BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
3.1. Studi Kasus
Ny A adalah perempuan yang berumur 28 tahun. Padatanggal 12 April 2014
dibawa ke RSJ menur, klien tampak asyik berbicara dan tertawa sendiri, tidak rapi, bau,
pakaian yang dikenakan tampak lusuh dan tampak kurus akibat tidak mau makan karena
menganggap anak permpuannya tidak makan. Klien berteriak minta tolong setiap
melihat kolam air di rumah sakit dan tidak mau mandi karena takut air.
Setelah dilakukan anamnesa padaNy. M, klien mengatakan bahwa suami dan
anaknya selalu dating mengunjunginya namun hanya orang yang berhati suci yang
mampu melihat suami dan anaknya. Saat akan dilakukan anamnesa, Ny. M memilih
menghindar dari orang lain, kecuali adik perempuannya. Setelah berhasil dibujuk, Ny.
M bersedia diwawancarai namun Ny. M kurang kooperatif dan kontak mata kurang
dengan sering mengalihkan pandangan matanya dari perawat serta suara klien pelan.
Ketika ditanyakan pada keluarganya, adik perempuan Ny.A bahwa kakaknya
yang bernama Ny.A depresi berat setelah kematian suami dan anaknya.Suaminya
meninggal setelah mengalami kecelakaan ditabrak kereta api sedangkan anaknya
meninggal tenggelam di sungai dekat kediaman Ny.A, tiga hari setelah kematian
suaminya. Pada saat itu, Ny.A sedih menerima kenyataan suaminya telah meninggal
sehingga ia menjadi lengah pada keselamatan anaknya. Setelah kematian putrinya, Ny.A
merasa bersalah akibat kelalaiannya.Ny.A yang dulu dikenal ceria kini berubah
menyendiri di kamar.
Setelah satu minggu kematian putrinya, adik perempuan Ny.A mecoba masuk
kekamar Ny.A dan mendapatkan Ny.A asyik berbicara dan tertawa sendiri. Ny.A
dengan bangga mengatakan pada adiknya bahwa suami dan anaknya masih hidup. Klien
tak mau keluar rumah, sudah 10 hari tidak nafsu makan, tidak mau mandi, dan jarang
ganti pakaian. Dari hasil observasi, Tekanan Darah 140/90 mmHg, N: 120x/menit, S:
37,5
0
C, TB 162 cm, BB: 50 kg, mulut kering, dan konstipasi.



3.2. Proses Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas
Nama : Ny. A
Umur : 28 Tahun
JenisKelamin : Perempuan
Informan : Keluarga (adik)
TanggalPengkajian : 12 April 2014
No RM : 123456

b. Keluhan Utama
Klien tampak asyik berbicara dan tertawa sendiri menganggap suami dan
anaknya masih hidup serta klien berteriak minta tolong setiap melihat kolam air
di rumah sakit dan tidak mau mandi karena takut air.

c. FaktorPredisposisi
1. Gangguan jiwa di masa lalu : tidakada
2. Pengobatan sebelumnya : tidakada
3. Aniaya fisik : tidakada
4. Aniaya seksual : tidakada
5. Penolakan : tidakada
6. Kekerasan dalam rumah tangga : tidakada
7. Tindakan kriminal : tidakada
8. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : tidakada

d. PemeriksaanFisik
1. TTV : TD: 140/90 mmHg, RR: 10x/menit, N: 120x/menit
S: 37,5
0
C
2. Ukur : TB: 162 cm, BB: 50 kg
3. Keluhan Fisik : Mulut kering, tidak nafsu makan, dan konstipasi

e. Psikososial
1. Genogram
Klien merupakan seorang istri, memiliki suami dan satu anak perempuan.
Mereka tinggal dalam satu rumah, hidup rukun.
2. Konsep diri
Klien sedih atas kematian suaminya dan merasa telah gagal menjadi seorang
ibu, karena lalai dalam melindungi anaknya.
3. Hubungan Sosial
Orang yang dianggap berharga adalah suami dan anak perempuannya.
Hubungan social klien dengan keluarga dan orang di sekitarnya menjadi
buruk karena klien senang menyendiri di kamar.
4. Spiritual
Klientidakmelakukanibadahselamasakitdandiatidakmaukeluarrumah, sudah
10 haritidaknafsumakan, tidakmaumandi, danjaranggantipakaian.

