BIODATA PESERTA SERTIFIKASI GURU TAHUN 2009

KELURAHAN/KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
PROPINSI
NOMOR PESERTA

: ………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………

1.

IDENTITAS

a. INSTANSI/NAMA SEKOLAH
b. NAMA LENGKAP
c. NIP/NIK
d. GELAR AKADEMIK
e. TEMPAT LAHIR
f. TGL_LAHIR

/

/

g. JENIS KELAMIN

1. Laki-Laki

h. AGAMA

1. Islam

i. STATUS KAWIN

1. Kawin

j. STATUS KEPEGAWAIAN

1. PNS

2. Perempuan
2. Protestan

3. Katholik

2. Belum Kawin
:

4. Hindu

5. Budha

6. Khong Hu Chu

3. Duda/Janda

a. Pendidik
b. Tenaga Kependidikan

2. Non PNS :

a. Guru Tetap

e. Guru Honor Daerah

b. Guru Tidak Tetap

f. Guru Sukarelawan

c. Guru Bantu

g. Lainnya ……………

d. Guru Yayasan

k. PANGKAT/GOLONGAN
(Khusus PNS)

1. I/a

2. I/b

3. I/c

4. I/d

5. II/a

6. II/b

7. II/c

8. II/d

9. III/a

10. III/b

11. III/c

12. III/d

13. IV/a

14. IV/b

15. IV/c

16 IV/d

17. IV/e

18. lainnya ……

TMT PNS

/

/

m. TMT_TUGAS

/

/

l.

n. NO KTP
o. ALAMAT_RUMAH

RT

(Sesuai KTP)
KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
PROPINSI
KODE POS

-

p. TELEPON RUMAH
q. NO HP

2.
a. Nama Suami/Istri
b. Pekerjaan
c. NIP
(apabila suami/istri sebagai PNS)

SUAMI/ISTRI
:
1. PNS

2. Non PNS

RW

3.

ANAK

a.

Jumlah Anak
Nama

b.

Status Anak

Nama Orangtua (Ibu Kandung)

Tempat Lahir

Jenjang
Sekolah

Tanggal Lahir

Tahun Masuk

:

4.

BEASISWA
No.

Jenis

5.

Penyelenggara

Sumber Dana

Tahun Masuk
awal
akhir

Sumber Dana

Tujuan (Tempat)

INFORMASI STUDI BANDING
No.

Jenis Studi Banding

6.

Penyelenggara

Tahun

HASIL NILAI UJIAN DAN UAN YANG DIAJARKAN
No.

Mata Pelajaran

7.

Nilai Tertinggi

Nilai Terendah

Tahun

Jumlah Siswa

INFORMASI TUNJANGAN
No.

Jenis Tunjangan

8.

Tahun Menerima

Instansi yang Memberi

Sumber Dana

LAIN - LAIN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Sekolah :
…………………………………………..
Kab/Kota ……………………………….

Peserta
…………………………………

2009

……………………………………………

…………………………………………

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful