Anda di halaman 1dari 30

I.

DEFINISI
Stroke adalah syndrome klinis yang awal timbulnya mendadak, progesi
cepat, berupa defisit neurologis fokal atau global, yang berlangsung 2
!am atau lebih atau langsung menimbulkan kematian dan semat"mata
disebabkan oleh gangguan peredaran darah, otak ini berlangsung
sementara, beberapa detik hingga beberapa !am #kebanyakan $%"2%
menit&, tapi kurang dari 2 !am, disebut sebagai serangan iskemia otak
sepintas #transiet ischemia attack'(I)&.
#*ans!oer, dkk. 2%%%&
Stroke atau cedera serebro+askuler #,-)& adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak.
#Smelt.er. 2%%%&
Stroke adalah disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan
aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan ge!ala
sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.
#/01. $232&
Stroke meliputi awitan tiba"tiba defisit neurologis karena insufisiensi
suplai darah suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan
oleh trombosis biasanya sekunder terhadap ateriosklerosis, terhadap
embolisme, berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap
perdarahan akibat ruptur arteri #aneurisme&.
#4inda 5uall ,arpenitto. $226&
7lasifikasi stroke 8
$. *enurut patologi anatomi 8
a. Stroke 0aemorogic
*erupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak
pada daerah otak tertentu. 9iasanya ke!adiannya saat akti+itas
atau saat aktif, namun !uga ter!adi saat istirahat. 7esadaran pasien
umumnya menurun.
b. Stroke non 0aemorogic
Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebral,
biasanya ter!adi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur
atau di pagi hari. (idak ter!adi perdarahan namun ter!adi iskemia
yang menimbulkan hipoksia dan selan!utnya dapat timbul edema
sekunder. 7esadaran umumnya baik
2. *enurut :er!alanan :enyakit atau Stadiumnya
a. (I) #(rasient Ischemia )ttack& gangguan neurologis setempat
yang ter!adi selama beberapa menit sampai beberapa !am sa!a.
;e!ala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna
dalam waktu kurang dari 2 !am #re+ersible&
b. <IND #<e+ersibleIschemia Neurologic Defisit&
Stroke yang proses ter!adinya 2 !am = >2 !am
c. Stroke in+olusi 8 stroke yang ter!adi masih terus berkembang
dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan
bertambah buruk dengan ge!ala yang belum menetap. :roses
dapat ber!alan lebih >2 !am atau beberapa hari
d. Stroke komplit 8 dimana gangguan neurologis yang timbul sudah
menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit
dapat diawali oleh serangan (I) berulang.
II. E(I141;I
9eberapa keadaan yang dapat menyebabkan stroke, yaitu8
$. (hrombosis cerebral
(hrombosis ter!adi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan ischemia !aringan otak yang dapat
menimbulkan oedema dan kongesti disekitarnya. (rombosis biasanya
ter!adi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. 0al ini dapat
ter!adi karena penurunan akti+itas simpatis dan penurunan tekanan
darah yang dapat menyebabkan iskemia serebral. (anda dan ge!ala
neurologis seringkali memburuk pada 3 !am setelah trombosis.
7eadaan yang dapat menyebabkan trombosis otak 8
a. )therosklerosis ' )rteriosklerosis
)therosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta
berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
*anifestasi klinis )therosklerosis bermacam"macam. 7erusakan
dapat ter!adi melalui mekanisme berikut8
- 4umen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya
aliran darah
- 1klusi mendadak pembuluh darah karena ter!adi thrombosis
- *erupakan tempat terbentuknya thrombosis, kemudian
melepaskan kepingan thrombs #embolus&
- Dinding arteri men!adi lemah, dan ter!adi aneurisma kemudian
robek dan ter!adi perdarahan
b. 0ypercoagulasi pada polisitemia
Darah bertambah kental, peningkatan +iskositas ' hematokrit
meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral
c. )rteritis #radang pada arteri&
2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh
bekuan darah dan udara. :ada umumnya emboli berasal dari thrombus
di!antung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral.Emboli
tersebut berlangsung cepat dan ge!ala timbul kurang dalam $%"?% detik.
7eadaan yang dapat menimbulkan emboli 8
a. 7atub"katub !antung rusak akibat <heumatik 0eart Disease #<0D&
b. Nyokard infark
c. Fibrilasi, keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk
pengosongan +entrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil
dan sewaktu"waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan
embolus"ambolus kecil
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan
terbentuknya gumpalan"gumpalan pada endocardium
?. 0aemoragi
:erdarahan intracranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam
ruang subarachnoid atau ke dalam !aringan otak sendiri. :erdarahan ini
dapat ter!adi karena atherosklerosis dan hypertensi. )kibat pecahnya
pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam
parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan
pemisahan !aringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan
membengkak, !aringan otak tertekan sehingga ter!adi infark otak,
oedema dan mungkin herniasi otak.
