Anda di halaman 1dari 10

1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl.Arjuna Utara No 6, Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/ Tanggal Presentasi Kasus :
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN, JAKARTA

Nama (NIM) : Tanda Tangan
1) Stephen Dharmawan / 11-2012-177
2) Willy Kurniawan / 11-2012-125
3) Edward Suryadi / 11-2012-101

Dokter Pembimbimbing : dr. Bambang Herwindu, Sp.M.


A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. HA
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 25 tahun
Alamat : Jl. Tali I RT 004/009
Pekerjaan : Kurir
Tanggal pemeriksaan : 24 Juli 2014
Pemeriksa : Stephen Dharmawan, Willy Kurniawan, Edward Suryadi

B. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada hari Kamis, 24 Juli 2014, pukul 10.15 WIB
Keluhan utama : Sakit pada mata kiri sejak 1 minggu
Keluhan tambahan : mata gatal, kemerahan, penglihatan buram
Riwayat perjalanan penyakit :
2

1 minggu SMRS OS merasa mata kirinya kemasukan benda asing saat mengendarai
sepeda motor. Setelah kejadian itu OS mengucek-ngucek matanya dengan tangan yang
belum dibersihkan. Awalnya OS hanya merasa matanya gatal, kemerahan dan
mengeluarkan banyak air mata, lama kelamaan mata kanannya sakit dan penglihatan OS
semakin lama semakin buruk. OS juga mengeluh adanya kotoran mata yang lengket dan
berwarna putih yang keluar terus menerus tetapi diakui kotoran ini tidak terlalu banyak.
Os juga mengeluh matanya tidak nyaman bila mata kirinya terkena cahaya terang. OS
sudah berobat ke puskesmas dan diberikan salep antibiotik namun tidak ada perbaikan,
lalu OS dirujuk ke RSUD Tarakan.

Riwayat penyakit dahulu :
Hipertensi (-) DM (-)
Riwayat penggunaan kacamata / kontak lensa (-)
Penyakit serupa (-) Trauma (-)

Riwayat penyakit keluarga : Penyakit serupa di keluarga (-)

C. STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Baik
Tanda vital : TD 110/80, Suhu 36,3
o
C , RR 18x/m, Nadi 92x/m
Kepala : normocephali, benjolan (-), lesi (-), rambut hitam, distribusi merata
Mulut : Simetris, Bibir berwarna merah
THT : liang telinga lapang, membran timpani intak, serumen (-)
Hidung tidak ada krepitasi, sekret (-), pendarahan (-)
Thoraks, Jantung : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)
Paru-paru : suara nafas vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/-
Abdomen : Nyeri Tekan (-), Bising usus (+) normal, supel
Ekstremitas : akral hangat, edema (-)


D. STATUS OPHTALMOLOGIS



3



OD OS
KETERANGAN OKULO DEXTRA (OD) OKULO SINISTRA (OS)
1. VISUS
Tajam penglihatan 20/20 1/~
Proyeksi sinar baik
Axis Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Addisi Tidak ada Tidak ada
Distansia Pupil 62/60 mm
Kacamata Lama Tidak ada Tidak ada

2. KEDUDUKAN BOLA MATA
Eksoftalmos Tidak ada Tidak ada
Enoftalmos Tidak ada Tidak ada
Deviasi Tidak ada Tidak ada
Gerakan Bola Mata Baik ke semua arah Baik ke semua arah

3. SUPERSILIA
Warna Hitam Hitam
Simetris Simetris Simetris

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR
Edema Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Ada
Ektropion Tidak ada Tidak ada
Entropion Tidak ada Tidak ada
4

Blefarospasme Tidak ada Tidak ada
Trikiasis Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Fissura palpebra Tidak ada Tidak ada
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Hordeolum Tidak ada Tidak ada
Kalazion Tidak ada Tidak ada
Xantelasma Tidak ada Tidak ada

5. KONJUNGTIVA TARSALIS SUPERIOR DAN INFERIOR
Hiperemis Tidak ada Ada
Folikel Tidak ada Tidak ada
Papil Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Anemis Tidak ada Tidak ada
Kemosis Tidak ada Tidak ada

6. KONJUNGTIVA BULBI
Sekret Tidak ada Ada berwarna putih
kekuningan
Injeksi Konjungtiva Tidak ada Tidak ada
Injeksi Siliar Tidak ada Ada
Injeksi
Subkonjungtiva
Tidak ada Tidak ada
5

Pterigium Tidak ada Tidak ada
Pinguekula Tidak ada Tidak ada
Nevus Pigmentosus Tidak ada Tidak ada
Kista Dermoid Tidak ada Tidak ada

