun obat penghilang nyeri.
Nyeri bertambah hebat jika bagian perut bawah ditekan. Keluhan ini juga disertai dengan
keluhan demam yang hilang timbul dan mual muntah sejak 7 hari sebelum masuk RS. Nyeri
perut bawah dan vagina juga disertai dengan perdarahan yang keluar melalui vagina sejak 3
hari sebelum masuk RS. Perdarahan keluar secara tiba-tiba dan dapat berhenti sendiri.
Pasien juga mengakui adanya penurunan berat badan sejak 3 bulan terakhir.
11

Pasien pernah terdiagnosis terkena kanker serviks stadium IIIb pada bulan Januari
2014 di RSPAD. Pasien juga pernah dioperasi nefrostomi dan kolostomi pada bulan Mei
2014 di RSPAD.
Pada pemeriksaan fisik tanggal 12 Juni 2014 didapatkan. Keadaan umum: tampak
sakit sedang, kesadaran: compos mentis, hemodinamik stabil. Konjungtiva: tampak pucat,
pada bagian mulut: tampak sariawan yang hamper memenuhi seluruh mukosa mulut, pada
abdomen terdapat Nyeri tekan pada region suprapubis. Pada ekstremitas: terdapat edema
pada kedua kaki. Pemeriksaan generalis lain: dalam batas normal. Pada pemeriksaan luar,
inspeksi: vulva dan vagina tenang, perdarahan aktif (-) pada inspekulo: Portio berbenjol-
benjol, rapuh, mudah berdarah. Pada pemeriksaan dalam: teraba massa hingga 2/3 distal
vagina.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium dari tanggal 10-18 juni 2014, didapatkan:
Hb rendah, leukosit tinggi, trombosit tinggi dan pada kimia klinik terdapat penurunan kadar
albumin. Pada hasil biopsy jaringan serviks didapatkan hasil histologik sesuai dengan
karsinoma sel skuamosa berkeratin serviks berdiferensiasi baik-sedang reaksi limfosit
ringan.

DIAGNOSIS KERJA
Kanker serviks std. IVa, post radiasi 8x, post kolostomi, post nefrostomi bilateral
Anemia normositik normokrom
Leukositosis
Hipoalbuminemia

PENATALAKSANAAN AWAL
Rencana Diagnostik
Cek DPL, UL, kimia klinik (ureum, kreatinin)
Observasi KU dan tanda-tanda vital
Konsultasi dengan bagian bedah urologi
Konsultasi dengan bagian kesehatan jiwa

12

Rencana Terapi
Antibiotik : ampisillin sulbactam 2x1,5 gr iv
Transfusi PRC 500 cc (target Hb 10 gr/dL)
Hidrasi dengan Aminofluid : NaCl0,9% : KAEN 3 =1:1:1/ 24 jam

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia

CATATAN KEMAJUAN PERAWATAN (S.O.A.P)
Tanggal S O A P
13-6-
2014,
10.15
WIB

Mules (+),
nyeri perut
berkurang,
lemas (+),
mual muntah
(+)
KU : Tampak Sakit
Sedang, Compos
Mentis.
TD : 130/90 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,8oC
Status generalis :
Konjungtiva pucat:
+/+
Abdomen:
terpasang selang
kolostomi di
pinggang kiri
Lainnya dalam batas
normal
Status obstetrikus:
Inspeksi: vulva dan
Kanker serviks
std.Iva, post radiasi
8x, post kolostomi,
post nefrostomi
bilateral
Anemia normositik
normokrom
Leukositosis
hipoalbuminemia
Rencana
Diagnostik
o Observasi
TTV, nyeri
dan
perdarahan
o Cek DPL/hari
o Transfusi PRC
500 cc
target Hb 10
gr/dL stop
o Antibiotic:
ampisillin
sulbactam
3x1,5 gr iv
o Hidrasi
dengan
aminofluid:
13