:enyebab perdarahan otak yang paling la.im ter!adi 8
a. )neurisma 9erry, biasanya defek congenital
b. )neurisma fusiformis dari atherosklerosis
c. )neurisma myocotik dari +akulitis nekrose dan emboli septis
d. *alformasi arterio+enous, ter!adi hubungan persambungan
pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk +ena
e. <uptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan
penebalan dan degenerasi pembuluh darah
. 0ypoksia Sistemik
a. 0ipertensi yang parah
b. ,ardiac pulmonary arrest
c. ,ardiac out put turun akibat aritmia
6. 0ypoksia setempat
a. Spasme arteri serebral yang disertai perdarahan subarachnoid
b. -asokonstriksi arteri otak disertai sakit kepala ringan
III. F)7(1< <ISI71
Faktor"faktor resiko stroke dapat dikelompokkan sebagai berikut8
$. )kibat adanya kerusakan pada arteri, yaitu usia, hipertensi, D*
2. :enyebab timbulnya thrombosis, polisitemia
?. :enyebab emboli *,I #*yocardial Infark%. 7elainan katub, heart tidak
teratur atau !enis penyakit !antung lainnya.
. :enyebab haemoragic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada
arteri dan penurunan faktor pembekuan darah #leukemia, pengobatan
dengan anti koagulasi&
6. 9ukti"bukti yang menyatakan telah ter!adi kerusakan pembuluh darah
arteri sebelumnya 8 penyakit !antung, angina, (I), suplai darah menurun
pada ekstremitas.

I-. *)NIFES()SI 74INIS
*anifestasi klinis yang ter!adi sangat tergantung dari ukuran dan tempat lesi
a. ;angguan fungsi motorik
0emiplesia'hemiparalisis
- :aralise N I-8 :aralise musculus rectus lateralis, maka akan
didapatkan
$. 9ola mata pada lesi akan bersikap con+ergensi
2. 9ola mata tidak dapat digerakkan kelateral
?. 9ayangan !atuh disebelah lateral dari benda sebenarnya #bila
melihat ke arah lesi&
- :aralise N III
$. :aralise *. <ectus *edialis
9ola mata de+ergen
9ola mata tidak dapat digerakkan kearah nasal
9ayangan kontra lateral dari gambar sebenarnya #bila melihat
kearah yang sehat&
2. :aralise *. <ectus Superior
9ola mata !atuh ke bawah #piosis&
)bduksi minimal bola mata yang paralitik tidak dapat
digerakkan ke atas
9ayangan pada sisi kontralateral bila bola mata menatap
benda yang terletak lebih tinggi dari bidang mata
9ila bola mata digerakkan keatas ' samping, bayangan akan
men!auh dari gambar sebenarnya
?. :aralise *. <ectus Inferior
9ola mata tidak dapat digerakkan ke bawah, samping
9ayangan terletak disebelah dalam bila kedua bola mata
menatap sesuatu benda yang letaknya sedikit dibawah bidang
mata
:osisi bola mata terangkat dan terputar kedalam
- ;angguan N -II 8 2 type #lesi pada umumnya ter!adi pada capsula
interna&
$. (ype central
*ulut, mata tidak dapat berkontraksi
Dahi kontraksi
2. (ype perifer
Daerah pipi, mata, dahi tidak kontraksi
Separoh wa!ah lumpuh #9el@s palsy&
:embagian stroke menurut bagian hemisfer yang terkena, tanda dan
ge!ala dapat berupa 8
$. Stroke hemisfer kanan
a. 0emiparese sebelah kiri tubuh
b. :enilaian buruk
c. *empunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga
kemungkinan ter!atuh ke sisi yang berlawanan tersebut
2. Stroke yang hemisfer kiri
a. *engalami hemiparese kanan
b. :erilaku lembut dan sangat hati"hati
c. 7elainan bidang pandang sebelah kiri
d. Disfagia global
e. )fasia
f. *udah frustasi
-. :)(1FISI141;I
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah karena ke area tertentu
di otak. 4uasnya infark tergantung pada faktor"faktor seperti lokasi dan
biasanya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area
yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak
dapat bnerubah #makin lambat atau cepat& pada gangguan lokal #thrombus,
emboli, perdarahan dan spasme +askuler& atau oleh karena gangguan
umum #hipolesia karena gangguan paru dan !antung& )therosklerotik
sering ' cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat
berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area stenosis
dimana aliran darah akan lambat atau ter!adi turbulensi. (rombus dapat
pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran
darah. (rombus mengakibatkan8
- Iskemia !aringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang
bersangkutan
- Edema dan kongesti disekitar area
)rea edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area
infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa !am atau kadang"
kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai
menun!ukkan perbaikan, ,-). 7arena trombosis biasanya tidak ter!adi
perdarahan massif. 1klusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus
menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis. 5ika ter!adi septic
infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan ter!adi abses
atau ensefalitis, atau !ika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang
tersmbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah.
0al ini akan menyebabkan perdarahan serebral, !ika aneurisma pecah atau
ruptur. :erdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arterisklerotik
dan hipertensi pembuluh darah. :erdarahan intraserebral yang sangat luas
akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit
cerebro+askuler. 5ika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang
anoksia serebral. :erubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat
re+ersible untuk !angka waktu "A menit.
:erubahan irre+ersible bila anoksia lebih dari $% menit. )noksia serebral
dapat ter!adi oleh karena gangguan yang ber+ariasi salah satunya cardiact
arrest.
-I. :<1SEDB< DI);N1S(I7
$. :emeriksaan neurologik.
- :emeriksaan ;,S.
- :emeriksaan sistem motorik.
- :emeriksaan refleks fisiologis dan patologis.
- :emeriksaan sensorik.
- :rosedur pencitraan.
2. ,omputed (omography #,("Scan&.