f. Status Mental
Penampila
n
Klientampaktidakrapi, kotorbau, pakaian yang
dikenakantampaklusuhkarenatidakmaumandidanjaranggantipakai
an,
sedikitkuruskarenatidaknafsumakandantidakmampuuntukmerawat
dirinyasendiri
Pembicaraa
n
Apatis, karenaklienasyikberbicarasendiri,
menganggapsuamidananaknyamasihhidup
Aktivitas Kliencenderungmenghindardari orang
AlamPeras
aan
Klientampakgembiraberlebihanmerasaselalubersamasuamidanana
knya
Interaksida
lamwawan
cara
Sikapklienterhadappemeriksakurangkooperatifdankontakmatakura
ngdenganseringmengalihkanpandanganmatanyadariperawatsertas
uaraklienpelan.
Persepsi
Klienterlihatberbicarasendirisepertisedangberbicarapadasuamidan
anaknya. Hal inidisebuthalusinasi visual
karenaklienberanggapansedangberbicarapadasuamidananak yang
adadalampandanganpemikirannya. Serta
klienKlientampakberbicarasendirisepertisedangberbicarapadaanak
nya. Hal inidisebuthalusinasi visual
karenaklienberanggapansedangberbicarapadaanak yang
adadalampandanganpemikirannya.
Proses
Pikir
Bloking
Isi Pikir
Depersonalisasi
Tingkat
kesadaran
Klientampakkebingungan.
Tingkat
konsentrasi
danberhitu
ng
Klientidakmampuberkonsentrasi.
Kemampua
npenilaian
Gangguankemampuannilaibermakna
Dayatilikdi
ri
Tidakada

g. KebutuhanPersiapanPulang
1. Makan : Klientidaknafsumakanataumakannyahanyasedikit,
karenacemasmemikirkankeadaananaknya.
2. Eleminasi : Klienmengalamikonstipasiakibatterganggupola
makan.
3. Mandi : Klienkadanglupamandi.
4. Berpakaian/berhias : Klientidakdapatlagimerawatdirinyatermasuk
dalamberpakaian/berhias, malasgantibaju,
klienkelihatantidakrapidankotor.
5. IstirahatdanTidur : Kliensukartidurkarenagelisahdancemas
memikirkankeadaananaknya yang
takkunjungadakabar.
6. PenggunaanObat : -
h. MekanismeKoping
Klienmenarikdiridarilingkungankeluargadansosialsertaklientampakasyikmenik
mati stimulus internal, yaituasyikberbicarasendiriseakan-
akanbersamasuamidananaknya.

i. MasalahPsikososialdanLingkungan
1. Perilaku, klienmungkinmengabaikandalammelakukankegiatansehari-
harisepertikebersihandirimisalnyatidakmaumandidanmenggantipakaian.
2. Kesejahateraandankonsepdiri,
klienmerasakehilanganperanannyasebagaiseorangibukarenatidakberhasilmenj
agakeselamatananaknya.
3. Kemandirian,
klienkehilangankemandiriandanhidupketergantunganpadakeluargaatau orang
yang merawatcukuptinggi, sehinggamenimbulkanstresfisik.

j. AspekPengetahuan
Pengetahuankliententangmekanismekopingcukuprendah

2. Analisis Data
Data Analisis Data
MasalahKepe
rawatan
DO:Klien terlihattertawadanbicarasendiri,
seakan-akanbersamasuamidananaknya yang
telahmeninggal

DS:Adik klien mengatakan bahwa
klienberbicarasendiri.
Gangguanperse
psisensori:
halusinasi

Isolasisosial :
menarikdiri

Gangguanpers
epsisensori:
halusinasi
GangguanKons
epDiri :
HargaDiriRend
ah

Kopingindivid
uinefektif

Dukafungsiona
l
DO:Sikapklienterhadappemeriksakurangkooper
atifdankontakmatakurangdenganseringmengalih
kanpandanganmatanyadariperawatsertasuaraklie
npelan

DS:Klienmengungkapkan enggan berbicara
dengan orang lain
Isolasisosial :
menarikdiri

GangguanKons
epDiri :
HargaDiriRend
ah

Kopingindivid
uinefektif

Dukafungsiona
l
Isolasisosial :
menarikdiri
DO:Klientampaktidakrapi, bau, pakaian yang
dikenakantampaklusuhdantampakkurusakibattid
akmaumakan

DS:
Adikklienmengatakanklientidakmaukeluarruma
h, sudah 10haritidaknafsumakan,
tidakmaumandi, danjaranggantipakaian
DefisitPerawat
anDiri

Isolasisosial :
menarikdiri

GangguanKons
epDiri :
DefisitPerawa
tanDiri
HargaDiriRend
ah

Kopingindivid
uinefektif

Dukafungsiona
l






3. PohonMasalah









Gangguanpersepsisensori: halusinasi
Isolasisosial :menarikdiri
GangguanKonsepDiri
:HargaDiriRendah
Kopingindividuinefektif
DukaFungsional
EFEK
CORE
CAUSA
DefisitPeraw
atanDiri

4. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
b. Isolasi social : Menarik Diri
c. Defisit Perawatan Diri

