BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH

Jl. Letjend. S. Parman No. 55 Telp. (031) 8550222 / Fax. (031) 8550101

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI


Nama
Alamat
Pekerjaan
Identitas (KTP/SIM/PASPOR/dll)***


Nomor Telp / Email
Rincian Informasi yg Dibutuhkan

Alasan/Tujuan Penggunaan Informasi

Cara Memperoleh Informasi**


Cara Mendapatkan Salinan Informasi***
Petugas Pelayanan Informasi
(Penerima Permohonan)


( Supriyanto )
NIP. 195908301984031008



Keterangan:
* Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik
** Pilih salah satu dengan memberi tanda (
*** Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
Letjend. S. Parman No. 55 Telp. (031) 8550222 / Fax. (031) 8550101
WARU SIDOARJO


FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI
(Rangkap Dua)

No. Register* : 07/PIP/KI-PROV.JATIM/III/2013
:
:
:
dll)*** : 1. No Identitas : ..
2. No Akta : ..
:
:

Tujuan Penggunaan Informasi :

: 1. Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat
2. Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)
Cara Mendapatkan Salinan Informasi*** : 1. Mengambil langsung
2. Kurir
3. Pos
4. Faksimili
5. Email
Surabaya, ..
Petugas Pelayanan Informasi Pemohon Informasi
(Penerima Permohonan)
) (
195908301984031008
* Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik
salah satu dengan memberi tanda ( )
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
Letjend. S. Parman No. 55 Telp. (031) 8550222 / Fax. (031) 8550101
SIDOARJO 61256
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI
PROV.JATIM/III/2013
..
: ..
Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat
salinan informasi (hardcopy/softcopy)

Pemohon Informasi
Edi Minto )