Bntuk mendeteksi lesi, merupakan sarana diagnostik yang berharga
untuk menun!ukan adanya hematoma, infark atau perdarahan.
?. :ositron Emission (omography #:E(&.
*engidentifikasi aliran darah dan metabolisme oksigen, perubahan
metabolik otak.
. Single :hoton Emission ,omputed (omography #S:E,(&.
Bntuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang !uga
mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke #sebelum nampak oleh
pemindaian ,(&.
6. :encitraan <esonan *agnetik #*<I&.
*engidentifikasi keadaan abnormal serebral lebih !elas dan mudah dari tes
diagnostik lain. *emberi informasi perubahan kimia dalam sel.
A. )ngiografi serebral.
*enyelidiki penyakit +askular, aneurisma, malformasi arteri"+ena.
-II. :EN)()4)7S)N))N
$. Bntuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor"faktor kritis
sebagai berikut8
9erusaha menstabilkan tanda"tanda +ital dengan8
a. *empertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan
penghisapan lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan
trakeostomi, membantu pernafasan
b. *engontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk
usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi
2. <ehidrasi yang cukup
?. )ssesment gangguan menelan dan tata cara pemberian nutrisi bila ada
gangguan menelan
. *erawat kandung kemih, sedapat mungkin !angan memakai kateter
6. 9erusaha menemukan dan memperbaki aritmia !antung
A. *enempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus diubah posisi tiap 2 !am dan dilakukan latihan"
latihan gerak pasif
>. :erbaikan adanya komplikasi sistemik
3. :enanganan daerah penumbra #!aringan iskemik yang tanpa dilakukan
upaya pengobatan akan men!adi infark. 7arena daerah ini akan ter!adi
rantai reaksi metabolic antara lain8 masuknya ion kalsium dan laktat ke
dalam sel sehingga ter!adi edema sel dan akhirnya nekrosis
(indakan 8
- Bpaya perbaikan status umum #(D, gula darah, hydrasi,
keseimbangan cairan asam basa, kardio respirasi&
- )nti trombosis #heparin, wafarin& untuk mencegah perluasan infark
bila waktu masih dalam Ctherapeutic win"downD #E A !am&
- :erbaikan metabolic sekitar lesi 8 sampai saat ini masih
eksperimental
(indakan konser+atif8
$. -asodilator meningkatkan aliran darah serebral #)DS& secara
percobaan, tetapi maknanya pada tubuh manusia belum dapat
dibuktikan
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, aseta.olamid, papa+erin
intra arterial
?. )nti agregrasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk
menghambat reaksi pelepasan agregrasi thrombosis yang ter!adi
sesuadah ulserasi alteroma
(indakan :embedahan8
(u!uan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral
$. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu
dengan membuka arteri karotis di leher
2. <e+askularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh pasien (I)
?. E+aluasi belum darah dilakukan pada stroke akut
. Btasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma
-III. 71*:4I7)SI
0ipoksia Serebral
:enurunan darah serebral
4uasnya area cedera
#Smelt.er ,. Su.anne, 2%%2, hal 2$?$&
KINERJA PROSES KEPERAWATAN
PENGKAJIAN (Doenges E, Marilynn, 2002 hal 22!
a" Peng#a$ian Pri%er
" Air&ay
)danya sumbatan'obstruksi !alan napas oleh adanya penumpukan
sekret akibat kelemahan reflek batuk
" 'rea(hing
7elemahan menelan' batuk' melindungi !alan napas, timbulnya
pernapasan yang sulit dan ' atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi
'aspirasi
" )ir*+la(ion
(D dapat normal atau meningkat , hipotensi ter!adi pada tahap
lan!ut, takikardi, bunyi !antung normal pada tahap dini, disritmia,
kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lan!ut
," Peng#a$ian Se#+n-er
$. )kti+itas dan istirahat
Data Subyektif8
" kesulitan dalam berakti+itas F kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralysis.
" mudah lelah, kesulitan istirahat # nyeri atau ke!ang otot &
Data obyektif8
" :erubahan tingkat kesadaran
" :erubahan tonus otot # flaksid atau spastic&, paraliysis
# hemiplegia & , kelemahan umum.
" gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif8
" <iwayat penyakit !antung # penyakit katup !antung, disritmia, gagal
!antung , endokarditis bacterial &, polisitemia.
Data obyektif8
" 0ipertensi arterial
" Disritmia, perubahan E7;
" :ulsasi 8 kemungkinan ber+ariasi
" Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
?. Integritas ego
Data Subyektif8
" :erasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif8
" Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan ,
kegembiraan
" kesulitan berekspresi diri
. Eliminasi
Data Subyektif8
" Inkontinensia, anuria
" distensi abdomen # kandung kemih sangat penuh &, tidak adanya suara
usus# ileus paralitik &
6. *akan' minum
Data Subyektif8
" Nafsu makan hilang
" Nausea ' +omitus menandakan adanya :(I7
" 7ehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
" <iwayat D*, :eningkatan lemak dalam darah
Data obyektif8
" :roblem dalam mengunyah # menurunnya reflek palatum dan faring &
" 1besitas # factor resiko &
A. Sensori neural
Data Subyektif8
" :using ' syncope # sebelum ,-) ' sementara selama (I) &
" nyeri kepala 8 pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid.
