Anda di halaman 1dari 16

2

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ANAK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama : Martha Regisna Silalahi
NIM : 11.2013.106
Dr. Pembimbing: dr. Josef Setiabudi, SpA.


IDENTITAS PASIEN

PASIEN
Nama lengkap : An. NPR
Tanggal lahir :5 Agustus 2013/
Umur :10 bulan 5 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :Loram Kulon, Jati,
Kudus
Suku bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan :Belum
Sekolah


Orangtua / wali*
Ayah
Nama lengkap : Tn MA
Tanggal lahir (umur) : 27 th
Suku bangsa : Indonesia
Alamat :Loram Kulon,
Jati, Kudus
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta





3

Ibu
Nama lengkap : Ny S
Tanggal lahir (umur) : 25 th
Suku bangsa : Indonesia
Alamat :Loram Kulon,
Jati Kudus


Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah
Tangga


Hubungan dengan orangtua : Anak kandung

RIWAYAT PENYAKIT
Diambil dari Alloanamnesis dengan Ibu Pasien dan Rekam Medis
Keluhan utama : Perut membesar sejak 1 hari SMRS
Keluhan tambahan : Panas, muntah
Riwayat perjalanan penyakit
Empat hari SMRS ibu os mengatakan, os muntah-muntah kurang lebih
empat kali, sebanyak 1 sedok makan. Muntah tidak menyemprot, berisi makanan,
berwarna kehijauan, berlendir, berbau, tidak terdapat darah. Os juga mengeluh
panas yang naik turun, tidak di sertai menggigil. Os sudah di beri obat penurun
panas namun panas naik kembali. Diare disangkal.
1 hari SMRS ternyata panas tak kunjung turun. Menurut orang tua perut os
terasa kembung dan os juga belum buang angin. Os juga diketahui mulai susah
BAB sejak pagi. BAB 1 kali namun volumenya sangat sedikit dan Os tampak
kesakitan saat BAB dan menangis kuat. Os sering menangis sambil memegang
perut, karena rasa sakit yang hilang timbul. Rasa sakit ini tetap ada setelah BAB.
Kemudian dibawa orang tua ke kilink dokter umum dan dilakukan pemeriksaan
Laboratorium, menurut dokter tersebut Os dicurigai terserang penyakit Hepatitis
A. Os di beri obat dan disuruh pulang untuk di rawat jalan, apabila memburuk di
minta langsung membawa ke RS.
Tiga jam SMRS Os kembali muntah-muntah sebanyak 3 kali berwarna
hijau di sertai lendir namun tidak berdarah. Sejak semalam Os tidak BAB dan
buang angin. Orangtuanya mengatakan perutnya semakin membesar dan teraba

4

kencang, anak juga menangis bila perutnya ditekan oleh orangtuanya. Anak
semakin lemas dan terlihat sesak sejak perutnya membesar. Orangtua Os
memutuskan untuk langsung membawa Os ke Rumah Sakit Mardi Rahayu.
Menurut orangtua napsu makan os sebelum sakit baik, os juga tidak
memiliki masalah BAB sebelumnya. BAK berkurang dari biasanya, berwarna
kuning jernih, namun Os tidak tampak kesakitan dan tidak menangis saat BAK.
Batuk, pilek, dan kejang disangkal. BAB lendir bercampur darah disangkal, BAB
mengandung cacing disangkal. Keluhan adanya benjolan di perut dan sekitar
kelamin juga disangkal. Riwayat mengeluarkan tinja yang besar disangkal.
Riwayat trauma pada perut disangkal. Kulit dan mata berwarna kuning, kencing
berwarna seperti teh di sangkal.

Riwayat penyakit dahulu:
Os tidak pernah dirawat di RS sebelumnya. Os juga tidak pernah mengalami hal
serupa sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita keluhan serupa seperti pasien.
Di keluarga juga tidak ada yang menderita penyakit keturunan dan kelainan
genetic.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN
Perawatan antenatal : di bidan
Penyakit kehamilan : (-)

KELAHIRAN
Keadaan bayi : Berat badan lahir: 3000 gram
Panjang badan lahir: lupa
Lingkar kepala: tidak tahu
Bayi langsung menangis, bergerak aktif
Bayi kemerahan, tidak kejang

5

Nilai APGAR: tidak tahu
Kelainan bawaan: tidak ada
Tempat kelahiran : Rumah Bersalin
Penolong persalinan : bidan
Cara persalinan : Spontan, presentasi kepala, ketuban jernih, kelainan (-)
Masa getasi : 9 bulan

