Evaluasi Uji Dipstik Makromed dibandingkan PCR untuk Diagnosis

dari Malaria Plasmodium falciparum pada Wisatawan yang kembali

David C. Ricardson! Micele Ciac! "atleen #. $. %ong! &an Crandall! and "evin C. "ain'
(agian Penyakit )ropis! Divisi Penyakit &n*eksi! +akultas "edokteran! Universitas )oronto!
Ruma ,akit )oronto! Universitas -ealt .etwork! )oronto! "anada
Pemeriksaan secara mikroskopis tela menjadi standar acuan tradisional untuk diagnosis malaria.
.amun! kesulitan dalam mempertaankan keterampilan teknis yang diperlukan! terutama di
daera di mana malaria tidak endemik! tela mendorong pengembangan tes diagnostik cepat
secara nonmikroskopis berdasarkan deteksi antigen parasit malaria dalam dara. Dalam studi ini!
kami mengevaluasi kinerja perangkat tersebut! yaitu tes dipstik Makromed! yang dibandingkan
dengan PCR dan mikroskop untuk diagnosis malaria Plasmodium falciparum pada /00
wisatawan yang kembali dengan demam . Uji Makromed mendeteksi P. falciparum spesi*ik
histidine-rich protein II dengan antigen *ormat ,trip immunocromatograpic. Dibandingkan
dengan PCR sebagai standar re*erensi! uji dipstik memiliki sensitivitas 12!03 dan spesi*isitas
14!03. .ilai prediksi positi* dan negati* masing5masing yaitu 67!/3 dan 11!83. Perangkat
diagnostik malaria yang cepat dapat menjadi alat diagnostik penunjang yang berguna.
PE.D9-U:U9.
"eberadaan malaria di negara5negara industri tela menjadi semakin umum karena
peningkatan perjalanan internasional dan migrasi serta pengembangan dan penyebaran resistensi
obat pada parasit malaria ;4! 7<! 78=. Malaria yang disebabkan ole Plasmodium falciparum
dapat berakibat *atal. Diagnosis yang akurat dari in*eksi dan inisiasi pengobatan yang sesuai
sangat penting untuk meningkatkan asil ;7/! 7>! 71=. Deteksi mikroskopis parasit dara pada
apusan ?iemsa tela menjadi standar acuan untuk diagnosis malaria selama lebi dari satu abad.
.amun! diagnosis secara mikroskopis memerlukan waktu! tenaga kerja! peralatan dan prosedur
intensi* yang bakan pada tangan ali terkadang dikaitkan dengan asil positi* palsu dan negati*.
Membentuk dan mempertaankan diagnosis mikroskopis yang kompeten merupakan
kendala yang cukup besar untuk mendiagnosis malaria! terutama di daera di mana malaria tidak
endemik ;7/! 7>=. "esulitan dalam mempertaankan keterampilan teknis yang diperlukan tela
mendorong pengembangan perangkat diagnosis malaria nonmiroskopik berdasarkan deteksi
parasit antigen malaria dalam dara. World Health Organization tela mengakui kebutuan
untuk mengatasi masala diagnosis mikroskopis dan mendukung pengembangan alternati*
nonmikroskopik ;7! /=. ,ayangnya! sementara beberapa produk diagnostik cepat baru5baru ini
dievaluasi! teknologi strip immunoassays berdasarkan antigen dengan immunocromatograpic
muncul dengan menjanjikan ;>! 8! 2570! 74! 76! /7! //! /<! /8=! namun banyak yang tidak lagi
dipasarkan.
)es malaria Makromed adala uji yang baru dengan immunocromatograpic yang cepat
untuk diagnosis malaria P. falciparum. )ujuan dari penelitian ini adala untuk mengetaui
karakteristik dari uji dipstick Makromed untuk diagnosis malaria P. falciparum pada wisatawan
yang kembali dari daera malaria dengan demam.
(9-9. D9. ME)@DE
Pasien. Pasien yang datang ke (agian Penyakit )ropis Ruma ,akit Umum )oronto di "anada
dari #anuari 7118 sampai #uli 7112 dengan riwayat demam dan perjalanan ke daera endemik
malaria memenui kriteria untuk dimasukkan dalam studi. ,emua pasien dengan asil
pemeriksaan dara yang mengandung parasit malaria selama periode penelitian akan terda*tar.
