Laporan Jaga Residen

Departemen Neurologi FKUI/RSCM

Hari/Tanggal: Sabtu, 30 Agustus 2014
Jam: 07.00-19.00 WIB
Jaga I: dr. Meity, dr. Anye, dr. Gus
Jaga II: dr. Indah, dr. !isa
Jaga III: dr. "i#i
Jaga I: dr. $uri
Konsulen
Jaga:
%r. dr. &iara Anindhita, S'.S ()*
Identitas !asien
Nama
:
+y. ,-
Jenis Kelamin
:
$ere.'uan
Umur
:
/1 tahun
MRS
:
20 Agustus 2014, 'u1u! 22.00 WIB
Tanggal
peri"sa :
30 Agustus 2014
#N#MN$SIS
Kelu%an Utama :
Sa1it 1e'a!a 'ada bagian teng1u1 dan be!a1ang 1e'a!a se2a1 10 hari SM,S
Ri&a'at !en'a"it Se"arang:
$asien di13nsu!1an &S I$% dengan sa1it 1e'a!a 'ada sus'e1 !eu1e.ia a1ut
Aut3ana.nesis dan A!!3ana.nesis dengan 'asien dan ana1 1andung 'asien
10 bu!an SM,S 'asien dira4at di ,S Sari Asih dan di1ata1an ada .asa!ah
dengan se! darah 'utih 'asien yaitu se! darah 'utih sangat tinggi. )e!uhan
saat itu de.a. tinggi, terda'at binti1-binti1 'erdarahan di 1u!it dan !e.as
'asien dira4at se!a.a 5 hari. $asien dian2ur1an 1e ,S6M untu1 diagn3sis
dan 'eng3batan se!an2utnya tea'i 'asien tida1 datang 1e ,S6M
$asien beru!ang 1a!i 1e!uar .asu1 ,S A1idah dengan 1e!uhan !e.as, binti1-
binti1 di 1u!it, de.a. teta'i be!u. .au 1e ,S6M. $asien diberi1an
trans7usi darah di ,S Sari Asih dan A1idah
10 hari SM,S 'asien de.a. tinggi, sa1it 1e'a!a dan batu1. Sa1it 1e'a!a
terasa di bagian teng1u1 dan be!a1ang 1e'a!a terasa berat, intensitas
ringan, tida1 .e.berat. $asien .inu. 3bat 'araseta.3! untu1 sa1it
1e'a!a dan de.a., 1e!uhan ber1urang. $asien 2uga .erasa1an !e.as
dise!uruh badan
)e!e.ahan sesisi, baa! sesisi, bi8ara 'e!3, 'andangan d3be!91abur,
gangguan .ene!an, 1e2ang disang1a!
Ri&a'at !en'a"it Da%ulu:
Hipertensi tidak ada
Stroke sebelumnya tidak ada
Riwayat trauma kepala sebelumnya tidak ada
DM disangkal, Sakit jantung disangkal
Alergi obat tidak ada
Riwayat radiasi dan kemoterapi sebelumnya tidak ada
Ri&a'at Sosial $"onomi ( Ke)iasaan:
Pasien menikah, ibu rumah tangga
Jaminan JK
Ri&a'at !en'a"it di Keluarga
Hpertensi, DM, jantung, stroke disangkal
Riwayat penyakit keganasan dalam keluarga tidak ada
!$M$RIKS##N FISIK
Status *eneralis
)- : &a.'a1 sa1it sedang )S : )3.'3s Mentis
&% : 100970 ..;g, +adi : 95<9.enit regu!er, ,, : 20<9.enit, Suhu : 37,5 =6
)e'a!a : n3r.38he'a!