RIWAYAT NUTRISI
Susu : Susu formula sampai usia 6 bulan
Makanan padat : Dimulai pada umur 7 bulan, yaitu bubur tim, biskuit bayi,
dan pisang
Makanan sebelum sakit:
Nafsu makan : Baik
Variasi : susu formula, biskuit bayi, bubur tim, pisang
Jumlah : satu piring anak kecil
Frekuensi : 2-3 kali / hari
Kesan : kualitas baik, kuantitas baik

Makanan sekarang sejak sakit :
Nafsu makan : Menurun
Variasi : Susu formula
Jumlah : 1-2 botol dan dimuntahkan
Frekuensi : 2-3 kali/hari
Kesan : kualitas kurang, kuantitas kurang

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : lupa
Psikomotor :
Miring : lupa
Tengkurap : 8 bulan
Duduk : 7 bulan
Merangkak : 9 bulan

Kesan: perkembangan psikomotor anak sesuai anak seusianya

6

RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi di lakukan di Bidan

Vaksin Dasar (umur dalam bulan) Ulangan (umur dalam bulan)
BCG 1 - - - - -
DPT 2 3 4 - -
Polio 1 2 3 4 - -
Campak 9 - - - -
Hepatitis B 0 2 3 4 -


PEMERIKSAAN FISIS
Tanggal: 10 Juni 2014 Jam: 14.30

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Anak tampak sesak, lemas, gerakan minimal
Kesadaran : tidak dapat dinilai
Tanda vital :
Frekuensi nadi : 158x/menit
Tekanan darah : tidak diukur
Frekuensi nafas : 42x/menit
Suhu tubuh : 38 Celcius
Saturasi O2 : 98%

Data antropometri
Berat badan : 7,5 kg
Tinggi badan : 70 cm
WAZ (berdasarkan Z score WHO pada -1 SD): (75-8,2)/ |8,2-7,3| = 0.77 SD
HAZ (berdasarkan Z score WHO pada -1 SD): (70-70,1)/ |70,1-67,7| = 0,04 SD
WHZ (berdasarkan Z score WHO pada -1 SD): (7,5-8,2)/ |8,2-7,5| = -1 SD
Kesan: pertumbuhan dan gizi anak sesuai dengan anak seusianya


7

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala
Bentuk dan ukuran : deformitas (-), UUB belum menutup, cekung (-),
LK: 46cm
Wajah :nyeri tekan sinus frontalis (-), nyeri tekan sinus
maksilaris (-), trismus (-)
Mata :pupil isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya
langsung (+) ,refleks cahaya tidak langsung (+),
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : normotia, sekret -/-, serumen -/-, membran timpani
sulit dinilai
Hidung : normosepta, sekret mukous -/-
Bibir : lembab, warna kemerahan, sianosis (-), lidah kotor (-)
Gigi-geligi : caries (-)
Mulut :
Lidah : lidah kotor (-), lesi mukosa (-)
Tonsil : T1-T1 tenang
Faring : mukosa tenang, hiperemis (-)

Leher
Trakea lurus di tengah, KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Toraks
Dinding toraks : pectus pectinatum, pergerakan nafas simetris, retraksi
(-)
Paru : bunyi nafas vesikular +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Jantung : bunyi jantung I II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : membuncit, meteorismus (+), bising usus (-),
perkusi hipertimpani, nyeri tekan (+), hepar tidak
teraba, lien tidak teraba.
Anus dan rektum : perianal rash (-)
Genitalia : vulva tenang, hiperemis (-), tidak ada kelainan.

8

Tulang belakang : lurus, deformitas (-)
Kulit : putih sawo matang, turgor baik, ikterik (-)


Extremitas
Tonus : Normotonus Akral hangat:
Massa : Normotrofi + +
Sendi : Normal + +
Kekuatan : +5 +5 Sensori : + +
+5 +5 + +

Edema : _ _ Cyanosis : _ _
_ _ _ _

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Bisep (+) (+)
Trisep (+) (+)
Patela (+) (+)
Achilles (+) (+)
Refleks Patologis
Babinski
Rangsang meningeal
Kaku kuduk
Brudzinski I
Brudzinski II
Kernig

(-)

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

(-)

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan


9

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil tanggal 10 Juni 2014

Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan
Hemoglobin 10,9 g/dl 10,5-12,9
Leukosit 10,49 ribu 6,0-17,5
Eusinofil % 0,1 % 1-5
Basofil % 0,3 % 0-1
Netrofil % 78,2 % 17-60
Limfosit % 12,8 % 20-70
Monosit % 3,2 % 1-11
Luc % 4,8 % 1-4
MCV 68,2 fL 74-106
MCH 23,10 Pg 21-33
MCHC 33,8 % 28-32
Trombosit 405 ribu 229-553
Eritrosit 4,71 Juta 3,8-5,2
RDW 14,90 % 11.5 -14,5
PDW 40,10 fL 10-18 (sysmex)
25-65 (adura)
MPV 7,6 Mikro/m
3
6,8 -10
LED 10/30 mm/jam 0-20