,emua pasien dengan asil pemeriksaan dara yang berulang kali negati* selama / bulan
pertama penelitian akan terda*tar untuk memberikan pembanding kelompok kontrol. Prevalensi
malaria P. falciparum pada populasi ini selama periode penelitian adala 783
,ampel dara utu ; sebelum diberikan terapi = dikumpulkan dari semua pasien untuk persiapan
apusan dara tebal dan tipis! PCR! tes dipstik! dan itung dara lengkap. ,eorang ali
mikroskopis yang diberitau asil dari pengujian diagnosis tambaan memeriksa apusan dara .
9pusan dara dianggap negati* jika tidak ada parasit yang terliat di 800 lapang pandang ;7.000=
pada apus dara tebal. "onsentrasi parasit diitung dengan menentukan jumla parasit per /00
sampai 800 sel dara puti dalam apus dara tebal. #umla sel dara puti digunakan untuk
mengitung parasitemia ;parasit per mikroliter= . ,emua spesimen dikodekan! dibagi! dan
dibekukan pada 20AC untuk pengujian lebi lanjut dengan PCR dan tes dipstik . Penyimpanan
sampel pada 20AC tidak mengasilkan perubaan pada uji kinerja ;pengamatan tidak
dipublikasikan= . ,emua ampli*ikasi PCR ! identi*ikasi spesies !dan tes dipstik dilakukan secara
tertutup. Penelitian ini direview dan disetujui ole "omite Etik Ruma ,akit )oronto.
PCR. Deteksi PCR dan identi*ikasi spesies malaria dilakukan sebagaimana tela dijelaskan
sebelumnya ;//! />! /4=. ,ecara singkat! D.9 genom diekstraksi dari sampel dara pada kolom
Biagen ;Biagen! Catswort! Cali*ornia= mengikuti instruksi dari pabriknya. 9 8 5 l aliCuot dari
ekstrak D.9 yang digunakan dalam uji PCR untuk memperkuat segmen gen Plasmodium 76,
rR.9. Produk PCR yang diasilkan dianalisis pada gel agarosa /3 diwarnai dengan etidium
bromide seperti yang dijelaskan sebelumnya ;/>=.
Uji dipstick. Uji dipstick Makromed ;Makro Medis Pty :td! #oannesburg! Republik 9*rika
,elatan= adala tes immunocromatograpic cepat untuk mendeteksi P. falciparum dalam dara.
"aset uji mengandung antibodi spesi*ik untuk antigen P. falciparum histidin rich protein II. )es
dilakukan secara paralel sesuai dengan instruksi dari pabriknya dengan sebelumnya sampel dara
dibekukan dikumpulkan di ED)9. Dipstik diperiksa dan diinterpretasikan ole tiga pengamat
yang tidak diberitau asil mikroskopis dan PCR. -asil dengan masing5masing dipstick dicatat
sebagai asil negati* atau positi* berdasarkan perjanjian mayoritas.
Analisis data. ,ensitivitas dan spesi*isitas uji dipstik diitung dengan asil PCR sebagai standar
re*erensi. .ilai predikti* positi* dan negati* diitung berdasarkan prevalensi P. falciparum pada
semua pasien yang datang ke (agian Penyakit )ropis selama masa penelitian. ,tatistik "
digunakan untuk mengukur kesepakatan antara tiga pengamat yang dibutakan.
-9,&:
,elama masa penelitian ! /00 orang dengan demam setela perjalanan ke daera endemik
malaria akan terda*tar . Rasio pasien laki5laki teradap pasien wanita adala 7!457 ! dan usia rata5
rata adala >6 taun ; kisaran! /0 bulan sampai 60 taun = . )ujuan perjalanan termasuk 9*rika
;4<!<3=! anak benua &ndia ;74!73=! 9merika :atin ;7<3 =! @ceania ;>!<3=! dan 9sia )enggara
;/!> 3= . ,eluru sampel dara dari 11 orang5orang ini dikon*irmasi dengan PCR! positi* untuk
malaria P. falciparum! 87 dikon*irmasi dengan PCR adala non malaria P . falciparum! dan 80
dikon*irmasi dengan PCR dan apusan dara adala negati*. Pasien yang terin*eksi P.
falciparum tidak berbeda secara signi*ikan dari pasien lain seubungan dengan usia! jenis
kelamin! atau durasi penyakit. -anya 8 3 dari individu yang terin*eksi malaria dilaporkan sesuai
teradap rejimen dengan agen cemopropylactic. -asil dari diagnosis berbasis PCR
dibandingkan dengan asil uji dipstick ditunjukkan dalam )abel 7 . )abel / merangkum asil
diagnosis mikroskopis dibandingkan dengan uji dipstik .