urethrae tenang,
perdarahan aktif (-)
NaCl 0,9%:
KaEn 3= 1:1:1
14-6-
2014
Jam
09.30
WIB
Nyeri perut
bagian
bawah dan
bokong
kanan, nafsu
makan
menurun,
demam naik
turun, mual
muntah (-)
KU : tampak sakit
sedang, kesadaran:
Compos Mentis.
TD : 130/80 mmHg
N : 72x/menit
RR : 14x/menit
Suhu : 36,3oC
Status generalis :
Abdomen: terdapat
nyeri tekan pada
region suprapubis
Lainnya dalam batas
normal
Status obstetrikus:
Inspeksi: vulva dan
urethrae tenang,
perdarahan aktif (-)
Kanker serviks
std.Iva, post radiasi
8x, post kolostomi,
post nefrostomi
bilateral
Anemia normositik
normokrom
Leukositosis
Hipoalbuminemia
AKI dd acute on
CKD dalam
nefrostomi bilateral
Rencana
Diagnostik
o Observasi
TTV, nyeri
dan
perdarahan
o Cek DPL/hari
o Hemobion 1x1
o Antibiotic:
ampisillin
sulbactam
3x1,5 gr iv
o Hidrasi
dengan air 8
L/hari
o Konsul bagian
bedah urologi

15-6-
2014
Jam
06.00
WIB
Nyeri perut
berkurang,
pusing (-),
mual muntah
(-), mulas (-
), sesak
napas (-)
KU : tampak sakit
sedang, kes:
Compos Mentis.
TD : 120/70 mmHg
N : 88x/menit
RR : 18x/menit
Suhu : 36,5oC
Status generalis :
Ekstremitas:
terdapat edema pada
Kanker serviks
std.Iva, post radiasi
8x, post kolostomi,
post nefrostomi
bilateral
Anemia normositik
normokrom
Leukositosis
Hipoalbuminemia
AKI dd acute on CKD
Rencana
Diagnostik
o Observasi
TTV, nyeri
dan
perdarahan
o Cek DPL/hari
o Hemobion 1x1
o Antibiotic:
ampisillin
14

kedua kaki
Lainnya dalam batas
normal
Status obstetrikus:
Inspeksi: vulva
ureter tenang,
perdarah aktif (-)
dalam nefrostomi
bilateral
sulbactam
3x1,5 gr iv
o Hidrasi
dengan air 3-5
L/hari
o Protein 1.2
gr/KgBB/hari
ekstra putih
telur 6
butir/hari
o Konsul bagian
bedah urologi:
rencana repair
selang
nefrostomi

16-6-
2014
Jam
13.00
BAB cair
>2x, nyeri
perut (+),
nyeri post op
(+)
KU : tampak sakit
sedang, Compos
Mentis.
TD : 100/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5oC

Status generalis :
Terpasang selang
nefrostomi dan
kolostomi pada
punggung bawah
kiri
Kanker serviks
std.Iva, post radiasi
8x, post kolostomi,
post nefrostomi
bilateral
Anemia normositik
normokrom
Leukositosis
Hipoalbuminemia
AKI dd acute on
CKD dalam
nefrostomi bilateral
- observasi nyeri/8
jam
- hemobion 1x1
- Ampisillin
sulbactam 3x1,5 gr
iv
- profenid supp 2x1
- protein 1,2
gr/KgBB/hari
- konsul bedah
urologi
15

Dalam batas normal
Status obstetrikus:
Inspeksi: vulva
ureter tenang,
perdarah aktif (-)
17-6-
2014
Jam
09.00
WIB


Nyeri perut
berkurang,
mual muntah
(-), nafsu
makan
menurun,
BAB dan
BAK normal


KU : baik, Compos
Mentis.
TD : 130/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 18x/menit
Suhu : 36,9oC

Status generalis :
Terpasang selang
nefrostomi dan
kolostomi pada
punggung bawah
kiri
Lainnya dalam batas
normal
Status obstetrikus:
Inspeksi: vulva
ureter tenang,
perdarah aktif (-)


Kanker serviks
std.Iva, post radiasi
8x, post kolostomi,
post nefrostomi
bilateral
Anemia normositik
normokrom
Leukositosis
Hipoalbuminemia
AKI dd acute on
CKD dalam
nefrostomi bilateral


- observasi TTV
dan nyeri
- hemobion 1x1
-Ampisillin
sulbactam 3x1,5 gr
iv
-protein 1,2
gr/KgBB/hari
ditambah 6 butir
putih telur/hari
Hidrasi 3-5 L/hari
- konsul bedah
urologi