10


Golongan
Darah/Rhesus
O / -
BT/Waktu
Perdarahan
1,00 menit 1-3
CT/Waktu
Pembekuan
4,3 menit 2-6
KIMIA
Ureum 114 mg/dl 11-36
Kreatinin darah 1,40 mg/dl 0,60-1,10
Natrium 124,5 mmol/l 129-143
Kalium 3,05 mmol/l 3,5-5
Calcium 7,67 mg/dl 8,5-10,2


Ringkasan (anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan laboratorium)

Anak perempuan berusia 10 bulan 5 hari empat hari SMRS os muntah,
frekuensi kurang lebih 4 kali, volume 1 sedok makan. Muntah tidak menyemprot,
isi makanan, berwarna kehijauan, berlendir, berbau, darah (-). Panas naik turun
meskipun dengan obat penurun panas. Diare (-).
1 hari SMRS panas tidak turun, kembung (+), flatus (-), BAB sulit, 1x
volume sangat sedikit, kesakitan saat BAB. Os sering memegang perut, sakit
hilang timbul, meskipun sudah BAB. Telah di bawa ke dokter, hasil pemeriksaan
laboratorium dicurigai Hepatitis A, telah diberi obat dan rawat jalan.
Tiga jam SMRS Os kembali muntah 3 kali berwarna hijau, lendir (+),
darah (-), sejak semalam BAB (-), flatus (-), perut semakin membesar, teraba
kencang, nyeri tekan (+). Os tampak lemas dan sesak..
Nafsu makan sebelum sakit baik, masalah BAB (-), BAK berkurang dari
biasanya, warna kuning jernih, nyeri berkemih (-), batuk (-), pilek (-) dan kejang
(-), BAB lendir (-), darah (-), cacing (-). Benjolan di perut (-), benjolan sekitar

11

kelamin (-), Riwayat mengeluarkan tinja yang besar (-) Riwayat trauma pada
perut (-). Kulit dan mata berwarna kuning (-), kencing berwarna seperti teh (-).

PF: KU sesak lemas gerakan minimal, tidur tenang dan gerakan aktif, kes sulit
dinilai, Frekuensi nadi 158x/menit, frekuensi nafas 42x/menit, suhu tubuh 38
Celcius, Saturasi O2 : 98%. BB : 7,5 kg. Status Gizi berdasarkan Z-Score SD -1
didapatkan status gizi baik. Abdomen : Meteorismus, distensi (+), massa (-), nyeri
tekan seluruh lapangan paru (+). Perkusi : Hiperimpani, Auskultasi: BU (-)

Pemeriksaan penunjang di dapatkan Hb 10,9 g/dL; leukosit 10.490 /L; Ht
32,10%; trombosit 405.000/L, neutrofil 78,20%, limfosit 12,8%, MCV 68,20 Fl,
Ureum 114 mg/dl, Kreatinin darah 1,40 mg/dl, Natrium 124,5 mmol/l, Kalium
3,05 mmol/l, Calcium 7,67 mg/L.

DIAGNOSIS BANDING
Ileus obstruktif susp. Invaginasi
Sepsis ec perforasi ileus
Appendisitis
Konstipasi

DIAGNOSIS KERJA
Ileus obstruktif susp. Invaginasi

PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Pemeriksaan foto polos dan USG abdomen
2. Pemeriksaa urin lengkap

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
Rehidrasi : IVFD KN3A 16 tpm
Dekompresi : Pemasangan nasogastric tube (NGT)

12

Antibiotik : Cefotaxim injeksi 50-100mg/KgBB/hari dibagi dalam 2-4
dosis setara
Antipiretik : Paracetamol injeksi 10-15mg/KgBB/hari
Non Medikamentosa :
Tirah baring
Puasa
Konsultasi dan kolaborasi dengan dokter spesialis Bedah

Edukasi :
Menjelaskan kepada orangtua tentang kemungkinan penyakit yang diderita
oleh anak
Menjelaskan tindakan-tindakan yang akan dilakukan, baik itu untuk
diagnostik atau terapi
Menganjurkan orangtua untuk tidak memberikan makanan dan minum
kepada anak
Jika mendadak anak mengeluh perut terasa sangat sakit, segera
beritahukan kepada perawat