)9(E: 7. -asil dari Dipstik Makromed assay dibandingkan dengan PCR sebagai standar
re*erensi untuk diagnosis malaria P. falciparum pada wisatawan yang kembali dengan demam
-asil dipstik ,ampel dengan indikasi asil PCR
P.falciparum .on P.falciparum
a
.egati*
Positi* 14 0 <
.egati* > 87 <4
)otal 11 87 80
\a
Plasmodium vivax, Plasmodium ovale! atau Plasmodium malariae
)9(E: /. -asil dari dipstick Makromed assay dibandingkan dengan mikroskopis untuk
diagnosis malaria P. falciparum pada wisatawan yang kembali dengan demam
-asil dipstik ,ampel dengan asil apusan yang terindikasi
P. falciparum Plasmodium sp. .egati*
Positi* 1/ <
a
<
.egati* 7 8>
b
<4
)otal 1> 82 80
a
Parasitemia terlalu renda untuk identi*ikasi yang dapat dipercaya untuk level spesies untuk
sampel positi*
b
Plasmodium vivax, Plasmodium ovale! atau Plasmodium malariae
,ensitivitas dari uji dipstik untuk mendiagnosis malaria P. falciparum adala 123 dan
dengan spesi*isitas 143 ketika PCR digunakan sebagai standar re*erensi. Pada saat penda*taran
untuk penelitian! prevalensi malaria P. falciparum adala 783. @le karena itu! nilai predikti*
positi* dan negati* dari tes ini masing5masing adala 67!/3 dan 11!83. 9da kesepakatan antara
pengamat independen! dengan nilai " dari 0.16 ;standard error! 0!07=. "etika secara mikroskopis
digunakan sebagai re*erensi! sensitivitas yang sesuai dan spesi*isitas uji dipstick masing5masing
adala 16!13 dan 1/!83. 9da empat dipstik positi* yang diidenti*ikasi sebagai spesies
Plasmodium dengan mikroskop ;parasitemia itu terlalu renda untuk memungkinkan identi*ikasi
yang dapat diandalkan ke tingkat spesies=. ,emua empat sampel dikon*irmasi untuk menjadi
P.falciparum dengan PCR.
Dibandingkan dengan PCR sebagai standar re*erensi! terdapat tiga asil dipstick negati*
palsu! dan dalam masing5masing kasus! parasitemia kurang dari 800 parasitDl ;)abel >=.
(erdasarkan PCR dan mikroskopis! ada empat asil positi* palsu! dan dalam setiap kasus ada
kesepakatan antara semua pengamat independen bawa asil tes dipstik positi*.
)9(E: >. )es Dipstik berdasarkan level dari parasitemia pada pasien yang terin*eksi ole
P.falciparum
Parasitemia
;parasit El
whole lood=
PCR
;spesimen=
Mikroskopis
;positi*=
,ensitivitas
;3=
a
Makromed
;positi*=
,ensitivitas
;3=
a
F700 2 /
b
/1
b
8 27
70057.000 72 74 1< 74 1<
7.000570.000 /6 /2 14 /6 700
G70.000 >4 >4 700 >4 700
a
,ensitivitas untuk mendeteksi P. falciparum dibandingkan PCR
b
Mikroskopis positi* untuk malaria dalam tuju dari tuju kasus tetapi parasitemia terlalu renda
untuk mengkon*irmasi identi*ikasi spesies
PEM(9-9,9.
Penelitian ini adala studi pertama yang meneliti karakteristik kinerja tes dipstik
Makromed. "ami mengevaluasi perangkat diagnostik cepat ini menggunakan kedua ali
mikroskopis dan Metode PCR berbasis untuk kon*irmasi malaria P. falciparum. .amun! metode
PCR digunakan sebagai re*erensi standar karena sensitivitas dan spesi*isitasnya memberikan
keunggulan dibandingkan mikroskopis! kususnya dalam kasus parasitemia yang renda dan
in*eksi campuran ;<! 2! 77! 7/! 72! //! />=. -asil penelitian kami menunjukkan bawa tes dipstik
Makromed sensitivitasnya G183 dan spesi*itasnya G183 untuk diagnosis malaria P. falciparum
pada wisatawan yang kembali.
