Anda di halaman 1dari 2

Resume IGD

Identitas klien
No. Rekam Medis : 21110909xxx
Diagnosa Medis : Close fracture tibia dextra
Tanggal MRS/Jam : 30 Desember 2010 / Pukul: 11.10 WIB
Kondisi klien
Nama Klien : Tn.KL
Tangg
al
Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan
jam
Implementasi
jam
Evaluasi
30/12
/2014

Mengeluh nyeri pada
kaki kanannya, teruama
saat digerakkan,
rasanya cenut-cenut,
skala 7
A: paten
snoring (-)
gurgling (-)
Wheezing (-)
Stridor (-)
B:
cepat, reguler
C:
Nadi cepat,
reguler
Akral dingin dan
basah
CRT < 3 dtk
D: Berespon
membuka mata
dengan rangsang
nyeri
F: Tanda Tanda Vital
RR: 26x/mnt
TD: 90/50
Kategori Triage:
P2
1. Resiko
Perubahan
perfusi
jaringan b.d
perdarahan
internal
2. Kerusakan
integritas
kulit dan
jaringan
tulang b.d
diskontinuita
s jaringan
Tindakan Resusitasi A, B, C
Untuk Dx. Kep 1 dan 2
1. Pantau tanda-tanda
hipoperfusi jaringan
2. Berikan oksigen
sesuai indikasi
3. Lakukan perawatan
luka dengan teknik
aseptik
4. Lakukan pembidaian
dan pertahankan
fiksasi /imobilisasi
tulang
5. Kolaborasi dengan
dokter ttg jadual
operasi pemasangan
ORIF
Tindakan
Resusitasi
1. Memberikan
oksigen 4
L/mnt melalui
nasal canul
2. Memberikan
infus RL 1000
cc/jam
Tindakan lain:
1. Melakukan
hecting 1 lapis,
4 jahitan
2. Melakukan
pembidaian
pada daerah
tibia dextra

S: -
O:
Kondisi klien Pukul 13.00
A: paten
snoring (-)
gurgling (-)
Wheezing (-)
Stridor (-)
B:
normal, reguler
C:
Nadi cepat, reguler
Akral dingin dan basah
D: Berespon membuka mata
dengan rangsang nyeri
F: Tanda Tanda Vital
RR: 24x/mnt
TD: 90/60 mmHg
Suhu: 35,8
0
C
Nadi: 95 x/mnt
mmHg
Suhu: 35,5
0
C
Nadi: 100 x/mnt
Hasil Rontgen:
fraktur 1 segmen
Hasil Rontgen: fraktur 1
segmen
A: Dx.1 dan 2 : Masalah
teratasi sebagian
P : Klien pindah ke ruang
akut FOLLOW UP:
1. Pantau tanda-tanda
hipoperfusi jaringan
2. Berikan oksigen sesuai
indikasi
3. Lakukan perawatan
luka dengan teknik
aseptik
4. Lakukan pembidaian
dan pertahankan
fiksasi /imobilisasi
tulang
5. Kolaborasi dengan
dokter ttg jadual
operasi pemasangan
ORIF

Malang, _____________2014
Perawat IGD,
ttd
___________________