PERMOHONAN MENGUNDURKAN DIRI

Dengan Hormat,
Bersama ini saya ;
Nama :
NPM : _____
Program Pendidikan :
Jurusan :
Tempat/Tanggal Lair :
!lamat !sal :
Telp :
"P# terakir : Jumla $#$ :
Menyatakan mengundurkan diri se%ara resmi se&agai maasis'a $TM"# (!M"#)M* +),+!#!-T!
teritung se.ak semester Taun !kademik //00///////000 dengan alasan 1 :
Pinda ke 2ni3ersitas/!kademi lain 4 $e&utkan: //////////0//////////0015
Lain6lain 4 $e&utkan :////////////////////////00///////0015
4Beri tanda pada kolom yang anda pili 5
$aya menyadari sepenunya dengan pengunduran diri ini, saya keilangan ak se&agai maasis'a
$7#)L!H T"N,," M!N!J7M7N "N8)-M!T"#! D!N #)MP2T7- ( !M"#)M* +),+!#!-T!0
!tas terka&ulnya permoonan ini, saya mengu%apkan terima kasi0
+ogyakarta, , ,
Hormat $aya,
4 5
Mengetahui :
90 #a0 Bag B!2 : 7ny Nurnila'ati, $7 9
:0 #a0 Bag B!!# : !%mad 8au;i, $70, M0M :
<0 #a0 2PT Perpust : !gung Pam&udi, $T <
=0 #a0 Jurusan $"/T"/M" :///////////// =
>0 ?a0 #et """ : Moammad "dris P, Drs0, M0M >
Diploma III Strata-1