Anda di halaman 1dari 6

Lampiran 4

FORMAT LAPORAN INDIVIDUAL


PENERIMA BANTUAN BIAYA PENINGKATAN KUALIFIKASI
AKADEMIK BAGI GURU SD/SDLB DAN SMP/SMLB KE S-1
TAHUN 2014

1. Nama : Masrini
2. NUPTK :
3. NIP / NIK :
4. Pendidikan Lanjutan yang Sedang Ditempuh
a. Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muslim Nusantara
b. Nama Prodi/Jurusan : PBS / Pend. Bahasa Inggris
5. IP/ IPK yang Diperoleh : 3,8
(lampirkan Fotocopy kartu Hasil Studi yang dilegalisasi oleh PT)
6. Laporan Penerimaan dan Penggunaan Bantuan
No Alokasi Biaya Jumlah (Rp)
A. Bantuan Biaya yang Diterima Rp. 3.500.000,-
B. Bantuan Biaya yang Dikeluarkan
1. SPP Rp. 3.700.000,-
2. Rp
3. Rp
4. Dll Rp
Jumlah Keseluruhan Biaya yang Dikeluarkan Rp
Ket : Lampirkan Bukti Pembayaran/Pengeluaran
Demikian laporan kemajuan studi dan pengunaan bantuan biaya ini dibuat dengan sebenar-
benarnya untuk depergunakan sebagaimana mestinya.


Medan , 30 Juni 2014
Calon penerima

Masrini




Lampiran 6
BIODATA GURU
CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PENINGKATAN KUALIFIKASI AKADEMIK BAGI
GURU SD/SDLB DAN SMP/SMPLB KE S-1/D-IV TAHUN 2014

1. Nama (lengkap dengan gelar jika ada) : Masrini, Amd
2. NUPTK :
3. NIP/NIK :
4. NRG/ Nomor Sertifikat Pendidik :
5. Tempat, tanggal lahir : Medan, 25 Pebruari 1984
6. Jabatan :
7. Pangkat, Golongan, Ruang :
8. Masa Kerja (Tahun dan Bulan) :
9. Agama : Islam
10. Jenis Kelamin : Perempuan
11. Status Perkawinan : Menikah
12. Mata Pelajaran yang Diajarkan : Komputer
13. Jumlah Jam Mengajar per Minggu : 24 jam
14. Ijazah Pendidikan Terakhir
a. Nama Sekolah/ PT :
b. Nama Prodi/ jurusan :
15. Pendidikan Lanjutan yang Sedang Ditempuh
a. Nama Peguruan Tinggi : Universitas Muslim Nusantara
b. Nama Prodi/ Jurusan : PBS/ Pend.Bahasa Inggris
c. Ijin Penyelenggaraan prodi :
d. Akreditasi : C
e. Semester ke : 8
f. IP/IPK : 3,8
g. Prediksi Lulus Tahun : 2014
16. Identitas dan Alamat Sekolah
a. Nama Sekolah : SD. IT. RIAD MADANI
b. Jalan : Jl.Rel No.6 Pasar 10 Tembung
c. Desa/Kelurahan : Bandar Khalipah
d. Kecamatan : Percut Sei Tuan
e. Kabupaten : Deli Serdang
f. Provinsi : Sumatera Utara
g. Kode Pos : 20
h. No. Telp/ Faks : 061-7381252
17. Alamat Rumah
a. Jalan : Jl. Mesjid Gg.teratai 13 No.
b. Desa/ Kelurahan : Bandar Khalipah
c. Kecamatan : Percut Sei Tuan
d. Kabupaten/ kota : Deli Serdang/ Medan
e. Provinsi : Sumatera Utara
f. Kode Pos :
g. No. Telp/ Faks :
h. E _mail :
18. Buku Rekening
a. Nama Bank : BNI
b. Nama di Buku Rekening : Masrini
c. Nomor Rekening : 0335912982



