BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Nama : By Ni Nyoman Nitiasih II
Tempat/Tanggal Lahir: Tabanan / 5 Januari 2014
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 0 tahun 0 bulan 5 hari
Alamat : Jatiluwih Penebel Tabanan
Agama : Hindu
Tanggal MRS : 5.1.2014 20.10 wita
Tanggal Pemeriksaan : 10.1.2014

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada ibu pasien dan perawat pada tanggal 10
Januari 2014 di ruang Bakung RSUD Tabanan
Keluhan Utama : Sesak Nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu berumur 38 tahun dengan diagnosa G1P0000 hamil 36 minggu dibawa ke Rumah
Sakit Umum Tabanan pada tanggal 5/1/2014. Pasien perempuan Gemelli II lahir pada
tanggal 5 Januari 2014 di RSUD Tabanan oleh dokter spesialis obgyn saat usia kehamilan
36 minggu dam ibu telah mengalami air ketuban pecah dini(KPD) selama 7.5 jam. Apgar
skor pasien saat lahir 3. Saat lahir, pasien tidak segera menangis, warna kulit pada tubuh
merah dan ekstremitas biru, tonus otot lunglai anus (+) mekonium keluar.Air ketuban
jernih Berat badan pasien 2450gram dengan panjang badan 47 cm. Apgar score 4 setelah
5 menit kelahiran dan 5 setelah 10 menit kelahiran.
Pasien dibawa langsung ke ruang Perinatologi (Bakung) tampak sesak nafas, biru pada
ekstremitas, dan retraksi dada dan telah diberi headbox O2 7 liter/menit. Dari observasi di
Bakung didapati pasien tampak sesak dengan sesekali disertai pasien tidak bernapas.
Selain itu, pasien didapati bernafas dengan cepat. Pada saat pemeriksaan, penampilan
kulit juga didapati pucat dan pernafasan pasien dibantu CPAP. Selain itu, pasien juga
sempat kejang.
Perawat mengatakan adanya kejang pada pada pasien satu hari setelah lahir (6 Januari
2014).Kedua tangan dan kaki kaku kurang dari 5 menit. Selain itu, suhu tubuh pasien
36.2
0
C. Pada tanggal 7/1/2014 pasien kejang lagi pada jam sekitar 04.00 WITA dan suhu
tubuh adalah 39
0
C. Pasien diberi pental setelah kejang dan diberi maintainance dose.
Pada saat pemeriksaan, didapati pasien tidak kejang dalam 3 hari sebelum pemeriksaan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu belum pernah mengalami hal serupa
Merupakan kehamilan pertama bagi ibu
Tidak ada riwayat asma, tekanan darah tinggi, penyakit jantung dan trauma
Tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami hal serupa
Tidak ada yang memiliki riwayat sesak nafas, alergi, asma, penyakit jantung
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien menanggung 1 orang istri dan sekarang 2 orang anak yaitu pasien dan
kembarnya. Ayahnya bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan Rp.3000.000,00
per bulan.
Kesan : riwayat ekonomi baik

RIWAYAT PASIEN
Pasien adalah anak pertama dan ini adalah kehamilan pertama bagi ibu pasien.


Riwayat Persalinan
Pasien lahir pada tanggal 5 Januari 2014 secara SC atas indikasi gamelli. Pasien juga lahir cukup
bulan dengan usia kehamilan 36 minggu. Berat badan saat lahir adalah 2450gram. Saat lahir
pasien tidak segera menangis, Apgar score didapatkan 3 pada menit pertama, 4 pada menit
kelima dan 5 pada menit kesepuluh.
Selain itu, tidak didapatkan mekonium pada ketuban dan tali pusat segar. Pasien didapati sesak
sejak saat lahir dan terdapat retraksi substernal saat pasien bernafas. Pemeriksaan paru
ditemukan wheezing pada kedua paru dan akral dingin. Faktor resiko infeksi ibu seperti demam,
keputihan dan nyeri saat BAK disangkal.
Kelahiran
Tempat kelahiran : RSUD Tabanan
Penolong persalinan : Dokter spesialis obgyn
Cara persalinan : Sectio caesaria
Masa gestasi : 36 minggu
Tanggal kelahiran : 5 Januari 2014
Proses Partus : KPD 7.5 jam
Air ketuban : Jerrnih
Keadaan bayi :
Berat badan lahir : 2450 gram
Panjang badan lahir : 47 cm
Lingkar kepala : 31 cm
Langsung menangis : tidak segera menangis
Nilai APGAR : 3 pada 1, 4 pada 5 dan 5 pada 10
Kelainan bawaan : -
Kesan : riwayat kelahiran dan kehamilan kurang baik

Riwayat Intranatal
Ibu pasien hamil pertama kali dengan bayi kembar. Sebelum di operasi ketuban ibu pasien telah pecah
ketuban kira-kira 7 jam. Diagnosa ibu pasien adalah G1P0000