POTENSI FRAUD DALAM IMPLEMENTASI INA-CBG

SERTA MEKANISME PENGENDALIANNYA

DALAM ERA JKN
Bambang Wibowo
PERTEMUAN NASIONAL BPJS_BANDUNG, 11 SEPT 2014
POKOK BAHASAN
Hubungan parapihak dalam JKN
Perubahan era JKN
Potensi penurunan mutu pelayanan era JKN
Potensi dan contoh fraud di RS
Mencegah fraud di RS
Saran
Kesimpulan


JKN
BPJS
KESEHATAN
PESERT
A
RS KARIADI
KEMENKES
FRAUD
FRAUD
FRAUD
SISTEM RUJUKAN
PEMBAYARAN PAKET PROSPEKTIF
Perubahan paradigma dalam mengelola RS dan pasien
Perubahan pengelolaan dan sistem pelayanan rekam medik
Perubahan proporsi penerimaan RS
Perubahan beban risiko keuangan dan mutu pelayanan

IMPLEMENTASI JKN DI RUMAH SAKIT
DRGs / INA-CBG
FFS item per per episode capitation % of
diem case premium
Provider
Payor
Financial
risk
RISIKO KEUANGAN
BERBAGAI METODE PEMBAYARAN
FFS: Fee for service
5
KEJADIAN FRAUD SEKTOR RS DI AMERIKA
$ 60 miliar / tahun
3 % dari belanja kesehatan
Mutu dan akses pelayanan turun
Disengaja
Keliru
www.nhcaa.org
POTENSI FRAUD DI RS ERA JKN
Pasien dipulangkan sebelum waktunya
Bolak balik datang ke RS memecah/fragmentasi
pelayanan (rawat jalan, inap ataupun prosedur)
Memperpendek jam pelayanan rawat jalan
Mengurangi mutu pelayanan sub standar
Membayar selisih atau kekurangan biaya yang
seharusnya merupakan manfaat dari peserta
Rawat inap rawat jalan atau sebaliknya
Up coding / code creep
Klaim palsu


FRAUD
OVER TREATMENT UNDER TREATMET
COST EFFECTIVENESS
?
FFS PP
KEMBALI KE STANDAR PELAYANAN
MUTU PELAYANAN
PADA METODE PEMBAYARAN PROSEKTIF
1. Congestive heart failure (CHF)
2. Acut myocardial infarction (AMI)
3. Pneumonia
4. Hip fracture
5. Cerebrovascular accident (CVA)/stroke
1981 1982 1985 1986
FFS PPS
5 negara bagian AS
300 RS
16.758 pasien
www.rand.org
TIDAK MENURUNKAN MUTU
PELAYANAN
Kwalitas meningkat bermakna AMI,CVA,CHF dan
tidak bermakna untuk pneumonia dan hip
fracture
Readmission: tidak berubah
Mortality: menurun
Nursing care facilities: meningkat tidak bermakna
www.rand.org
Hasil...
www.rand.org
MUTU PELAYANAN SEBELUM DAN SETELAH IMPLEMENTASI PPS
PPS: prospective payment system
Hasil...
Clinical pathways: effects on professional practice,
patient outcomes, length of stay and hospital costs
Hospital mortality (OR) 0.84 (95% CI 0.64 to 1.11)
Re-admission (OR) 0.6 (95% CI 0.32 to 1.13)
Hospital costs (OR) 0.52 (95% CI 0.78 to 0.26)
Length of stay (OR) 1.67 days (95% CI 2.73 to 0.62)
Hospital complications (OR) 0.58 (95% CI 0.36 to 0.94)

The Cochrane Library 2010, Issue 7

12
COST EFFECTIVE CLINICAL PATHWAYS (CP)
The impacts of DRG-based payments on health care provider behaviors
under a universal coverage system: A population-based study
Results
The introduction of DRG payment resulted in a 10% decrease (p<0.001) in
patient's length of stay in the intervention group in relation to the comparison
group. The intensity of care slightly declined with p<0.001. No significant
changes were found concerning health care outcomes measured by
emergency department visits, readmissions, and mortality after discharge
Cheng, SH., Chen, CC., Tsai, SL. 2012. The impacts of DRG-based payments on health care provider behaviors under
a universal coverage system: A population-based study. Health Policy 107 (2012) 202 208