Mata: 13n2ungti#a ane.is, s1!era tida1 i1teri1
Mu!ut : >ra! trush (?*
&;& : dis8harge (-*, )GB retr3auri1u!er tida1 teraba
@eher : A"$ tida1 .ening1at, )GB tida1 teraba. Bruit 8ar3tis tida1 ada
&3ra1s : 'ergera1an dinding dada si.etris
Aantung : BA I-II (regu!er*, .ur.ur dan ga!!3' tida1 ada
$aru : "esi1u!er, r%on"i )asa% "asar +/+ 4heeBing tida1 ada
Abd3.en: datar, su'e!, B- n3r.a!, %epar , -ari di)a&a% ar.us .ostae , -ari di
)a&a% prosesus /'p%oideus0 Lien S1
1stre.itas: a1ra! hangat, ede.a tida1 ada, 6,& C 2D, 'te1ie (?*
Status Neurologis
G6S 4M5"/
$u'i! : bu!at is313r, dia.eter 3 ..93 .., ,eEe1s 8ahaya !angsung ?9? dan reEe1s
8ahaya tida1 !angsung ?9?,
)a1u 1udu1 negati7
@asegue F70 9 70 , )ernig F13/ 9 13/
+er#us 6rania!: 'arese tida1 ada
M3t3ri1 : Genera! 4ea1ness, 1esan he.i'arese tida1 ada
,eEe1s Gisi3!3gis : Bise's ?2H?2 &rise' ?2H?2
$ate!!a ?2H?2 A8hi!!es ?2H ?2
,eEe1s $at3!3gis : Babins1i -9-
Sens3ri1 dan 3t3n3. bai1
Funduskopi :
!DS " $a'i! bu!at, batas tegas, hi'ere.is, 8u''ing ada, A:" I 1:3, 'erdarahan (?* Ea.e
sha'ed (?*, d3t b!33d (?* dan e1sudat tida1 ada
)esan : ar!y 'a'i! ede.abi!atera!
Hasil La)oratorium 23 Juli ,4150 RSCM6
Hasil !emeri"saan la)oratorium:
R#DI7L7*I
Rontgen T%ora"s 2,8 Juli ,4150 RSCM6
)ardi3.ega!i, &ida1 ta.'a1 1e!ainan radi3!3gis 'ada 'aru saat ini
$K*
Sinus rhyth., +3r.3 a<is, ;, 100 b'., $ 4a#e n3r.a!, $, inter#a! 0,00J, S&-& 8hanges
(-*, @"; (-*, ,"; (-*, BBB -
DI#*N7SIS #9#L
1. Se#ondary heada#he, early papil edema !DS e# suspe#t lesi $askular intrakranial
2. %isitopenia e&#& Suspe#t '(Kdd 'eukemia akut
3. Assesment )S *PD " +AP, +andidiasis oral
T#T#L#KS#N#
,en8ana %iagn3sis:
+) s#an kepala non kontras
,en8ana &era'i :
o Parasetamol , - .// mg po
o )erapi )S *PD " Allopurinol 0 - ,// mg po, !M1 2 - 3/ mg i$, +e4tria-one 0 - 2 gram
i$, My#osta 3 - 0. ml po, A5ythromisin 0 - .// mg po, De-amethasone 2 - . mg i$,
%i#nat , - .// mg po, Hydrea 2 - 2 tablet po
!emeri"saa
n
Hasil Normal !emeri"saan Hasil Normal
;b /,54 13 K 17 +a 135 13/ K 147
;t 11,2/ 40 K 40 ) 4,0 3,/ K /,/
@eu13sit :::;444 /.000 K
10.000
6! 3< 100 K 105
&r3.b3sit 1:;<44 1/0.000 K
400.000
$& 12,3 10,9
M6" 00,/ 00-9/ A$&& 40,4 34,4
M6; 540= 27-31 -reu. 20,2 C /0
M6;6 :401 32-35 )reatinin 1,003 0,0 K 1,3
G%S ,,3 0 K 200 SG$& 13 C 23
%iL 83unt : 095909/9/90904 %-di.er C 0,1
S :
Sa1it 1e'a!a dirasa1n dibagian be!a1ang 1e'a!a, intensitas berat
