Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama : TOHANI BIN AMAT SAAN Tempat / Tanggal Lahir : Wonosobo, 17 Pebruari 1952 Alamat : Glagah Gunung RT 01 RW 05, Glagah, Sapuran, Wonosobo
Dengan Surat ini memberikan Kuasa atas Hak Kepemilikan Sertifikat Tanah dengan nama : Pemegang Hak : TOHANI Nomor : 132596666 Penunjuk Warkah No : 451/SPR/1986 Luas Tanah : 490 m 2
Kepada Saudara Nama : ENDRIK SUDARMAN Tanggal Lahir : Wonosobo, 16 Juni 1986 Alamat : Glagah Gunung RT 01 RW 05, Glagah, Sapuran, Wonosobo Pekerjaan : Dagang
Untuk dipergunakan sebagai agunan pinjaman MODAL.
Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.