Konsep: Zero marginal revenue mendorong pemberi pelayanan
mengurangi pemakaian sumber daya
13
Code Creep adalah perubahan dalam
pencatatan Rumah Sakit (rekam medis) yang
dilakukan praktisi untuk meningkatkan
penggantian biaya dalam sistem Casemix
(Seinwald dan Dummit, 1989)
Code Creep sering disebut sebagai upcoding,
dan apabila mengacu pada konteks Tagihan
Rumah Sakit (hospital billing) maka disebut DRG
Creep
Code Creep
Kode Z dan R tidak dapat dipakai sebagai
diagnosa utama apabila ada diagnosa lain
yang lebih spesifik
Tindakan/Prosedur seharusnya relevan dengan
diagnosa utama
Beberapa diagnosis seharusnya dikode menjadi
satu (HHD+RHD+CHF = I13.0





Contoh, Code Creep
Code creep /
Up coding
Code Z dan R (Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory
findings) tidak dapat dipakai sebagai diagnosa utama apabila
ada diagnosa lain yang lebih spesifik
Coding of combination categories
hypertensive renal disease with renal failure (I12.0)
Code creep /
Up coding
March 18, 2013 Case-Mix Unit, HUKM 20
Data Quality and Coding Accuracy
Name of studies Country Year of
studies
Duration of case-mix
implemented
%
(error)
Accuracy of injury coding
In Victorian hospital
Australia 1994-1995 5 years 73
Implementation of casemix in
Thailand
Thailand 2001 10 years 20-45
Evaluation of coding data
quality of the HCUP national
inpatient sample
USA 1995 21 years
70% hospital (<15)
30% hospital (>15)
Physician & coding errors in
patient record
USA 1985 3 years 35
The quality of diagnosis &
procedure coding in HUKM
Malaysia

2003

9 month

35

The quality of diagnosis &
procedure coding in HUKM
Malaysia 2004 2 years 8.0
Comparison of coding errors with other studies
Kurangnya pengetahuan koder
Pengembangan serta revisi dalam sistem koding
Kebijakan khusus suatu negara
Variasi pengkodean :
Audit Coding Errors in INA-CBGs
Methods
Random selection of 175 Medical Records in
Hospital A
Cases are coded by Hospital Coders and
grouped by INA-CBG grouper
One Expert Coders re-code the Medical Records
Results of Experts coders re-grouped with INA-
CBG Grouper
Output were compared

Copyright of ITCC-UKMMC
Overall Results
(N=175)
Numbers %
Errors in INA-CBG Codes 35 20.0
Change in Severity Level 44 25.1
Error in CMG codes 17 9.7
Total Cases with Errors 96 54.9
Copyright of ITCC-UKMMC
Errors in Principle Diagnosis (N=175)
Numbers %
Total Cases with Errors 73 41.7%
Errors of First Digit 44 60.3%
Errors in Second Digit 17 23.3%
Errors in Third Digit 15 8.6%
Errors in Fourth Digit 29 39.7%
Copyright of ITCC-UKMMC
Errors in Secondary Diagnoses (N=175)
Numbers %
Total Cases with Errors 125 71.4%
Errors of First Digit 12 9.6%
Errors in Second Digit 12 9.6%
Errors in Third 0 0.0%
Errors in Fourth Digit 29 23.2%
Over Coding 9 7.2%
Under Coding 89 71.2%
Copyright of ITCC-UKMMC
Errors in Principle Procedures (N=175)
Numbers %
Total Cases with Errors 89 50.9%
Errors of First Digit 24 26.9%
Errors in Second Digit 10 11.2%
Errors in Third 6 6.7%
Errors in Fourth Digit 8 8.9%
Over Coding 7 7.9%
Under Coding 34 38.2%
Copyright of ITCC-UKMMC
Impact on Hospital Income
Before and After Re-code
0
500.000.000
1.000.000.000
1.500.000.000
2.000.000.000
2.500.000.000
3.000.000.000
Bofore After Surplus
Rupiah
Bofore
After
Surplus
Copyright of ITCC-UKMMC
MENCEGAH FRAUD 1 MEMBANGUN STANDAR
INPUT:

Standar
fasilitas medik
Standar fas
non medik
Standar SDM
HTA
PROSES:

PNPK
PPK
CP
OUTPUT DAN OUTCOME:

Keadaan pasien pulang
Komplain
Selisih biaya

EFISIENSI COST EFFECTIVENESS INDIKATOR MUTU
PELAYANAN
28
MENCEGAH FRAUD 2 MEMBANGUN STANDAR
Monitoring dan evaluasi
Investigasi internal (RS) dan eksternal (Kemenkes
dan BPJS)
Audit internal (RS) dan eksternal (Kemenkes dan
BPJS) post klaim
Verifikasi internal (RS) dan eksternal (BPJS)
Standar sistem dan besaran jasa pelayanan
Perlu dukungan sistem, SDM dan data
(data klaim dan data RS yang di up date)
VERIFIKASI KLAIM
Verifikasi administrasi
Verifikasi klinis
Kewenangan ?
Persyaratan ?
MENCEGAH FRAUD 3 MEMBANGUN STANDAR
BPJS: verifikasi administrasi
Klinisi BPJS yang kompeten: verifikasi klinis
Saran: MENCEGAH FRAUD (2)
INCENTIVE - PUNISHMENT
Incentive untuk RS yang melakukan prektek
pelayanan dan administrasi klaim yang
sesuai standar atau kaidah
Melanggar?
SANGSI HUKUM DI INDONESIA
Perdata
Pidana
Administrasi
Contoh,
Melakukan telusur sederhana dengan
menggunakan data klaim untuk
mengeksplorasi potensi fraud di RS
Data bulan januarai sd juni 2014 pada 7
RS vertikal klas A
Diperlukan telususr lebih dalam
khususnya rekam medik serta diskusi
dengan RS uk menentukan apakah ada
fraud di suatu RS
JUMLAH PASIEN DI 7 RS KELAS A
HospitalName N_RANAP N_RAJAL
RSU A 10,638 39,525
RSU B 10,595 51,096
RSU C 17,854 35,225
RSU D 15,848 61,416
RSU E 10,461 56,860
RSU F 6,777 14,844
RSU G 13,092 55,155
PERBANDINGAN RERATA TARIF RS DAN INA-CBG
KASUS RAWAT INAP 7 RS KELAS A
-
2.000.000
4.000.000
6.000.000
8.000.000
10.000.000
12.000.000
14.000.000
16.000.000
RSU A RSU B RSU C RSU D RSU E RSU F RSU G
RERATA TARIFFRS
RERATA KLAIM_CBGs
-
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
600.000
700.000
800.000
900.000
1.000.000
RSU A RSU B RSU C RSU D RSU E RSU F RSU G
RERATA TARIFFRS
RERATA KLAIM_CBGs
PERBANDINGAN RERATA TARIF RS DAN INA-CBG
KASUS RAWAT JALAN 7 RS KELAS A
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
RSU A RSU B RSU C RSU D RSU E RSU F RSU G
SL_1
SL_2
SL_3
PERBANDINGAN TINGKAT KEPARAHAN
KASUS RAWAT INAP 7 RS KELAS A
-
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
4.000
4.500
RSU A RSU B RSU C RSU D RSU E RSU F RSU G
N_RANAP
N_RAJAL
PERBANDINGAN JUMLAH KASUS KHEMOTERAPI
RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP 7 RS KELAS A
Saran: MENCEGAH FRAUD
KEMENKES
BPJS
RUMAH SAKIT
Produk RS: pelayanan dan SDM
Bangun dan tanamkan pentingnya reputasi individu dan
organisasi untuk kepentingan investasi jangka panjang
Bangun internal control dalam RS: review klaim, review
koding, review CP, review costing, review mutu pelayanan
Bangun indikator mutu RS
Bangun organisasi RS yang efisien dan cost effective dalam
pelayanan
Ikuti regulasi yang terkait dengan JKNPermenkes 27 th
2014 tentang juknis INA-CBG
Tingkatkan kompetensi dan pemahaman seluruh komponen
RS tentang sistem pelayanan, klaim JKN dan FRAUD
Saran: MENCEGAH FRAUD (3)
KEMENKES
BPJS
APAKAH PERLU LEMBAGA INDEPENDEN UNTUK
MELAKUKAN INVESTIGASI POTENSI FRAUD DI RS ?
o Membangun sistem
o Membuat kebijakan, regulasi
o Sosialisasi, pelatihan
o Melakukan monev
o Melakukan pembinaan
KESIMPULAN
Potensi berbagai bentuk fraud di RS dapat
dicegah
Pencegahan fraud dapat dilakukan oleh
Kemenkes, BPJS dan RS
Diperlukan telusur mendalam untuk
menentukan suatu fraud di RS
Data klaim dapat dimanfaatkan/digunakan
untuk informasi awal menelusur potensi fraud
dan dapat digunakan untuk pengambilan
keputusan peningkatan mutu RS
Terimakasi
h
Tidak ada dokter hebat lahir dari
rumah sakit dengan menejemen
semrawut
41