Colegio Horizontes

ANAMNESIS
1. Identificacin del Alumno
Nombre completo del alumno: _________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____________________________ Edad: ______________________
Domicilio: __________________________________________________________________
Telfono residencial:__________________________ Telfono celular: _________________
Nombre del apoderado y R.U.T:_________________________________________________
Diagnstico Parcial: __________________________________________________________
a)

Antecedentes Socio-Familiares

Nombre del Padre: ___________________________________________________________

Edad:______________ Escolaridad: ______________ Actividad: ______________________
Estado Civil: ____________________ Vive con el menor:

SI

NO

Nombre del Madre: __________________________________________________________

Edad: _____________ Escolaridad: ______________ Actividad: ______________________
Estado Civil: ____________________ Vive con el menor:

SI

NO

N de Hermanos: _____________ Nombre de los(as)

hermanos(as):_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Lugar que ocupa entre los hermanos: _____________
b)

Antecedentes Mrbidos Familiares

(Alcoholismo, autismo, enfermedades psiquitricas, deficiencia mental, trastorno del lenguaje, epilepsia,
sordera, ceguera, otros)

Grado de Parentesco
__________________________________
__________________________________
__________________________________

2. Historia Longitudinal

Tipo de Problema
__________________________________
__________________________________
__________________________________

a)

Embarazo

Duracin: __________________________________________________________________
Control mdico a partir: ___________________Lugar: ______________________________
Edad de la Madre al momento del parto: __________________________________________
Problemas durante el parto: (marcar con una X encaso que la opcin sea positiva)
Sntomas de aborto: ______________ Ingestin de Frmacos: (Cules) _______________
Cadas y Traumatismos: __________ Desnutricin: ________ Irradiaciones: _____________
Problemas emocionales: ______________________________________________________
Otros: _____________________________________________________________________
b)

Parto

Lugar: _______________________Profesional que asisti: __________________________

Tipo de Parto: Inducido _____ Espontneo _____Normal: ___ Cesrea: ___ Frceps: ___
Placenta Previa: ___ Otros: (especificar) _________________________________________
Observaciones: _____________________________________________________________
c)

Post Parto

Parto de Trmino: ____ Prematuro: ___ Semanas de Gestacin: ______________________

Peso: ______________ Talla: ________________ Apgar: ___________________________
Uso de Incubadora: __ Asfixia: __ Convulsiones: __ Hemorragia: __ Parlisis: ____________
Ictericia: __ Fototerapia: __ Otros: (especificar) ____________________________________
Tipo de Alimentacin: _______________________________________________________
d)

Cronologa del Desarrollo (especificar en edades)

Afirm la cabeza: ____________________ Se sent solo: ___________________________

Camin:___________________________ Sus primeras palabras: _____________________
Frases: ____________________________ Lenguaje discursivo: ______________________
Control esfnteres: ___________________

e)

Antecedentes Mrbidos del Nio(a)

(Enfermedades significativas, hospitalizaciones, otros problemas considerables. Consignar edad.)

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

f)

Antecedentes Escolares del Nio(a)

Lugar

Curso

Edad

Ao

_______________________

________________

___________

________________

_______________________

________________

___________

________________

_______________________

________________

___________

________________

_______________________

________________

___________

________________

Observaciones: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
g)

Antecedentes Mdicos

Diagnstico: ________________________________________________________________
Fecha: ________________________ Profesional: __________________________________
Enfermedades Asociadas: ____________________________________________________
Opinin en relacin al diagnstico: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
Exmenes realizados: (EEG, Scanner, RNM; Ex. Metablicos, Auditivos, Genticos, Otros)
Nombre Examen

Resultados

___________________________

_____________________________________

___________________________

____________________________________

___________________________

_____________________________________

___________________________

____________________________________

h)

Tratamiento

Mdico Tratante: ____________________________________________________________

Especialidad: _____________________________________________________________
Medicamentos: ___________________________________________________________
Dosis: __________________________________________________________________
Descripcin del comportamiento actual: __________________________________________
__________________________________________________________________________
i) Contraindicaciones
Alergias:__________________________________________________________________
Medicamentos:____________________________________________________________
Otros:___________________________________________________________________
j) Descripcin Emocional-Afectiva del menor
Comportamiento: __________________________________________________________
Relacin con sus pares:_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Relacin

con

adultos

familiares:__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Fecha Entrevista: ____________________________
Informante: _________________________________
Entrevistador: _______________________________

________________________
Firma Informante