" 7elemahan, kesemutan'kebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuh'mati
" :englihatan berkurang
" Sentuhan 8 kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan
pada muka ipsilateral # sisi yang sama &
" ;angguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif8
" Status mental F koma biasanya menandai stadium perdarahan ,
gangguan tingkah laku #seperti8 letergi, apatis, menyerang& dan
gangguan fungsi kognitif
" Ekstremitas 8 kelemahan ' paraliysis # kontralateral pada semua !enis
stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon
dalam # kontralateral &
" /a!ah8 paralisis ' parese # ipsilateral &
" )fasia # kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresif' kesulitan berkata kata, reseptif ' kesulitan berkata kata
komprehensif, global ' kombinasi dari keduanya.
" 7ehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli
taktil
" )praksia 8 kehilangan kemampuan menggunakan motorik
" <eaksi dan ukuran pupil 8 tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada
sisi ipsi lateral
>. Nyeri ' kenyamanan
Data Subyektif8
" Sakit kepala yang ber+ariasi intensitasnya
Data obyektif8
" (ingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot ' fasial
3. <espirasi
Data Subyektif8
" :erokok # factor resiko &
2.7eamanan
Data obyektif8
" *otorik'sensorik 8 masalah dengan penglihatan
" :erubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat ob!ek,
hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
" (idak mampu mengenali ob!ek, warna, kata, dan wa!ah yang pernah
dikenali
" ;angguan berespon terhadap panas, dan dingin'gangguan regulasi suhu
tubuh
" ;angguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,
berkurang kesadaran diri
$%. Interaksi social
Data obyektif8
" :roblem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

:)(0/)G
(hrombus ' emboli serebral
:enyumbatan pembuluh darah otak :erdarahan serebral
Suplay darah dan 12 ke otak menurun
Iskemia
0ipoksia *et. )naerob
:eningkatan asam
laktat
Nyeri
Nekrosis !aringan otak'cedera !aringan otak
,erebrum
*uskoluskenental
,erebellum
;? otot
+askuler tidak
koordinasi
;? mobilitas
fisik
9atang
otak
:encernaan
Disfasia

;? pemenuhan
kebutuhan
nutrisi
;? pada tonus
otot
Disfungsi otot
;? kontrol
motorik
Inkontirensia
refersi urine
;? eliminasi
)spirasi H
penumpukan secret
pada !alan nafas
(halamus
;? kontrol
motorik
;? mobilitas
fisik
9edrst
Dekubilitus

<esiko g? integritas kulit
0emiparises
0emiplegia

:enurunan
tekanan darah

9ersihan !alan
nafas tidak efektif

7ertek serebri
#,arpenito, $226 8 2?&
:ersebsi sensori
:englihatan
Diploma kehilangan
penglihatan perifer defisit
lapang penglihatan
;angguan persepsi
sensori8 penglihatan
9icara
)fasia disatria

;? pola kom.
-erbal
7ognitif
0ilang memori !angka
pendek dan !angka
pan!ang
:enurunan lapang pandang
:erubahan penilaian
:erubahan
proses fikir

Emosional

:ersepsi menarik diri
4abilitas emosional
:erasaan isolasi
<asa takut
9ermasalah
*arah
RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
TUJUAN
RENCANA INTERVENSI RASIONAL
1. Perfusi jaringan tidak
efetif:cerebral b.d
gangguan sirkulasi
darah ke otak.
etelah dilakukan tindakan
ke!era"atan sela#a $ % &' ja#
dihara!kan !erfusi jaringan efektif(
dengan kriteria )N*C+:
Perfusi jaringan:cerebral.
- ,ungsi neurologi #eningkat.
- T-K nor#al.
- Kele#ahan tidak ada.
tatus neurologi.
- Kesadaran #eningkat.
- ,ungsi #otorik #eningkat.
- ,ungsi !erse!si.sensori #eningkat.
- Ko#unikasi( kognitif #eningkat.
- Tanda /ital stabil.
Peningkatan perfusi serebral.
- Kolaborasi dokter untuk
#engga#barkan !ara#eter
he#odina#ik( !ertahankan dala#
rentang 0ang sudah ditentukan.
- Kolaborasi obat.obatan untuk
#e#!ertahankan status he#odina#ik
dala# rentang 0ang ditentukan.
- 1aga he#atokrit !ada le/el 223.
- Konsulkan ke!ada dokter !osisi
ke!ala dan #onitor res!on !asien.
- 4onitor status neurologi.
- 4onitor status res!iratori.
- 4onitor lab untuk !erubahan
oksigenasi.
- 4onitor intake out!ut.
Monitor neurologi.
- 4onitor !u!il: gerakan( si#etrisan(
raksi caha0a.
- 4onitor kesadaran( orientasi( 5C(
#e#ori.
- 4onitor 6( status res!iratori.
- Para#eter
he#odina#ik #eru!akan
tanda keadekuatan *& ke
otak.
- *bat.obat tertentu
#e#bantu
#e#!ertahankan status
he#odina#ik sehingga
#e#!erbaiki su!lai *&
- 7ntuk tera!i hi!er/olu#ik
he#odilusi.
- Posisi 28
8
#enurunkan
T-K.
- 4onitor tanda.tanda
keadekuatan !erfusi
jaringan cerebral.
- 4onitor !eningkatan ke#a#!uan
#otorik( !erse!si sensori.