7. SKLERA
Warna Putih Merah
Ikterik Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada

8. KORNEA
Kejernihan Jernih Keruh
Permukaan Licin Licin
Ukuran 11mm 11mm
Sensibilitas Baik Baik
Infiltrat Tidak ada Ada soliter
berdiameter 6mm
Keratik Presipitat Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Ulkus Tidak ada Ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Arkus Senilis Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Tes Placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. BILIK MATA DEPAN
6

Kedalaman Dalam Sulit dinilai
Kejernihan Jernih Sulit dinilai
Hifema Tidak ada Tidak ada
Hipopion Tidak ada Ada
Efek Tyndall Tidak ada Tidak ada

10. IRIS
Warna Coklat Sulit dinilai
Kripte Jelas Sulit dinilai
Sinekia Tidak ada Sulit dinilai
Koloboma Tidak ada Sulit dinilai

11. PUPIL
Letak Di tengah Sulit dinilai
Bentuk Bulat Sulit dinilai
Ukuran 3mm Sulit dinilai
Refleks Cahaya
Langsung
Positif Sulit dinilai
Refleks Cahaya Tak
Langsung
Positif Sulit dinilai

12. LENSA
Kejernihan Bening Sulit dinilai
Letak Di tengah Sulit dinilai
Shadow Test Negatif Sulit dinilai

13. BADAN KACA
Kejernihan Jernih Sulit dinilai

14. FUNDUS OKULI
7

Warna Merah Sulit dinilai
Ekskavasio Tidak mencekung Sulit dinilai
Rasio
Arteri:Vena
2:3 Sulit dinilai
C/D Ratio 0,3 Sulit dinilai
Makula Lutea Kuning, tidak pucat Sulit dinilai
Retina Tidak pucat, refleks
cahaya cemerlang
. Sulit dinilai
Eksudat Tidak ada Sulit dinilai
Perdarahan Tidak ada Sulit dinilai
Sikatriks Tidak ada Sulit dinilai
Ablasio Tidak ada Sulit dinilai

15. PALPASI
Nyeri Tekan Tidak ada Ada
Massa Tumor Tidak ada Tidak ada
Tensi Okuli Normal Normal
Tonometri
Schiotz
15 mmHg Tidak di lakukan

16. KAMPUS VISI
Tes Konfrontasi Baik Baik

E. RESUME
Subjektif
Pria, 25 tahun datang dengan keluhan mata kiri merah, nyeri, mengeluarkan
kotoran berwarna putih kekuningan dan penglihatan menurun sejak 1 minggu ini
Riwayat terpapar benda asing
8



Objektif
Visus OD : 20/20
OS : 1/~, proyeksi sinar baik
Palpebra superior dan inferior :
Nyeri tekan OD: (-)
OS: (+)
Konjungtiva Tarsalis superior dan inferior
Hiperemis OD: (-)
OS: (+)
Konjungtiva Bulbi
Sekret OD: (-)
OS: (+), berwarna putih kekuningan
Injeksi silier OD: (-)
OS: (+)
Sklera
Warna OD: Putih
OS: Merah
Kornea
Kejernihan OD: Jernih
OS: Keruh
Infiltrat OD: (-)
OS: (+), soliter berdiameter 6mm
Ulkus OD: (-)
OS: (+)
Bilik mata depan
Hipopion OD: (-)
OS: (+)
Palpasi
Nyeri tekan OD: (-)
OS: (+)

9

F. DIAGNOSIS KERJA
o Ulkus kornea ec jamur

G. DIAGNOSIS BANDING
Ulkus kornea ec bakteri
Ulkus kornea ec virus
Ulkus kornea ec acanthamoeba

H. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriskaan slit lamp dengan floresensi
Swab kornea: pemeriksaan gram, KOH
Kultur di media agar darah dan sabaraud agar, dan tes sensitivitas

I. PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa:
Edukasi
Jangan mengucek-ngucek/menggosok mata
Singkirkan kotoran mata pada ujung mata dengan air hangat yang bersih, sebelum
diobati dengan salep/tetes mata
Jangan menutup mata yang terinfeksi
Hindari sinar matahari langsung dan jauhi area berdebu / berasap
Jangan menggunakan sapu tangan/handuk bersama-sama
Jangan berenang
Menjaga kebersihan mata
Menjelaskan tentang terapi yang membutuhkan waktu yang lama dan kemungkinan
komplikasi yang dapat terjadi
Operasi :
Keratoplasti bila ada sikatriks yang mengganggu visus atau bila ada tanda-tanda
impending perforasi

Medikamentosa
Natacen (Natamycin) ED / jam OS
LFX (Levofloxacin) ED / 4 jam OS
10

Tropin (atropine sulfat) 1% ED / 8 jam OS

J. PROGNOSIS
OD OS
Ad vitam : bonam bonam
Ad fungsionam : bonam dubia ad malam
Ad sanationam : bonam dubia ad malam