)es ini sederana untuk dilakukan dan cepat ;F/0 menit=! dan asil dari alat tes yang
muda untuk dita*sirkan! dengan sangat baik dengan Perjanjian interreader ;nilai " dari 0!16=.
.ilai " G 0.67 menunjukkan kesepakatan yang ampir sempurna antara pengamat. Perbedaan
antara pembaca terjadi terutama ketika tes itu positi* lema! paling sering ketika sampel memiliki
parasitemia yang renda.
)es dipstick mungkin paling berguna ketika ali mikroskopis tidak ada. Meskipun ali
mikroskopis dapat mendeteksi sedikitnya 70 parasit per El dara! yang seorang mikroskopis
biasa kemungkinan untuk mencapai sensitivitas lebi dekat ke 700 parasit per El atau lebi tinggi
;7=. Dalam penelitian ini! sensitivitas alat dipstick ini adala 113 untuk mendeteksi P.
falciparum di sampel dengan G700 parasit per El. Dengan parasitemia F700 parasit per El!
sensitivitas turun menjadi 273. )es negati* palsu untuk malaria P. falciparum yang berkaitan!
dan terdapat tiga negati* palsuH .amun! ketiganya terjadi pada individu di antaranya parasitemia
yang renda ;F 0!073 atau F 800 parasit D E l=. #adi! ketika kecurigaan klinis malaria tetap tinggi
dan tes dipstik atau apusan yang negati*! arus diulang 7/ sampai /< jam setela asil negati*
;//=.
9da empat asil tes dipstik positi* palsu dalam penelitian ini. ,esekali positi* palsu
karena adanya *aktor reumatoid sebelumnya tela dilaporkan dengan perangkat diagnostik
berdasarkan pada deteksi histidine-rich protein II ;6=. ,elain itu! deteksi antigen dapat bertaan
sampai /6 ari setela penyembuan in*eksi ;2=. 9paka dokter memperlakukan pasien
berdasarkan pada uji dipstik positi* akan dipengarui ole probabilitas pretest dari malaria
P.falciparum untuk pasien tertentu. Dengan probabilitas pretest dari 803! nilai prediksi positi*
akan menjadi 143! tetapi jika probabilitas pretest anya 83! positi* nilai prediksi akan turun
menjadi 843.
-asil penelitian kami dan orang lain menunjukkan bawa perangkat diagnostik malaria
cepat bisa memberikan tambaan diagnostik yang berguna dalam klinis! baik di daera endemis
malaria dan daera bukan endemik malaria. ,ejak laboratorium di daera bukan endemik malaria
sering kekurangan kealian dalam diagnostik mikroskopis! alat tes dipstik dapat memberikan
asil cepat dan diagnosis yang akurat sementara asil yang pasti dicari dari laboratorium rujukan.
$ang penting! asil tes negati* dasarnya bukan termasuk malaria P. falciparum! dengan nilai
prediksi negati* dari 11!83. .amun! pemeriksaan mikroskopis masi diperlukan untuk
mengkon*irmasi identi*ikasi spesies dan peritungan parasitemia untuk uji positi* dan sebagai
cadangan untuk mengecualikan asil tes negati* palsu.
"esimpulannya! tes malaria Makromed adala tes yang cepat dan muda digunakan dan
dapat memberikan diagnosis yang akurat dari malaria P. falciparum pada wisatawan yang
kembali. Meskipun akurasi diagnostik yang tinggi! namun satu batasan yang jelas untuk
penggunaannya adala bawa al itu anya mendeteksi satu jenis organisme penyebab malaria!
dan ole karena itu! bakan dengan asil tes dipstik negati*! pasien mungkin masi memiliki
malaria non P.falciparum. Dalam rangka untuk mencapai tingkat utilitas klinis yang tinggi!
pengembangan produk diagnostik malaria nonmikroskopis yang mampu mendeteksi beberapa
Plasmodium spesies tetap diperlukan.