&. Kerusakan #obilitas
fisik b.d kerusakan
neuro#uskuler(
kerusakan !erse!si
sensori( !enurunan
kekuatan otot.
etelah dilakukan tindakan
ke!era"atan sela#a $8#enit
dihara!kan terjadi !eningkatan
#obilisasi( dengan kriteria:
Level mobilitas.
- Peningkatan fungsi dan kekuatan
otot.
- R*4 aktif9!asif #eningkat.
- Perubahan !osisi adekuat.
- ,ungsi #otorik #eningkat.
ADL optimal.
Latihan: pergerakan sendi (RM!.
- 5a#barkan keterbatasan
!ergerakan sendi dan efekn0a
terhada! fungsi.
- Kolaborasi dengan fisiotera!i untuk
!rogra# latihan.
- 1elaskan ke!ada !asien dan
keluarga #anfaat latihan.
- 4onitor lokasi n0eri9
ketidakn0a#anan sela#a latihan.
- 1aga kea#anan !asien.
- :antu !asien untuk
#engo!ti#alkan gerak sendi !asif
#au!un aktif.
- ;orong latihan R*4 aktif( sesuai
!rogra#.
- ediakan discharge instruksi
latihan.
- :antu !asien9 keluarga
#enge#bangkan latihan.
- 5a#barkan ke#ajuan 0ang dica!ai
sesuai tujuan.
- :eri reinforce#ent !ositif setia!
ke#ajuan.
"erapi latihan: kontrol otot.
- 5a#barkan kesia!an !asien untuk
!rosedur.
- Kolaborasi fisiotera!i untuk
!rogra#.
- <atihan !ergerakan
sendi )R*4+( kontrol otot
#e#bantu
#e#!ertahankan #obilitas
sendi( #eningkatkan
sirkulasi( #encegah
kontraktur( #eningkatkan
ken0a#anan.
- E/aluasi fungsi sensori.
- ediakan !ri/asi !asien sela#a
latihan.
- 4onitor kekuatan otot.
- 4onitor tanda /ital sela#a latihan.
- :eri reinforce#ent !ositif untuk
ke#ajuan.
Posisi: neurologi.
- u!!ort bagian tubuh 0ang
ter!engaruh.
- Rubah !osisi & ja# sekali.
- 4onitor integritas kulit.
- 4onitor tanda /ital.
#antu ADL.
- 4e#berikan !osisi
untuk #encegah dekubitus
dan #eningkatkan
ke#a#!uan neurologi.
2. Kerusakan
ko#unikasi /erbal
b.d !enurunan
sirkulasi ke otak.
etelah dilakukan tindakan
ke!era"atan $ % &' ja#( ke#a#!uan
ko#unikasi /erbal #eningkat( dengan
kriteria:
$emampuan komunikasi.
- Penggunaan is0arat non/erbal.
- Penggunaan bahasa tulisan(
ga#bar.
- Peningkatan bahasa lisan.
$omunikasi:kemampuan penerimaan.
- Ke#a#!uan inter!retasi
#eningkat.
Mendengar aktif.
- 1elaskan tujuan interaksi.
- Tunjukkan ketertarikan !ada klien.
- Perhatikan tanda non/erbal klien.
- Klarifikasi !esan dengan bertan0a
dan feedback.
- =indari barrier9 halangan
ko#unikasi.
Peningkatan komunikasi: defisit bicara.
- <ibatkan keluarga untuk #e#aha#i
!esan klien.
- ediakan !etunjuk sederhana.
- Perhatikan bicara klien dengan
cer#at.
- 5unakan kata sederhana dan
!endek.
- :erdiri di de!an !asien saat bicara(
- 4e#bina hubungan
saling !erca0a dengan
klien.
- Ci!takan #etode
ko#unikasi 0ang sesuai
untuk da!at #e#bantu
#e#berikan asuhan
ke!era"atan.
gunakan is0arat tangan.
- :erikan reinforce#ent !ositif.
- ;orong keluarga untuk selalu
ko#unikasi dengan klien.
'. ;efisit self.care:
#andi( ber!akaian(
#akan( toileting b.d
gangguan
neuro#uskuler(
kerusakan #obilitas
fisik.
etelah dilakukan tindakan
ke!era"atan sela#a $ % &' ja# self
care o!ti#al dengan kriteria:
- 4andi teratur.
- Kebersihan badan terjaga.
- Kebutuhan nutrisi tercuku!i.
- Kebersihan ber!akaian terjaga.
- Kebutuhan toileting ter!enuhi.
%elf care assistant.
- 4onitor ke#a#!uan !asien self
care #andiri.
- 4onitor kebutuhan !asien untuk
!ersonal higiene( ber!akaian( #andi(
cuci ra#but( toileting( #akan.
- ediakan kebutuhan 0ang
di!erlukan untuk A;<.
- :antu !asien A;< sa#!ai #a#!u
#andiri.
- Kolaborasi keluarga untuk
#e#bantu.
- 4onitor tanda /ital setia! tindakan.
:antu: #andi( ber!akaian( toileting(
#akan( !era"atan telinga( #ata( kaki(
ra#but. Kuku( #ulut( !erineal.
- 4encuku!i kebutuhan
self care !asien sela#a
dala# ketergantungan total
untuk #enjaga !ersonal
higiene dan kebutuhan
fisiologis dan !sikologis.
>. Resiko injuri.