5. Intervensi dan Evaluasi
NO Implementasi Evaluasi
1
a. Membina hubungan saling
percaya dengan klien
b. Memperkenalkan diri pada
klien
c. Menanyakan nama lengkap
klien nama panggilan yang
disukai
d. Menanyakan rumah klien
e. Menanyakan hobi klien
f. Mengobservasi perilaku
klien
g. Meminta klien untuk
menatap / berhadapan saat
diajak berkomunikasi
h. Memberikan kontrak waktu
untuk
berkomunikasi/bercakap-
cakap lagi dilain waktu

S :
Klien mengatakan nama P
Klien mengatakan Rumahku di
perum margorejo Asri
Klien mengatakan Usiaku 22 th,
Hobiku menyanyi
Klien mengatakan nama mbak
I kan

O :
Klien bernama P
Komunikasi koheren dan masih
dirangsang
Kontak mata kurang
Klien lebih sering berbicara
sendiri dan klien cenderung
diam ditempat tidur

A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi

2
a. Memberikan salam
teraupetik
b. Mendorong klien
mengungkapkan
perasaannya
c. Mengobservasi tingkah laku
yang berhubungan dengan
halusinasi
d. Mendiskusikan dengan
klien apa yang dirasakan
jika halusinasi muncul
e. Membantu klien memilih
dan melatih cara
mengendalikan halusinasi
S :
Selamat Pagi mbak..
Klien mengatakan sudah jarang
mendengar suara laki-laki dan
perempuan
Klien mengatakan ingin
menangis dan malas-malasan
Klien mengatakan nonton TV
jika ada halusinasi
O :
Klien nampak bingung dan
kacau
Kontak mata klien kurang,
komunikasi koheren dan masih
dirangsang
Klien kadang menangis

A : Tujuan tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi

3
a. Memberikan salam
teraupetik
b. Mengobservasi tingkah laku
yang berhubungan dengan
halusinasi
c. Mengevaluasi bersama klien
cara baru yang telah dipilih
dan diterapkan
dibandingkan dengan cara
yang biasa dilakukan
d. Mengingatkan klien
S :
Pagi, mbak
Klien mengatakan sudah tidak
ada yang bisikin dan semalam
bisa tidur
Klien mengatakan kalau ada
bisikan memilih nonton TV
Klien mengatakan terimakasih
jika dapat pujian
memilih dan melatih cara
memutus atau
mengendalikan halusinasi
secara bertahap
e. Memberikan reinforcement
kepada klien terhadap cara
yang telah dipilih dan
diterapkan
O :
Klien nampak tenang
Klien komunikasi koheren
Klien sedikit kooperatif
Klien mau menggambar
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi

a. Membina hubungan saling
percaya dengan klien
b. Mengobservasi perilaku
klien
c. Meminta klien untuk
menatap / berhadapan saat
diajak berkomunikasi
d. Mengingatkan kembali
pengalaman dalam hubungan
terapiutik
S :
Klien mengatakan pagi
Klien mengatakan ingin
sendiri,males ngobrol dengan
teman-teman sebangsal
O :
Klien cenderung diam ditempat
tidur
Komunikasi inkoheren
Kontak mata kurang
A: Tujuan tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi


a. Memberi salam teraupetik
b. Mengajak klien ikut senam
c. Menanyakan klien apakah
masih ingat nama saya(I
dan A)
d. Menganjurkan klien untuk
menerima setiap perbedaan
pendapat dengan orang lain
S :
o Selamat pagi mbak
o Ni mbak I dan A ya?
o Ya aku ikut senam
o Klien mengatakan ya
ingin ngobrol dengan
teman teman-teman,tapi
e. Mendorong klien untuk
meningkatkan interaksi
social/hubungan
interpersonal dengan orang
disekitarnya
apa yang diceritakan?


O :
Kontak mata klien kurang
Klien nampak bingung
Komunikasi koheren dan masih
dirangsang
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Icha-Achi



S :
Pagi mbak
Mbak nanti aku yang mimpin
senam ya?
Klien mengatakan semalam
bisa tidur nyenyak
Klien mengatakan senang
bermain dengan teman-teman
dan perawat
O :
Klien kooperatif
Klien memimpin senam
Klien nonton TV sambil
ngobrol-ngobrol dengan teman
Klien tersenyum dan tampak
senang
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi


a. Memberi salam teraupetik
b. Menayakan perasaan klien
c. Mengantar klien kerehab
d. Memberikan support pada
klien
e. Menganjurkan klien untuk
untuk akti dalam kegiatan
dan mau
berinteraksi/berkomunikasi
dengan teman-teman
S : -Klien mengatakan direhab suruh
ngapain mbak?
O :
Klien tersenyum
Klien kooperatif, komunikasi
koheren
Klien ikut kerehab

A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi