KABUPATEN/KOTA : JOMBANG

PROVINSI : JAWA TIMUR

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini / /
1
a. Nama Sekolah/Madrasah T K T A R U N A
/Instansi/Lembaga
Jenis 1 1. Sekolah 2. Madrasah 3. Kantor Kecamatan 4. Kantor Dinas Kota/Kab 5. Kantor Dinas Propinsi
6. Pusat Kursus 7. Taman Bermain 8. SKB 9. ..
b. NSS / Nomor Registrasi 1 0 4 0 4 1 2 0 1 0 4 1 NPSN
c. Nama Pimpinan W A G I Y E M
d. Tanggal Pendirian 2 2 / 0 3 / 1 9 8 3
e. Status Kepemilikan 3 1. Pemerintah Pusat 2. Pemerintah Daerah 3. Yayasan 4. Lembaga 5. .
f. Akreditasi B Diisi dengan nilai akreditasi (A,B,C) Lainnya
* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelenggara Sekolah/Madrasah
Nama Yayasan P K K D E S A J O M B A N G
Alamat Yayasan J L . S E R O J A 1 9 J O M B A N G
Kelompok Yayasan 1 3 1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK
6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU
11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP
13. Lainnya
Lembaga Pembina
* Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n
g. Status Sekolah/Madrasah 2 1. Negeri 2. Swasta
h. Tingkat Sekolah 1 1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya .
* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin i.
i. Kelompok SMK 1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management
4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmasi
8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan
j. Jumlah Guru T I G A orang
k. Jumlah Tenaga Kepend. T I G A orang
l. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)
Jenjang Pendidikan
1 2 3 4 5 6 I L P II L P III L P IV L P V L P VI L P
TK/RA X
SD/MI/SDLB
SMP/MTs/SMPLB
SMA/MA/SMALB IPA
SMA/MA/SMALB IPS
SMA/MA/SMALB IPB
SMK Jurusan .
SMK Jurusan .
SMK Jurusan .
* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A,B, C) isilah butir m, n dan o
m. Bidang Pendidikan
n. Jumlah Pendidik orang
o. Jumlah Murid orang
p. Alamat J L . K H . M I M B A R G g . 5 J O M B A N G
Kelurahan/Desa J O M B A N G Kode Pos 6 1 4 1 5
Kecamatan J O M B A N G
Kualifikasi Geografis 3 1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan
q. No Telpon 1 0 3 2 1 - 4 1 9 7 9 1 6
r. No Telpon 2 -
s. No Fax 1 -
t. Alamat email
u. Website http : //
keterangan :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh : Tek. Elektro, Tata Boga, dll
Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan
Rombel Murid
50
FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA
Jml
Jml
IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA
5. Kantor Dinas Propinsi
KELURAHAN/KECAMATAN : J O M B A N G / J O M B A N G
KABUPATEN/KOTA : J O M B A N G J O M B A N G
PROVINSI : J A W A T I M U R
1
a. Nama Sekolah/Madrasah T K T A R U N A
/Instansi/Lembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda ? Centang Jika Ya
b. Nama Lengkap E T T Y M I R A H H A Y U c. L / P (lingkari)
d. Gelar Akademik depan belakang S . S O S
e. NIP/NIGB/NIK/NIY/NIGK
f. Tempat, tgl lahir J O M B A N G , 1 4 / 0 4 / 1 9 7 7
g. No. KTP 3 5 1 7 0 9 5 4 0 4 7 7 0 0 0 7
h. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu
i. Status Kawin 1 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda Jumlah Anak 1
* Jika anda PNS, Isilah butir j, k dan l
j. TMT PNS / /
k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c 8. II/d 9. III/a
10. III/b 11. III/c 12 III/d 13. IV/a 14. IV/b 15. IV/c 16. IV/d 17. VI/e 18.
l. TMT Golongan / /
m. TMT sbg Pedidik/Tendik 2 4 / 0 7 / 2 0 0 8
n. Tugas Pokok 1 1. Pendidik/Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
Pendidik/Guru adalah guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah
* Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2
Status Kepegawaian 5 1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina
9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya ..
n.1 Mata Pelajaran/Guru Kelas Jumlah Jam 3 0
n.2 Mata Pelajaran Lain Jumlah Jam
n.3 TMT di Sekolah ini 1 2 / 0 7 / 2 0 1 0
* Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o
o. Jabatan Pokok 1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi Tu 5. Bendahara
6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru bengkel
10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya ..
TMT di Sekolah/Instalasi Ini / /
* Jika Jabatan Pokok Anda Kepala Sekolah, Isilah butir berikut :
TMT sebagai Kepala Sekolah / /
* Jika Jabatan Pokok Anda Pengawas Sekolah, Isilah butir berikut :
Status 1. Pengawas TK/SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP
Status Kepegawaian 1. PNS 2. Pegawai Tetap yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan
* Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga kependidikan Non Formal, Isilah butir p
p. Jabatan Pokok 1. Tutor Keaksaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM
6. Instruktur Kursus 7. Pendidik PAUD 8. Tutor paket A 9. Tutor paket B 10. Tutor Paket C
Status 1. PNS 2. NON PNS Bidang yg diajarkan
q. Alamat Rumah J L . K H . M I M B A R 5 / 1 5
(Sesuai KTP) 0 3 0 3
Kelurahan J O M B A N G Kode Pos 6 1 4 1 5
Kecamatan J O M B A N G
Kabupaten/Kota J O M B A N G
Provinsi J A W A T I M U R
r. No Telpon Rumah - 0 3 2 1 4 1 9 7 9 1 6
keterangan :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
point a. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tanadi jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal
point 1.b. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi.
point 1.c. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki-laki, P untuk Perempuan)
point 1.d. Gelar akademik yang dimiliki, jika memiliki lebih dari stu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd. MM
point 1.e. Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor Lainnya sesuai status masing-masing
point 1.j. TMT PNS adalah terhitung Mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)
point 1.l. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1.m. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau tenaga Kependidikan
point 1.n3. TMT disekolah ini adalah : Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.
Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan lembar profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi
RT RW
No HP
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
8. Guru Bina
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
2
keterangan : Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
3
keterangan : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi : Isi Kpd = '00' untuk Non Kependidikan, dan '01' untuk kependidikan
4
keterangan : Contoh pendidikan non formal : Kursus
5
6
7
a. Orang Tua : Nama Ibu Kandung
b. Nama Suami/Istri :
Pekerjaan : 1 1. NON PNS 2. PNS NIP
c. Anak
/
/ /
/ /
keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk masih dalam usia sekolah, 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
Nama Status Jenjang Tempat lahir Tanggal Lahir Tahun
Jml Jam
Jml Jam
Jml Jam
Jml Jam
Jml Jam
Adalah Seklh
Pangkal
Ya / bukan
Ya / bukan
Ya / bukan
2
3
Jml Jam
Ya / bukan
No. Nama Sekolah dan Alamat
1
00'
00'
00'
00'
MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
KELUARGA
Tahun
Masuk Lulus
Jenjang
Tahun
No
6
3
8
TMT :
5
4
4
1
2
Status dan TMT
TMT :
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
Lembaga/Instansi
1
Kpd
Masuk Lulus
Satuan Pendidikan
/Nama Instansi
TMT :
TMT :
Fakultas Jurusan/Prodi
Tingkat Bidang Studi
Jml Jam
Jml Jam
Mata pelajaran 1 Mata pelajaran 2
Nama Sekolah
7
Masa Tugas
1
2
3
4
5
6
2
7
8
Nama Instansi
6
4
5
Beri Tanda jika
msh aktif
No
8
Jumlah
Jam
Mata Pelajaran
Dari thn s.d
Pekerjaan/Jabatan
3
4
No
1
2
3
7
No
5
Masa Tugas
Dari thn s.d.
Tahun
MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
KELUARGA
Tahun
Lulus
Tahun
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
Lulus
Mata pelajaran 2
Beri Tanda jika
msh aktif
Jumlah
Jam
8
9 PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, Organisasi Profesi)
10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
12 BEASISWA
13 UJI SERTIFIKASI
A
UJI PERTAMA
a. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi
1. Ya 2. Belum/Tidak
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan :
/ /
LPTK Penyelenggara
b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum
1. Ya 2. Belum/Tidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c. Apakah Sudah Remidiasi
1. Ya 2. Belum/Tidak
B. UJI KEDUA
a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan :
/ /
LPTK Penyelenggara :
b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum
1. Ya 2. Belum/Tidak
Nilai : Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
C. UJI KETIGA
a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan :
/ /
LPTK Penyelenggara :
b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum
1. Ya 2. Belum/Tidak
Nilai : Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
5
3
Masih
menerima
ya / tidak
Jenis Penyelenggara
Sampai
Tahun
Dari Tahun
ya / tidak
No.
1
2
3
1
4
No
2
ya / tidak
ya / tidak
ya / tidak
2
3
4
5
ya / tidak
Keterangan Publikasi
Dari Tahun
Sampai
Tahun
Masih
menerima
Instansi yang Memberikan
ya / tidak
No
1
ya / tidak
3
4
4
Penyelenggara Jenis
Tahun
4
5
2
ya / tidak
5
No Jenis
1
2
Organisasi No.
1
3
Asktivitas/kegiatan
ya / tidak
Tahun Tingkat
KARYA TULIS
Judul
Tahun
Pembuatan
Masih
menerima
ya / tidak
ya / tidak
ya / tidak
ya / tidak
ya / tidak
ya / tidak
Keterangan
Masih
menerima
ya / tidak
ya / tidak
Tahun
ya / tidak
ya / tidak
Tingkat
KARYA TULIS
14 PENULISAN BUKU
15 WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA
16 STUDI BANDING
17 PENATARAN/DIKLAT
a.
Dalam Negeri
b. Luar Negeri
18 TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEFIC)
19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
20 INFORMASI TUNJANGAN
21 LAIN-LAIN (CATATAN)
.
.
.
Yang bertanda tangan dibawh ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
__________________________________________________________________________________________________________________
Mengetahui:
Kepala Sekolah / Madrasah / Instansi Responden
Kab/ Kota JOMBANG JOMBANG,
___________________________ ___________________ ______________________________
NIP. ...................................
Penyelengara Bid Studi
Penyelengara
Peran Tahun
Tahun Sumber Dana
Pola
Tujuan (Tempat) Penyelenggara
Penerbit Tahun Judul
Jenis Penataran Bid Studi Tingkatan
Tingkatan
Skor Tahun Penyelenggara
Instansi yang Memberi Sumber Dana Tahun Menerima
Penyelenggara Jenis Tahun Peran No.
Tahun Jumlah Nilai Terendah
Jenis Studi banding
Jenis Tunjangan No.
Pola
Nama Tes/Uji
No.
Nilai Tertinggi
Nama Tes/Uji
No.
No
Peran No. Tahun
No.
No. Jenis Penataran
Bid Studi
Tujuan (Tempat)
Penerbit
Bid Studi
Skor
Sumber Dana
Penyelenggara
Jumlah