,aktor resiko:
gangguan !erse!si
sensori( gangguan
#otorik( hi!oksia
jaringan.
etelah dilakukan tindakan
ke!era"atan sela#a $ % &' ja# injuri
tidak terjadi( dengan kriteria:
afet0 status: injuri fisik.
- :ebas dari jatuh.
- :ebas dari abrasi( laserasi kulit.
Pencegahan jatuh.
- -dentifikasi defisit kognitif dan fisik 0ang da!at
#en0ebabkan jatuh.
- 4onitor kele#ahan.
- 5unakan !rosedur te!at saat
#e#indahkan !asien.
- 5unakan side rails dengan te!at.
- 5unakan restrain k9!.
- 4encegah cedera
!asien sela#a kondisi
ketergantungan total dan
!enurunan neuro#uskuler.
afet0 beha/iour: !encegahan
jatuh.
- Adan0a su!ort keluarga cuku!.
- Adan0a !e#batas cuku!.
- Adan0a restrain k9!.
- Pindahkan barang.barang 0ang
#eningkatkan resiko jatuh.
- 1aga ketenangan lingkungan.
- <ibatkan keluarga untuk #enjaga
!asien.
$. Resiko infeksi.
,aktor resiko:
!rosedur in/asif(
kurang !engetahuan
#encegah eks!ose
!atogen(
#eningkatn0a
eks!osure
lingkungan( etc.
etelah dilakukan tindakan
ke!era"atan sela#a $ % &' ja#
infeksi terkontrol dengan kriteria:
- :ebas dari tanda infeksi.
- 6ital sign dala# rentang 0ang
dihara!kan.
- Keluarga #enjaga kebersihan.
&ontrol infeksi :
" Kaji !engetahuan !asien dan
keluarga tentang infeksi.
" :erikan h0giene 0ang baik.
" 1elaskan !ada !asien ? keluarga
tentang tanda.tanda infeksi.
" Anjurkan keluarga untuk selalu
#enjaga kebersihan lingkungan dan
!ersonal.
Proteksi infeksi :
" 4onitor tanda dan gejala infeksi
" 4onitor daerah !e#asangan
!rosedur in/asif( ra"at setia! hari.
" Pantau tanda& /ital.
" Cuci tangan sebelu# dan
sesuadah #elakukan !era"atan
" <akukan !era"atan cateter( infus
dgn !rinsi! steril setia! hari.
" Kolaborasi !e#berian antibiotik
bila di!erlukan
4anage#ent lingkungan :
" 1aga kebersihan ling sekitar !s
" :atasi ju#lah !engunjung
- 4encegah #asukn0a
!atogen ke dala# tubuh.
$. Resiko konsti!asi.
,aktor resiko:
inadekuat toileting(
aktifitas fisik kurang(
!ola #akan(
far#akologi(
gangguan neurologi.
etelah dilakukan tindakan
ke!era"atan sela#a $ % &' ja#
eli#inasi adekuat dengan kriteria:
- Pola eli#inasi nor#al.
- ,eses nor#al.
- Peristaltik nor#al.
- Asu!an cairan adekuat.
- <atihan #obilisasi adekuat.
#o'el manajemen.
- Catat !ergerakan bo"el terakhir.
- 4onitor suara !eristaltik usus.
- 4onitor tanda diare( konsti!asi.
- -nstruksikan !asien #encatat
karakteristik feses.
- -nstruksikan asu!an cairan cuku!.
- :erikan su!ositoria k9!.
4anaje#en konsti!asi.
- 4onitor tanda dan gejala
konsti!asi.
- 4onitor !eristaltik usus.
- Konsul dokter bila ada kelainan
suara usus.
- 4onitor tanda dan gejala ru!tur
bo"el.
- -dentifikasi faktor )diet( #edikasi(
bedrest+.
- ;orong intake cairan cuku!.
- -nstruksikan keluarga #encatat
karakteristik feses.
- 1elaskan !ada keluarga !entingn0a
cairan( diet( latihan untuk #encegah
konsti!asi.
- E/aluasi asu!an nutrisi.
- :erikan laksatif k9!( berikan irigasi
k9!.
Peningkatan latihan mobilisasi.
- Abnor#alitas
!ergerakan bo"el(
!eristaltik #enunjukkan
tanda konsti!asi.
- ;iet cairan dan serta
cuku! #encegah
konsti!asi.
- <atihan dan #obilisasi
#encegah konsti!asi.
@. Resiko kerusakan etelah dilakukan tindakan Manajemen tekanan tubuh.
integritas kulit.
,aktor resiko:
i#obilisasi fisik(
!enurunan sensasi.
ke!era"atan sela#a $ % &' ja#
kerusakan integritas kulit tidak terjadi
dengan kriteria:
-ntegritas jaringan: kulit #e#bran
#ukosa.
- uhu kulit nor#al.
- ensasi nor#al.
- Elastisitas kulit nor#al.
- Warna( tekstur( hidrasi(
kele#baban( turgor nor#al.
- <uka ).+.
- Pakaikan baju nonrestriktif.
- Rubah !osisi setia! & ja#.
- :erikan backrub9 neckrub k9!.
- 4onitor integritas kulit.
- 4onitor #obilitas dan aktifitas.
- 4onitor su#ber.su#ber !enekan
tubuh.
Pencegahan !ressure ulcer.
- Catat status kulit harian.
- Pindahkan benda.benda 0ang
da!at #eningkatkan ulcer.