> :
&% : 100950 + : 70 <9.enit $ : 20 <9.enit S : 35,/ 6
G6S : 4M5"4
$u'i! bu!at is313r, dia.eter 3 ..93.., ,eEe1s 8ahaya !angsung ?9? dan reEe1s
8ahaya tida1 !angsung ?9?,
)a1u 1udu1 negati7
@asegue F70 9 70 , )ernig F13/ 9 13/
+er#us 6rania!: 'arese tida1 ada
M3t3ri1 : Genera! 4ea1ness, 'arese tida1 ada
,eEe1s Gisi3!3gis : Bise's ?2H?2 &rise' ?2H?2
$ate!!a ?2H?2 A8hi!!es ?2H ?2
,eEe1s $at3!3gis : Babins1i -9-
Sens3ri1 dan 3t3n3. be!u. da'at dini!ai
A :
1. Se#ondary heada#he, early papil edema !DS e# suspe#t lesi $askular intrakranial
2. %isitopenia e&#& Suspe#t '(Kdd 'eukemia akut
$ :
,en8ana diagn3sti1 : 6& s8an 1e'a!a n3n 13ntras
&era'i : $araseta.3! 3 < /00 .g '3
&era'i &S I$% : A!!3'urin3! 1 < 300 .g '3, >MM 2 < 40 .g i#, 6e7tria<3ne 1 < 2 gra. i#,
My83sta 4 < 1/ .! '3, ABythr3.isin 1 < /00 .g '3, %e<a.ethas3ne 2 < / .g i#, Bi8nat 3
< /00 .g '3, ;ydrea 2 < 2 tab!et '3
G>@@>W -$ 31 Agustus 2014, 'u1u! 11.30
S :
$asien 1e2ang 30 .enit sete!ah 6& s8an 1e'a!a, 're-i1ta! tida1 di1etahui, I1ta! : .ata
.ende!i1, 1e'a!a tida1 .en3!eh 1e satu sisi, tangan dan 1a1i 1e!323tan, .u!ut tida1
.en83ng, 'asien tida1 sadar, !a.a 1e2ang ? 2 .enit, '3st i1ta! 'asien tida1 sadar, a'neu
> :
&% : 140990 + : 90 <9.enit S : 35,7 6 $ : 3n bagging .anua!
G6S : 2 M1 " ett
$u'i! bu!at, is313r 4 ..94.. ('3st .idriati!* ,eEe1s 8ahaya !angsung ? !a.bat9?
!a.bat dan reEe1s 8ahaya tida1 !angsung ?!a.bat9?!a.bat,
)a1u 1udu1 negati7
@asegue F70 9 70 , )ernig F13/ 9 13/
+er#us 6rania!: 'arese tida1 ada
M3t3ri1 : Genera! 4ea1ness, 'arese tida1 ada
,eEe1s Gisi3!3gis : Bise's ?2H?2 &rise' ?2H?2
$ate!!a ?2H?2 A8hi!!es ?2H ?2
,eEe1s $at3!3gis : Babins1i -9-
Sens3ri1 dan 3t3n3. be!u. da'at dini!ai
6& s8an 1e'a!a tan'a 13ntras 319092014
@esi 'erdarahan di tha!a.us 1iri dengan esti.asi #3!u.e ? 0,5 88
$erdarahan .u!ti731a! di 8erebe!!u. disertai in7ar1 di bagian tengah 8erebe!!u.
Sinusitis .a1si!a dan eth.3id bi!atera!
Mast3iditis bi!atera!
A :
1. Se#ondary heada#he, early papil edema !DS e# suspe#t lesi $askular intrakranial
2. %isitopenia e&#& Suspe#t '(Kdd 'eukemia akut
6A$
6andidiasis 3ra!
$:
!e#asi 1e'a!a 30 dera2at
Manit3! !3ading 2/0 88
@a<adine 3 < 1/ 88 '3
Genit3in 900 .g da!a. 30 .enit da!a. syringe 'u.'
6e7tria<3ne 1 < 2 gra. i#
ABythr3.isin 1 < /00 .g '3
%e<a.ethas3ne 3 < / .g i#
Bi8nat 3 < /00 .g '3
;ydrea 2 < 2 tab!et '3