Medan , 30 Juni 2014
Calon penerima

Masrini

























Lampiran 4
FORMAT LAPORAN INDIVIDUAL
PENERIMA BANTUAN BIAYA PENINGKATAN KUALIFIKASI
AKADEMIK BAGI GURU SD/SDLB DAN SMP/SMLB KE S-1
TAHUN 2014

1. Nama : Elvi Noviatin
2. NUPTK : 3455764665210093
3. NIP / NIK :
4. Pendidikan Lanjutan yang Sedang Ditempuh
a. Nama Perguruan Tinggi : Universitas Muslim Nusantara
b. Nama Prodi/Jurusan : PBS / Pend. Bahasa Inggris
5. IP/ IPK yang Diperoleh : 3,20
(lampirkan Fotocopy kartu Hasil Studi yang dilegalisasi oleh PT)
6. Laporan Penerimaan dan Penggunaan Bantuan
No Alokasi Biaya Jumlah (Rp)
A. Bantuan Biaya yang Diterima Rp. 3.500.000,-
B. Bantuan Biaya yang Dikeluarkan
1. SPP Rp. 3.700.000,-
2. Rp
3. Rp
4. Dll Rp
Jumlah Keseluruhan Biaya yang Dikeluarkan Rp
Ket : Lampirkan Bukti Pembayaran/Pengeluaran
Demikian laporan kemajuan studi dan pengunaan bantuan biaya ini dibuat dengan sebenar-
benarnya untuk depergunakan sebagaimana mestinya.


Medan , 30 Juni 2014
Calon penerima

Elvi Noviatin




Lampiran 6
BIODATA GURU
CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PENINGKATAN KUALIFIKASI AKADEMIK BAGI
GURU SD/SDLB DAN SMP/SMPLB KE S-1/D-IV TAHUN 2014

1. Nama (lengkap dengan gelar jika ada) : Elvi Noviatin
2. NUPTK : 3455764665210093
3. NIP/NIK :
4. NRG/ Nomor Sertifikat Pendidik :
5. Tempat, tanggal lahir : Medan, 23 November 1986
6. Jabatan :
7. Pangkat, Golongan, Ruang :
8. Masa Kerja (Tahun dan Bulan) : 3 tahun
9. Agama : Islam
10. Jenis Kelamin : Perempuan
11. Status Perkawinan : Belum Menikah
12. Mata Pelajaran yang Diajarkan :
13. Jumlah Jam Mengajar per Minggu : 24 jam
14. Ijazah Pendidikan Terakhir
a. Nama Sekolah/ PT : SMA Negeri 11 Medan
b. Nama Prodi/ jurusan : IPA
15. Pendidikan Lanjutan yang Sedang Ditempuh
a. Nama Peguruan Tinggi : Universitas Muslim Nusantara
b. Nama Prodi/ Jurusan : PBS/ Pend.Bahasa Inggris
c. Ijin Penyelenggaraan prodi :
d. Akreditasi : C
e. Semester ke : 8
f. IP/IPK : 3,20
g. Prediksi Lulus Tahun : 2014
16. Identitas dan Alamat Sekolah
a. Nama Sekolah : SD. IT. RIAD MADANI
b. Jalan : Jl.Rel No.6 Pasar 10 Tembung
c. Desa/Kelurahan : Bandar Khalipah
d. Kecamatan : Percut Sei Tuan
e. Kabupaten : Deli Serdang
f. Provinsi : Sumatera Utara
g. Kode Pos : 20
h. No. Telp/ Faks : 061-7381252
17. Alamat Rumah
a. Jalan : Jl. Sosro Gg.Haji Mansyur No.13 Medan
b. Desa/ Kelurahan : Bantan
c. Kecamatan : Medan Tembung
d. Kabupaten/ kota : Medan
e. Provinsi : Sumatera Utara
f. Kode Pos : 20224
g. No. Telp/ Faks : 082165251665
h. E _mail :
18. Buku Rekening
a. Nama Bank : BNI
b. Nama di Buku Rekening : Elvi Noviatin
c. Nomor Rekening : 0335912983



Medan , 30 Juni 2014
Calon penerima

Elvi Noviatin