- :erikan !ele#but kulit: crea#(
!ele#bab.
- Pindah !osisi tia! & ja# sekali.
- -ns!eksi kulit untuk #e#onitor
integritas.
- 1aga kebersihan( kekeringan(
kele#butan linen.
Latihan: pergerakan sendi (RM!.
- 5a#barkan keterbatasan
!ergerakan sendi dan efekn0a
terhada! fungsi.
- Kolaborasi dengan fisiotera!i untuk
!rogra# latihan.
- 1elaskan ke!ada !asien dan
keluarga #anfaat latihan.
- 4onitor lokasi n0eri9
ketidakn0a#anan sela#a latihan.
- 1aga kea#anan !asien.
- 4engurangi gesekan
tubuh.
- 4e#berikan sirkulasi
udara cuku!.
- 4e#berikan
#assase9#elancarkan
aliran darah.
- 4engkaji adan0a luka.
- <atihan !ergerakan
sendi )R*4+( kontrol otot
#e#bantu
#e#!ertahankan #obilitas
sendi( #eningkatkan
sirkulasi( #encegah
kontraktur( #eningkatkan
ken0a#anan.
- :antu !asien untuk
#engo!ti#alkan gerak sendi !asif
#au!un aktif.
- ;orong latihan R*4 aktif( sesuai
!rogra#.
- ediakan discharge instruksi
latihan.
- :antu !asien9 keluarga
#enge#bangkan latihan.
- 5a#barkan ke#ajuan 0ang dica!ai
sesuai tujuan.
- :eri reinforce#ent !ositif setia!
ke#ajuan.
"erapi latihan: kontrol otot.
- 5a#barkan kesia!an !asien untuk
!rosedur.
- Kolaborasi fisiotera!i untuk
!rogra#.
- E/aluasi fungsi sensori.
- ediakan !ri/asi !asien sela#a
latihan.
- 4onitor kekuatan otot.
- 4onitor tanda /ital sela#a latihan.
- :eri reinforce#ent !ositif untuk
ke#ajuan.
Posisi: neurologi.
- u!!ort bagian tubuh 0ang
ter!engaruh.
- Rubah !osisi & ja# sekali.
- 4onitor integritas kulit.
- 4onitor tanda /ital.
4e#berikan !osisi untuk
#encegah dekubitus dan
#eningkatkan ke#a#!uan
neurologi.
A. Kerusakan #enelan
b.d kerusakan
neuro#uskuler
etelah dilakukan tindakan
ke!era"atan sela#a $ % &' ja#
refleks #enelan #eningkat dengan
kriteria:
tatus #enelan.
- 4a#!u #e#!ertahankan
#akanan di #ulut.
- 4engeluarkan sekresi oral.
- Produksi sali/a nor#al.
- Ke#a#!uan #engun0ah
#eningkat.
- Ke#a#!uan #e#bersihkan
rongga #ulut #eningkat.
- 4enunjukkan reflek telan
#eningkat.
- Tanda as!irasi: batuk ).+.
tatus #enelan.
- 4a#!u #e#!ertahankan
#akanan di #ulut.
- 4engeluarkan sekresi oral.
- Produksi sali/a nor#al.
- Ke#a#!uan #engun0ah
#eningkat.
- Ke#a#!uan #e#bersihkan
rongga #ulut #eningkat.
- 4enunjukkan reflek telan
#eningkat.
Pencegahan aspirasi.
- 4onitor le/el kesadaran( reflek
batuk( ke#a#!uan #enelan.
- 4onitor status !ul#oner.
- Pertahankan bersihan jalan nafas.
- Cek letak( residu N5T sebelu#
#e#beri #akan.
- :erikan #inu# sebelu# #e#beri
#akan !adat.
- 1aga ele/asi TT 28.'> #enit
setelah #akan.
"erapi menelan.
- Kolaborasi ti# kesehatan lain
)oku!sitera!is( ahli tera!i "icara( ahli
giBi+ untuk #e#berikan !rogra#
rehabilitasi.
- ediakan !ri/asi !asien.
- 1elaskan !entingn0a tera!i
#enelan.
- Kolaborasi dengan ahli tera!i
"icara untuk #enginstruksikan
keluarga #elatih #enelan.
- :antu !asien !ada !osisi setengah
duduk dan ke!ala fleksi ke de!an
sa#!ai dagu #en0entuh dada untuk
#elatih #enelan.
- 4onitor tanda.tanda as!irasi.
- -nstruksikan !asien untuk
#e#buka.#enutu! #ulut dala#
!ersia!an #ani!ulasi #akanan.
- :antu !asien #eletakkan #akanan
- 4onitor dala#
!erke#bangan
ke#a#!uan #enelan.
- :atuk #eru!akan tanda
as!irasi.
- Tera!i #enelan untuk
#elatih ke#a#!uan
#enelan !asien agar da!at
ke#bali se!erti se#ula.
- 4encegah as!irasi.
- 4elatih reflek telan.
- Tanda as!irasi: batuk ).+. di belakang #ulut !ada sisi 0ang tidak
ter!engaruh.
- 4onitor !ergerakan lidah saat
#akan.
- Cek #ulut untuk #akanan 0ang
tertinggal abis #akan.
- -nstruksikan !asien untuk
#enga#bil !artikel #akanan di #ulut
dengan lidah.