PROGNOSIS
Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia










13


Follow Up






11 Juni 2014, pukul 14.00

S : Muntah-muntah 3 kali, ampas (+), warna kehijauan, berlendir dan
berbau. BAB (-). Demam (-).
O : TTV ( Nadi 140 kali/menit. Suhu 36,9C. RR 30 kali/menit)
Status lokasli (regio abdomen) : Meteorismus, simetris, bising usus
(+), defans muskular (-), nyeri tekan (+), nyeri lepas (-), hipertimpani
seluruh lapangan abdomen,
A : Ileus Obstruktif susp. Invaginasi
P : Konsul dokter spesialis bedah
USG abdomen BNO 2 posisi
Hasil Konsul : Diagnosis Ileus Obstruktif ec Invaginasi
BNO : Gambaran ileus obstruksi disertai suspek adanya peritonitis
USG : Gambaran dilatasi bowel loop suspek adanya ileus

Hasil Operasi tanggal 10 Juni 2014, pukul 16:05
Invaginasi sudah terlepas
Colon tidak kolaps
Ileum dan yeyenum dalam batas normal


14



Tanggal 12 Juni 2014, pukul 15 : 00
S : BAB (-), buang angin (+), muntah (-). Panas (-).
O : TTV ( Nadi 112 kali/menit. Suhu 37C. RR 24 kali/menit)
Status lokasli (regio abdomen) : BU (+), supel, nyeri tekan (-), timpani
pada seluruh lapangan abdomen.
A : Post Operatif Ileus Obstruktif ec Invaginasi Hari -1
P : Minum dua sendok setiap tiga jam
IVFD KN3A 10 tpm
Alinamin F 2x1/4 ampul
Metronidazole 30-50 mg/kgBB/hari di bagi 3 dosis (3x125 mg)
Ceftriaxon 50-100mg/kgBB/hari di bagi 2 dosis ( Broadced 2x125mg)
Azithromycin 10mg/KgBB/hari (Zypramax Syr 1x 2ml bila sudah boleh
minum obat)
Ganti Verban
Lepas NGT






15

Tanggal 13 Juni 2014, pukul 15.00
S : Rewel, demam (-), tadi malam BAB 2x encer, berwarna hitam, ampas
(+), BAK normal
O : TTV ( Nadi 122 kali/menit. Suhu 36,6C. RR 22 kali/menit)
Status lokalis (regio abdomen) : BU (+), supel, nyeri tekan (-), timpani
pada seluruh lapangan abdomen.
A : Post Operatif Ileus Obstruktif ec invaginasi Hari-2
P : Lanjutkan terapi.
DC di lepas
Boleh diberi susu formula


Tanggal 14 Juni 2014, jam 15.00

S : BAB Normal, Perut kembung (+), nyeri tekan suprapubic (+), muntah
1x, BAK (-)

O : TTV ( Nadi 100 kali/menit. Suhu 36,5C. RR 30 kali/menit)
Status lokasli (regio abdomen) : BU (+), supel, nyeri tekan suprapubic
(+), timpani pada seluruh lapangan abdomen, vesika urinaria penuh (+)

A : Post Operatif Ileus Obstruktif ec invaginasi Hari-3
Gangguan Eliminasi BAK

P : Lanjutkan terapi.
DC di pasang kembali
Bladder Training




16

Tanggal 15 Juni 2014, jam 15.00
S : BAB (N) Kembung (-), BAK (+), nyeri tekan suprapubic (-), muntah (-)

O : TTV ( Nadi 108 kali/menit. Suhu 36,9C. RR 26 kali/menit)
Status lokasli (regio abdomen) : BU (+), supel, nyeri tekan suprapubic (-),
timpani pada seluruh lapangan abdomen, vesika urinaria terisi sebagian

A : Post Operatif Ileus Obstruktif ec invaginasi Hari-4 dengan perbaikan
Gangguan Eliminasi BAK teratasi sebagian
P : Lanjutkan terapi
Lanjutkan bladder Training



16 Juni 2014, jam 15.00

S : Tidak ada keluhan, BAB Normal, ampas (+), BAK (+)

O : TTV ( Nadi 112 kali/menit. Suhu 36,8C. RR 22 kali/menit)
Status lokasli (regio abdomen) : BU (+), supel, nyeri tekan suprapubic (-),
timpani pada seluruh lapangan abdomen, vesika urinaria terisi

A : Post Operatif Ileus Obstruktif ec invaginasi Hari-4 dengan perbaikan
Gangguan Eliminasi BAK teratasi

P : Lanjutkan terapi
Hentikan Bladder training
Lepas DC



17

17 Juni 2014, jam 15.00

S : Tidak ada keluhan, BAB Normal, ampas (+), BAK (+)

O : TTV ( Nadi 112 kali/menit. Suhu 36,8C. RR 22 kali/menit)
Status lokasli (regio abdomen) : BU (+), supel, nyeri tekan suprapubic (-),
timpani pada seluruh lapangan abdomen, vesika urinaria terisi

A : Post Operatif Ileus Obstruktif ec invaginasi Hari-5 dengan perbaikan

P : Lanjutkan terapi
Pulang