- Ajarkan keluarga #elatih #enelan(
#onitor as!irasi.
- ediakan #akanan9cairan sesuai
!ene#uan !ada ke#a#!uan #enelan.
- ediakan !era"atan #ulut.
- 4elatih !ergerakan lidah.
- ediakan #akanan 0ang
ditoleransi.
- 4enjaga higiene rongga
#ulut.
C. Kurang !engetahuan:
!roses !en0akit( diet(
!rosedur b.d kurang
infor#asi
etelah dilakukan tindakan
ke!era"atan sela#a $ % &' ja#
!engetahuan !asien9 keluarga
#eningkat:
Pengetahuan: diet.
- Mampu jelaskan diet (ang
diperlukan.
- Mampu menjelaskan
keuntungan diet (ang diberikan.
- Mampu menjelaskan
hubungan diet) latihan) dan
berat badan.
- Mampu menjelaskan
makanan pantangan.
Pendidikan kesehatan: proses pen(akit.
- Kaji !engetahuan !asien dan
keluarga tentang !en0akit 0ang
dihada!i.
- 1elaskan !atofisiologi !en0akit dan
bagai#ana hubungann0a dengan
kondisi tubuh.
- 1elaskan !en0ebab( tanda dan
gejala.
- 1elaskan !roses !en0akit.
- ediakan infor#asi kondisi aktual.
- Cegah #e#beri hara!an 0ang
kosong.
- 1elaskan ke!ada keluarga tentang
ke#ajuan !asien.
- ;iskusikan !erubahan ga0a hidu!
0ang #ungkin #eru!akan faktor
- 4e#berikan !engetahuan
!asien dan keluarga
tentang !en0akit( !rosedur
#edis dan ke!era"atan(
ga0a hidu! #eli!uti diet(
latihan dan aktifitas
sehingga klien #a#!u
ber!artisi!asi dala# tera!i.
Pengetahuan: !roses !en0akit.
- 4a#!u #engenal na#a
!en0akit.
- 4a#!u #enjelaskan !en0ebab(
faktor resiko( tanda gejala.
- 4a#!u #enjelaskan cara
!encegahan dan !enanganan.
Pengetahuan: aktifitas dan latihan.
- 4a#!u #enjelaskan aktifitas
0ang ditoleransi.
- 4a#!u #enjelaskan tujuan
latihan.
- 4a#!u #e#!raktekkan latihan.
Pengetahuan: !rosedur.
- 4a#!u #enjelaskan !rosedur dan
tujuan.
Pengetahuan: ketra#!ilan
!siko#otor.
resiko.
- ;iskusikan tera!i 0ang dihara!kan.
- 1elaskan rasional tindakan 0ang
dijalankan.
- Tunjukkan su#ber.su#ber
infor#asi adekuat.
- -nstruksikan keluarga #ela!orkan
gejala dan tanda kelainan 0ang
#uncul.
- :erikan reinforce#ent !ositif.
Pendidikan kesehatan: aktifitas dan
latihan.
- Kaji !engetahuan !asien tentang
aktifitas latihan 0ang dihara!kan.
- 1elaskan dan latih aktifitas dan
latihan 0ang ditoleransi.
- 1elaskan efek dari latihan 0ang
berlebihan.
- -nstruksikan !erlun0a !e#anasan
sebelu# latihan dan !endinginan
setelah latihan.
Pendidikan kesehatan: diet.
- Kaji !engetahuan tentang diet 0ang
sesuai.
- :erikan !enjelasan diet 0ang
sesuai.
- 1elaskan tujuan diet 0ang
diberikan.
- :antu !asien #enentukan
#akanan !engganti 0ang sesuai.
- 1elaskan interkasi obat dan
#akanan.
- <ibatkan keluarga( berikan
e/aluasi.
Pendidikan kesehatan: !rosedur.
- Kaji !engetahuan tentang !rosedur.
- :erikan !enjelasan setia! !rosedur
0ang dilakukan dan rasionaln0a.
- 1elaskan bagai#ana !asien harus
bekerjasa#a.
- 1elaskan sensasi 0ang akan
dirasakan.
- -nstruksikan relaksasi untuk
!rosedur in/asif.
- ediakan infor#asi keberhasilan
!rosedur.
- <ibatkan keluarga.
Pendidikan kesehatan: !siko#otor
skill
- ;e#onstrasikan ketra#!ilan
!siko#otor.
- Ajarkan langkah de#i langkah
bertaha!.
- -nstruksikan !asien #enunjukkan
!eningkatan ke#a#!uan !siko#otor.
- :erikan feedback untuk latihan
0ang benar.
- <ibatkan keluarga.
D)F()< :BS()7)
,arpenito, 4inda 5uall. #$226&. <encana )suhan dan Dokumentasi 7eperawatan,
E;,. 5akarta
Doengoes, *. E. #2%%%&. <encana )suhan 7eperawatan, Edisi ?, E;,. 5akarta
*ans!oer, dkk. #2%%%&. 7apita Selekta, 5ilid I, Edisi ?. *edia )cscullapius,
-akultas 7edoteran Bni+ersitas Indonesia.
<ice, S. ). #$226&. :atofisiologi 7onsep 7linis :roses"proses penyakit, Edisi ,
9uku II, E;,. 5akarta.
Smelt.er, 9are. #2%%$&. 9uku )!ar 7eperawatan *edikal 9edah, E;,. 5akarta.